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HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA. Violeta Malo de Molina Zamora Servicio de Digestivo. HUIGC Las Palmas de GC, 2 junio 2005. Caso clínico. ♂ 39 años. Bebedor grado tóxico Ex ADVI (ADVP durante 2 meses) hace 15 años Fumador ocasional de marihuana No antecedentes médico-quirúrgicos

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HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

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Presentation Transcript

  1. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Violeta Malo de Molina Zamora Servicio de Digestivo. HUIGC Las Palmas de GC, 2 junio 2005

  2. Caso clínico ♂ 39 años Bebedor grado tóxico Ex ADVI (ADVP durante 2 meses) hace 15 años Fumador ocasional de marihuana No antecedentes médico-quirúrgicos ni consumo de fármacos Antecedentes personales Enfermedad actual Asintomático

  3. Caso clínico Hb 15.9 Hto 46 Plaquetas 209.000 Leucos 12.900 VSG 8 Aporta esta analítica GOT 81, GPT 184, GGT 154, hierro 235 Glucosa, Urea, Cr, Na, K, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, Bilirrubina IgM VHA (-), HBsAg (-), Ac VHC (+)

  4. Caso clínico ¿Qué hacemos? Estudio de hipertransaminasemia

  5. Caso clínico Hb 17 Hto 49 Plaquetas 209.000 Leucos 12.900 VSG 5 Índice de quick 100% Hemograma y coagulación Glucosa 132, Triglicéridos 294, GOT 80, GPT 207, FA 143, GGT 186 Sideremia 216, IST 68%, ferritina >1000 Ceruloplasmina, alfa1 antitripsina, Ac anti LKM, mitocondriales, ANA, TSH, T3, T4, proteinograma, AFP Bioquímica Serología Ac VHC (+) genotipo 4c/4d CV 3,5 millones/ml

  6. Caso clínico Hepatopatía por VHC + alteración parámetros hierro ¿Es la sobrecarga de hierro 2ª? ¿Cómo está el hígado? ¿Qué hacemos?

  7. Caso clínico Homocigoto C282Y/C282Y gen HFE Estudio genético Biopsia hepática Cirrosis hepática activa con amplia siderosis tanto en células de Kupffer como en hepatocitos, macrófagos portales y epitelio de conductos biliares

  8. Caso clínico Cirrosis hepática 2ª a Hemocromatosis hereditaria e infección por VHC

  9. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

  10. Antecedentes • 1865 Trosseau.1º caso AP • 1889 Von Recklinghausen. “Hemocromatosis”. Trastorno sanguíneo que producía hiperpigmentación en la piel. • 1935 Sheldon. Monografía de 311 casos. Defecto congénito metabolismo del hierro • 1960 MacDonaldDesorden nutricional asociado al alcoholismo • 1976 Marcel Simon. HAR 6p en la región HLA-A3 • 1996 Feder. Gen HFE

  11. Definición • Grupo de trastornos genéticos caracterizados por aumento en la absorción intestinal y depósito de hierro en el organismo • Mayoría: mutación gen HFE 80-90% homocigotos para mutación C282Y Proteína HFE

  12. Causas de sobrecarga de hierro

  13. Patogenia • Absorción: • Normal: 1mg hierro/d • HH: 3-6 mg/d  0,5g/año Proteína HFE

  14. Patogenia

  15. Epidemiología • Enfermedad genética más frecuente en Occidente • Portadores 10% • Prevalencia de HH: 1/200-400 europeos caucásicos • Europa: • Norte: 80-90% C282Y-C282Y • Cuenca mediterránea: 50-70% C282Y-C282Y • España: 16 hospitales. Grupo de la HH de la AEEH • Mayoría asintomáticos • 40 – 50 años • 10 ♂: 1♀ Genotipo gen HFE

  16. Clínica • Afectación orgánica irreversible • Sobrecarga férrica con síntomas incipientes • Sobrecarga férrica leve (2-5 g) y sin síntomas • Predisposición genética

