SAMU SMUR et PERINATALITE

1. COLLEGE AQUITAIN de MEDECINE d’URGENCE SAMU SMURet PERINATALITE 8-9-10 OCTOBRE 2003 Bordeaux

2. Expert : Dr E. Menthonnex (Grenoble) Rapporteur : Dr V. Hamel (Nantes) Modérateurs : Mme M. Corbillon (Amiens) Dr D. Dallay (Bordeaux)

3. Accouchement inopiné en dehors d’une maternité

4. Les objectifs Apprendre à ne pas avoir peur !

5. Enquête de pratique clinique12 départements (Nord Alpes Pays de Loire)267 réponses - 2026 accouchements • 79% des médecins déclarent ne pas se sentir à l’aise face à 1 accouchement • Pourquoi? • 25% des médecins n’ont jamais fait d’accouchement • 50% n’ont vu aucun siège et 88% n’en ont pas fait • 50% n’ont fait aucune épisiotomie • Et pourtant, en SMUR , 88% des médecins font 1 à 2 accouchements à domicile / an

6. A retenir Travail rapide=accouchement eutocique

7. L’imminence de l’accouchement s’apprécie sur • ATCD de la parturiente + parité • Intensité et fréquence des CU • Rupture ou non de la PDE • Envie de pousser • Dilatation du col • Engagement de la présentation Toucher vaginal

8. Toucher vaginal • Les doigts sont introduits dans l’axe du vaginen bas et en arrière • Les extrémités des doigts explorent l’ensemble de l’anneau cervical Malinas et bourbon. Masson 84 L’interprétation nécessite un apprentissage en maternité

9. Comment réalise t’on un accouchement eutocique en présentation céphalique par voie basse?

10. Respect de la mécanique obstétricale Un minimum de connaissances permet : • D’installer correctement la patiente, de façon à faciliter l’engagement et le dégagement du fœtus • De prévenir certaines dystocies • Et d’agir sans être délétère

11. Mécanique obstétricale L’axe d’engagement est ombilico-coccygien et fait un angle de 30 à50° avec l’axe de poussée utérine Axe d’engagement 30 à 50° Axe de la poussée utérine DS Axe de dégagement Promontoire

12. L’alignement des axes favorise l’engagement Mac Roberts Axe d’engagement Axe de la poussée utérine La flexion des cuissesentraîne l’ascension du pubis, la verticalisation de l’axe du détroit supérieur,l’horizontalisation de l’axe d’engagement et son rapprochement de l’axe de poussée utérine

13. Nutation . Alignement axes Position de l’accoucheurcoudes – épaulesen dessousdu niveau des fesses Surélévation du siègepar des coussins Flexion des cuissessur l’abdomenfesses « dans le vide »

14. Accoucher • Ne jamais faire pousser tant que • la dilatation n’est pas complète • et que la PDE n’est pas rompue • Ne faire pousser que pendant les CU • Trois efforts par CU et pas plus

15. La main G contrôle la sortie de la tête • La main Dte exprime la tête à travers le périnée Présentation céphalique La femme arrête de pousser

16. Épisiotomie Limitée aux situations à risque(Arrêt de la progression de la présentation,siège) Aucune étude n’a pu démontrer qu’elle diminuait le risque de déchirures du 3ème degré Médio-latérale, elle diminue le risque de lésions du sphincter anal, même si elle est plus hémorragique et douloureuse Ni trop tôt , ni trop tard suffisante

17. Prolonger la rotation spontanée jusqu’à amener le menton vers le haut La tête tourne spontanément à G ou à Dmouvement de restitution Accouchement des épaules Prévention de la « fausse » dystocie

18. Accouchementde l’épaule antérieure traction douce vers le bas(verticale)

19. Accouchement de l’épaule postérieure Ne pas serrer le cou! 1 traction douce vers le plafond permet de dégager la 2ème épaule

20. Délivrance Placenta non décollé Ne pas tirer sur le cordon Placenta décollé

21. Prévention hémorragie de la délivrance • Vider la vessie • Assurer la vacuité utérine • Assurer la rétraction utérine • Masser le fond utérin • Ocytociques en cas d’échec

22. Accouchement pendant le transport : à éviter ++++ Traction dans l’axerespect de l’axe ombilico-coccygien Pour mieux sortir il faut rentrer à reculons!

23. Présentation du siège Siège complet Siège décomplété

24. Le siège A retenir • Attendre que le siège apparaisse à la vulve pour engager les réels efforts expulsifs • Faire une épisiotomie • Ne toucher à rien, tant que les omoplates n’apparaissent pas à la vulve et que les épaules ne sont pas dégagées Ne pas tirer, mais faire pousser

25. Le siège Se contenter de soutenir l’enfant au niveau du siège , sans exercer la moindre traction Malinas et Bourbon. Masson 84

26. Soulevez très légèrement le siège et demandez à la mère un puissant effort expulsif Le siège Malinas et Bourbon. Masson 84

27. Bracht Le siège La déflexion de la tête peut être provoquée /manœuvre de Bracht pour accélérer l’expulsion de la tête L ’accouchement de la « tête dernière » demande unepoussée et non une traction

28. Le dos doit tourner en avant C ’est une question de vie ou de mort  Intervenir immédiatement ! Empaumer les hanches des 2 mains et tourner résolument le dos en avant † Malinas et Bourbon. Masson 84

29. Dystocie par relèvement des bras Ne tirez pas ! Ne tirez jamais sur 1 siège ! Repousser légèrement l’enfant vers le haut Lovset Épaule Dte descendue dans bassin L’épaule G est sous le promontoire, le second bras s’abaisse, la tête s’engage In Urgences obstétricales Malinas et Bourbon Masson 84

30. Mauriceau Rétention tête dernière Les bras ne doivent pas agir: ils nefont que transmettre la traction qui sera exercée en courbant le dos vers le sol Quand on voit les oreilles poindre, on se relève doucement: la tête tourne autour de son occiput appuyé sur la symphyse pubienne Malinas et Bourbon. Masson 84

31. Dystocie des épaules « Elle n’est le plus souvent que le témoin de l’incompétence de l’opérateur »  (Malinas) Traction vers le bas JP.Schaal et al. Mécanique et techniques obstétricales

32. Conclusion • Bon sens et absence de précipitation • L’eutocie est le corollaire de la rapidité de ces accouchements • Formation initiale des médecins en maternité • + 1 enseignement théorique • + 1 entraînement sur mannequin pour les accouchements compliqués dystociques • Développer des partenariats dans les réseaux de périnatalité