SAMU SMUR et PERINATALITE

1. COLLEGE AQUITAIN de MEDECINE d’URGENCE SAMU SMURet PERINATALITE 8-9-10 OCTOBRE 2003 Bordeaux

2. Expert : Dr C. Bertrand (Créteil) Rapporteur : Dr C. Lapandry (Bobigny) Modérateurs : Dr M. Freysz (Dijon) Dr E. Tentillier (Bordeaux)

3. Objectifs pédagogiques • Déterminer les compétences nécessaires • Définir pour chaque catégorie de personnel, les objectifs spécifiques de formation. • Déterminer les modalités de formation initiale et continue, • Discuter du transfert de compétence

4. Les sages femmes • 100 examens prénatals • 80 cas de surveillance de parturientes • 80 accouchements eutociques • 2 accouchements par le siège • 2 cas d’accouchements pour grossesses multiples • 10 épisiotomies • 5 délivrances artificielles et révisions utérines • 100 examens de nouveaux nés • 60 grossesses à risque • 1820 heures d’enseignement théorique • et 4370 heures d’enseignement pratique (4 ANS) • les stages ne concernent pas explicitement les SAMU-Centres 15 et donc n’abordent pas l’aspect régulation.

5. Formation des intervenants pré-hospitaliers Les ambulanciers • Cinq modules (arrêté du 21 mars 89) d’une durée de 160 heures. • Un stage en maternité sans objectifs • Un kit accouchement dans l’ambulance • Un Ministère de tutelle : le Ministère des Transports. • Pas de pré requis de type AFPS • Aucun texte réglementaire pour définir le domaine de compétences.

6. Les ambulanciers SMURarrêté du 26 avril 1999 • Dans le cadre de la FAE (Formation d’Adaptation à l’Emploi), trois semaines de formation et un stage d’une semaine dans un SMUR de l’inter région. • Le programme du module 4 consacré à la prise en charge des patients comprend des cas cliniques sur l’accouchement hors maternité et la prise en charge de l’enfant à la naissance

7. La CMU • Le carnet de stage CMU a été modifié. • Le stage en maternité est inclus avec les objectifs suivants : • savoir faire un accouchement normal, • dépister les complications immédiates du post partum. Stage facultatif. • Obstétrique : 4 heures • Réanimation du nouveau-né : 1 heure et demi • Formations spécifiques à la réanimation et urgences pédiatriques : DU et DIU • Remplacement par le DESC

8. Enjeux pédagogiques • La prévalence des pathologies est faible. • Les contraintes d’une activité pré hospitalière sont importantes • La morbidité et la mortalité des pathologies sont élevées • La formation initiale des acteurs pré hospitaliers, non spécialistes est insuffisante • Le savoir-faire concerne des gestes rares • Le niveau de formation doit être défini • Les services référents doivent être des lieux de stage

9. Méthodologie • Recherche d’un consensus sur les compétences • Recherche d’un consensus sur les objectifs de formation • initiale • continue Recherche d’un consensus sur l’analyse des risques Proposition d’un module de formation pour une équipe pré hospitalière

10. Menace d’accouchement hors maternitéCompétences médecin SMUR • Évaluer l’imminence de l’accouchement • Prendre la décision d’assurer l’accouchement sur place • Assurer la sécurité de l’accouchement • Agir face à une complication • Évaluer la gravité d’une situation et poser l’indication d’un renfort dans les délais impartis

11. Objectifs de formation : Exemples • Calculer l’âge gestationnel • Évaluer la dynamique du travail : contractions, toucher vaginal, état de la poche des eaux, parité, terme, envie de pousser, signe de Farabeuf • Identifier les complications prévisibles : couleur du liquide amniotique, rythme cardiaque fœtal, procidence du cordon, hémorragie • Calculer les scores : Malinas, SPIA (score prédictif de l’imminence de l’accouchement) • Identifier le type de présentation • Maîtriser la technique d’épisiotomie

12. Naissance hors maternité Compétences du médecin SMUR • Organiser le lieu d’accueil de l’enfant • Répartir les tâches en fonction de la composition de l’équipe • Évaluer le niveau de risque en fonction des éléments du dossier médical • Évaluer l’état de l’enfant et identifier une prématurité • Maîtriser la règle des 4 chaînes : oxygénation, glycémie, température, asepsie • Décider et mettre en œuvre les techniques et gestes de réanimation • Transmettre les éléments du dossier au régulateur

13. Le référentiel de compétences PARM • Identifier à l’appel, la qualité de l’appelant, l’appartenance de l’établissement à un réseau périnatal, • Appliquer les procédures de hiérarchisation des appels • Déclencher les moyens selon procédures • Recueillir des renseignements sur l’accouchement imminent ou réalisé • Donner des conseils lorsque l’accouchement a eu lieu (conformément à un protocole)

14. Le référentiel de compétences Ambulancier SMUR • Mettre à disposition le matériel spécifique nécessaire • Aider à l’installation du lieu d’accueil de l’enfant • Aider à l’installation de la mère • Participer à la prise en charge du nouveau-né et de la mère • Faciliter l’arrivée des renforts

15. Le référentiel de compétences Infirmier SMUR • Veiller à la répartition des tâches préétablies • Respecter les procédures en cours • Prévenir les situations à risque (hypothermie, hypoglycémie…) • Aider à l’installation de la mère • Préparer l’accueil du nouveau né • Participer à la réanimation du nouveau-né • Participer à la tenue du dossier patient

16. Infirmier SMUR Objectifs de formation: exemples • Mettre en œuvre les prescriptions médicamenteuses • Mettre en place et surveiller les voies veineuses périphériques • Réaliser une intubation d’un nouveau-né (IADE) • Installer le monitorage non invasif • Installer l’enfant dans un incubateur • Sécuriserles prothèses ….

17. Conclusions Le réseau régional périnatal ne peut se concevoir sans prendre en compte la formation des acteurs de soins • Quelle que soit l’organisation, le risque d’accident n’est jamais nul • Il est important d’organiser des cercles de qualité en analysant les incidents et accidents et en proposant des mesures correctives • Toutes les enquêtes soulignent l’insuffisance de la formation initiale et particulièrement l’insuffisance de pratique, qui ont pour conséquences le sentiment de mal être des médecins.

18. Conclusions • La formation initiale des acteurs concernés doit répondre à des objectifs précis, être qualifiante. • La formation continue intervient pour entretenir une compétence complexe, rarement exercée. • Les politiques d’harmonisation des matériels, les procédures communes, les conventions entre établissements apportent des éléments de sécurité pour une pratique peu fréquente mais à haut risque.