  17. Clínica • MAYORÍA: • ASINTOMÁTICOS • Síntomas inespecíficos: astenia, artralgias… • Hepática • Hepatomegalia, 30 – 50% hipertransaminasemia, Cirrosis • Hepatocarcinoma (x 20-200) • Potenciación hepatopatía alcohólica • Endocrino • Diabetes mellitus. Célula beta. 40% • Hipogonadismo. Pérdida líbido, impotencia, osteopenia • Hipotiroidismo

  18. Clínica • Cutánea: (70%) hiperpigmentación • Cardíaca (30%) • Miocardiopatía: • Arritmias auriculares y ventriculares • Insuficiencia cardíaca • Articular (20-30%) • Artropatía de 2ª y 3ª articulación MCF

  19. Clínica • Susceptibilidad a infecciones • V. vulnificus • L. monocytogenes • Y. enterocolitica y pseudotuberculosis • Aumento neoplasias extrahepáticas ?

  20. Diagnóstico • 1. Pruebas serológicas • 2. Estudio genético • 3. Biopsia hepática • 4. Flebotomía cuantitativa • 5. Pruebas de imagen

  21. Diagnóstico • 1. Pruebas serológicas: • Índice Saturación Transferrina • Manifestación fenotípica más temprana, +S • IST > 45% en ♂ y IST > 40% en ♀ • IST > 50%: S: 0.92, E:0.93, VPP 0.86 • Ferriteninemia • Depósitos de hierro • Menos S que IST, No Específica • Valores > 300 ηg/ml en ♂ y > 200 ηg/ml en ♀ • En HH confirmada, Si > 1000 ηg/ml: fibrosis hepática • Sideremia Alcoholismo Reactante de fase aguda: Hepatitis virales, EHNA, Neoplasias, artritis reumatoide

  22. Diagnóstico • 2. Estudio genético • C282Y/C282Y o C282Y/H63D • Confirmación diagnóstica si sobrecarga férrica por ↑ IST o ferritina, tinciones o biopsia hepática • Cribado familiar (único) • Cribado poblacional

  23. Diagnóstico • 3. Biopsia hepática • Diagnóstico: si test genético negativo y para exclusión otras causas hepatopatía • Pronóstico: Grado fibrosis, cirrosis • CHH (μmol/g) • Normal: < 25 μmol/g ó < 1400 μg/g • Si > 71 μmol/g : HH o sobrecarga postransfusional • Exceso hierro hepático: • Mínimo: ≈ 1,5 g (CHH > 30 μmol/g) • Moderado: 2–5 g (CHH > 100 , ferritina ≈ 500) • Importante > 5 g (CHH > 200, ferritina ≈ 750)

  24. Diagnóstico • IHH = CHH (μmol/g) /edad paciente • Si IHH > 1,9  HH homocigota y • postransfusionales (10% es <) • Si IHH < 1,5  heterocigotos y • hemosiderosis 2ª (OH) • Limitaciones • 30-50% homocigotos C282Y no tienen expresión fenotípica: • Solo 85% de homocigotos C282Y y ↑ CHH tienen IHH >1,9 • Algunos pacientes con sobrecarga férrica no por HH pueden tener IHH >1,9 • Entre IHH 1,5-1,9: no diferenciar entre HH homo-heterocigota

  25. Diagnóstico • IHH = CHH (μmol/g) /edad paciente • Si IHH > 1,9  HH homocigota y • postransfusionales (10% es <) • Si IHH < 1,5  heterocigotos y • hemosiderosis 2ª (OH) • Utilidad • Cuando test genético no está disponible • Cuando pruebas serológicas son anormales y el test genético es negativo • Determinar el grado de daño histológico y número flebotomías necesarias.

