400 likes | 793 Views
Plevral Efüzyonda Biyo-belirteçler. Dr. Öner Dikensoy Göğüs Hastalıkları AD. Gaziantep Üniversitesi Gaziantep-Türkiye dikensoy@yahoo.com. Bu sunumun içeriği ile ilgili herhangi bir çıkar çakışmam yoktur. Sunum Planı. Biyo-belirteçin tanımı Plevral efzyonların epidemiyolojisi
E N D
Plevral Efüzyonda Biyo-belirteçler Dr. Öner Dikensoy Göğüs Hastalıkları AD. Gaziantep Üniversitesi Gaziantep-Türkiye dikensoy@yahoo.com 2012-TTD-Antalya
Bu sunumun içeriği ile ilgili herhangi bir çıkar çakışmam yoktur
Sunum Planı • Biyo-belirteçin tanımı • Plevral efzyonların epidemiyolojisi • Yaygın kullanılan biyo-belirteçler • Yeni biyo-belirteçler • Gelecek biyo-belirteçler • Final Özeti
Biyo-belirteç Nedir? • Biyo-belirteçgenellikle vücut sıvılarında ölçülen ve hastalıkların varlığı ya da ciddiyetini yansıtan proteinler için kullanılan bir terimdir. Wikipedia-Medicine-2011
İdeal Biyo-belirteçin Tanımı • Metodu kolay ve standardize olmalı • Ucuz olmalı • Her yerde bulunabilmeli • Tekrarlanabilir Cut-off değerleri olmalı • Yüksek duyarlılık ve özgünlüğü olmalı
Biyo-belirteçlerin Potansiyel Yararları • Transüda-eksüda ayırımı • Malin-benin ayırımı • Spesifik hastalık tanısı • PPE’da drenaj gereksinimini belirleme • Tedaviye yanıtın moniterizasyonu • Riskli vakaları belirleme
Epidemiyoloji 1.384.000 cases/yr CHF 500,000 (%36) PNEUMONIA 300,000 (%22) MALIGNANT EFFUSION 200,000 (%14) PULMONARY EMBOLI 150,000 (%11) UNDIAGNOSED (?VIRAL) 100,000 POST-CABG 50,000 CHIROSSIS-ASCITES 50,000 GASTROINTESTINAL 25,000 CONNECTIVE TD 6,000 TUBERCULOSIS3,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001
Plevral Efüzyonların Sık Görülen Sebepleri • KKY (Tüm Transüdaların >%90) • MALIGN EFUZYON • PNÖMONİ • TUBERKULOZ • PULMONER EMBOLI 85%
En sık Görülen Plevral Efüzyonlarda Biyo-belirteçler? • KKY • PNÖMONİ • MALİGN EFF • PULMONER EMBOLİ • TUBERKÜLOZ Natriuretic peptides Ph, LDH, Glucose Tm markers, mesothelin osteopontin ?? ADA, Gama-IF
Klinik Pratikte Kullanılması Önerilenler • Adenosine deaminase • BNP, NT-proBNP • Mesothelin ***Tümü klinik ve diğer laboratuar verileri ile birlikte kullanılmalı
Klasik tümör belirteçleri (CEA, CA 125, CA 15–3 ve CYFRA 21–1, vb.) Klinik Pratikde KullanılmasıÖnerilmeyenler Porcel JM, et al. Chest 2004;126:1757
Tüberkülozda Biyo-belirteçler:Adenosine deaminase (ADA) • Başlıca T-lenfosit enzimi • adenosine/deoxyadenosine inosine/deoxyinosine • Yöntem kolay/ucuz • Çok düşük CD4’lü HIV hastalarında yüksek • En yaygın kabul edilen cut-off : 35 U/L(35-47) • Moleküler formlar: ADA1 ve ADA2 • Porcel JM. Lung 2009; 187: 263–70 • Liang QL, Shi HZ,Wang K et al. Respir.Med.2008; 102: 744–54. • Baba K, Hoosen AA, Langeland N et al. PLoS One 2008; 3:e2788. • Perez-Rodriguez E, Castro DJ. Curr.Opin.Pulm.Dis. 2000; 6: 259–66.
ADA’yı Nerede Ölçebiliriz? • Her türlü sıvıda (peritonitis, pericarditis, menengitis, pus)1 • Yeni çalışmalarda önerilen: balgam2, kan3 • Koc I, Arslan E, Isik F, Dikensoy Ö. IJCRI 2011;2(3):5-8. • Dimakou K, etal. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13:744–748. • Erer B, et al. Rheumatol Int 2009; 29:651–654.