  26. Diagnóstico • 4. Flebotomía cuantitativa • Depósitos de hierro: • ♀: 750 mg • ♂: 1000 mg • 1 Flebotomía: 200-250 mg de hierro • Si no HH  anemia tras 4-5 flebotomías

  27. Familiares 1º grado Sintomático Asintomático • Enfermedad hepática no explicada con • alteración de marcadores hierro séricos • 2. DM – 2 con • Hepatomegalia • Hipertransaminasemia • Enfermedad cardíaca • Disfunción sexual precoz • 3. Artropatía atípica, cardiopatía o • disfunción sexual en ♂ precoces IST en ayunas + ferritina 1. Alteración de marcadores de hierro sérico en analítica rutina 2. Hallazgo casual de hipertransaminasemia inexplicada/ atenuación hepática en TC IST <45% y ferritina Ø IST >45% y ferritina elevada PARAR Genotipo C282Y/H63D Heterocigoto C282Y o no C282Y C282Y/C282Y < 40 años, ferritina <1000 y GOT/GPTØ > 40 años Y/O ferritina >1000 o GOT/GPT elevadas Excluir otras enfermedades hepáticas o hematológicas ± biopsia hepática ± + Flebotomía terapeutica Biopsia hepática para CHH e histopatología AASLD, Hepatology 2001; 33:1321

  28. Tratamiento • La deplección hierro ANTES de cirrosis/miocardiopatía o diabetes reduce la morbimortalidad MEJORA Malestar y fatiga Hiperpigmentación Hipertransaminasemia Dolor abdominal Requerimientos insulina Disfunción cardíaca Hepatomegalia Riesgo 1ª HDA x VE NO MEJORA Artropatía Diabetes ID Hipogonadismo/impotencia Cirrosis Riesgo HCC (30%)

  29. Tratamiento • Flebotomías • 500 mL = 200 – 250 mg hierro semanales • Determinar Hb antes de cada flebotomía (caída Hto no > 20% inicial) • Determinar ferritina cada 10-12 flebotomías • Interrumpir cuando ferritina < 50 ηg/mL. Si ferritina < 25 ηg/mL: deficiencia de hierro • Mantenimiento: ferritina 25 -50 ηg/mL • ¿En asintomáticos, a qué edad comenzar?

  30. Tratamiento • Si contraindicación: Anemia, ICC grave hipoproteinemia: • Desferroxiamina • 20-40 mg/kg/d en PC sc o im • Extraen 10-20 mg/día • Dieta: evitar suplementos vitamina C y alimentos ricos en hierro • Tto de la ICC, cirrosis y/o diabetes • Tto de ↓ líbido-cambios sexuales 2º • Cirrosis hepática avanzada: THO

  31. Tratamiento • Sobrecargas hierro secundarias • Flebotomías • Diseritropoyesis o anemia hemolítica: desferroxiamina • No siempre útil la ferriteninemia en el seguimiento

  32. Sin tto, la supervivencia 5 años: 18% 10 años: 6% Si tratamiento antes de cirrosis , diabetes o miocardiopatía Pronóstico Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A. Survival and causes if death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary hemochromatosis. N Engl J Med. 1985;313:1256-1262.

  33. Caso clínico • Inició flebotomías terapéuticas • Inicialmente c/2 semanas • c/ mes • c/ 3 meses • Informe al médico de familia para cribado familiar.

  34. Caso clínico Actualmente • Impotencia • Diabetes mellitus tipo 2 no ID • Necrosis avascular de cadera • Pendiente de iniciar IFN pegilado + ribavirina Hemograma: Hb 16.9, Hto 49%, plaq 230.000, IQ 100% Bqm: glucosa 146, GPT 62, colesterol 312, IST 22%, ferritina 20 Urea, creatinina, iones, Bb, AFP, GOT, FA, GGT, proteinograma Ecografía abdomen: Hígado de morfología y ecoestructura normal, sin LOES. Vena porta, bazo, páncreas y riñones sin alteraciones.

  35. “Más vale prevenir…” En la hemocromatosis…

  36. GRACIAS

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