ADA1 tüm hücrelerde var (lenfosit ve monosit) ADA2 sadece monosit vemakrofajlarda var ADA2 Tbc plörezide daha baskın ADA1 / total ADA < 0.42 (hafifçe duyarlık veözgünlüğü arttırıyor) ADA1 veya ADA2 ? Ayırım Gerekli Değil Current Opinion in Pulmonary Medicine. 16(4):367-375, 2010.
ADA İdeal bir Biyo-belirteç mi? • Yeni bir meta-analiz (63 çalışma) • Tbc plörezili 2796 hasta • Non-Tbc plörezili 5297 hasta • Duyarlılık/özgünlük: %92 / % 90 • Pozitif olasılık oranı: 9.03, • Negatif olasılık oranı : 0.10, Liang QL, Shi HZ,Wang K et al. Respir.Med.2008; 102: 744–54.
ADA İdeal bir Biyo-belirteç mi? İki Önemli Endişe Var: • Yanlış negatiflik: • Erken evre tbc plörezide düşük olabilir • Yanlış pozitiflik: • Parapnömonik, ampiyem, malin, romatoid sıvılarda ADA >40 IU olabilir • Artmış ADA düzeyleri beklenebilen durumlar: • ampiyemlerin 1/2 - 2/3’ ünde • PPE ların 1/10 - 1/3 ‘unda Valdés L, etal. Eur J Intern Med 2003; 14:77–88 Dikensoy O, et al. Respirology 2008; 13:473–474. Porcel JM. Lung 2009; 187:263–270.
Düşük ve Yüksek ADA Her Ülke için Aynı Anlama Gelir mi? ADA’nın önceden belirleyiciliği lokal tbc prevalansına bağlı : • Düşük prevalans (%5) : Yüksek ADA’nın pozitif prediktif değeri %41 • Yüksek prevalans (%85) Yüksek ADA’nın pozitif prediktif değeri % 99 Negatif prediktif değer için tersi söz konusu: • Düşük prevalans (%5): Düşük ADA’nın negatif prediktif değeri %99.6 • Yüksek prevalans (%85) Düşük ADA’nın negatif prediktif değeri % 86 • Bunlar ne anlama geliyor: • Tbc prevalansı yüksek yerlerde: • Yüksek ADA=Tbc çok olası • Tbc prevalansı düşük yerlerde: • Düşük ADA = Tbc çok düşük olasılık Greco S, Girardi E, Masciangelo R, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:777–786
Tüberkülozda Biyo-belirteçler:Gama-interferon (IF) • Aktive CD4 (+) T lenfositlerden salgılanan bir sitokin • Makrofajların bakterisidal etkisini arttırır
ADA veya Gama-IF • Özet: • Bir cut-off değeri belirlemek imkansız • Yükseldikçe olasılık artıyor • ADA Gama-IF’dan daha basit ve ucuz • Daima klinik+laboratuar la birlikte değerlendir Greco S, et al. IJTLD 2003:7:777
KKY’de Biyo-belirteçler:Kardiyak Natriüretik Peptidler • Gerilme ve artmış basınca yanıt olarak kardiyomyositlerden salınırlar • Diüretik, natriüretik ve hipotansifdirler • KKY de hem serum hem de plevral değerler artar Porcel JM. COPM 2011,17:215–219
Natriüretik Peptid Ailesi • A-tipi natriüretik peptidler: (ANP, proANP, NT-proANP, ve mid-regional-proANP), • B-tipi natriüretik peptidler: (BNP, NT-proBNP, and pro-BNP), • C-tipi natriüretik peptidler (CNP and NT-proCNP), • Urodilatin (ANP’nin bir izoformu), • Dendroaspis natriüretik peptid (DNP) Taub PR, et al. Congest Heart Fail 2010; 16 (Suppl 1):S19–S24.
BNP ve NT-proBNP • En yaygın çalışılmış Natriüretik Peptidler • Otomatik sistemler mevcut • Kanda ölçüldüğünde her ikisi de yeterli ve klinik olarak faydalı gözüküyor • NT-proBNP’nin stabilitesi ve daha uzun yarı ömrü nedeniyle teorik avantajları var Porcel JM. COPM 2011,17:215–219
Cut-off Düzeyleri Nedir? • serum BNP < 100 pg/ml • NT-proBNP < 300 pg/ml • serum BNP > 500 pg/ml • NT-proBNP >450-1800 pg/ml* • (*cut off değerleri yaşa bağlı ve doğru orantılı artıyor) KKY düşük olasılık KKY olası Mohammed AA, Januzzi JL Jr. Heart Fail Clin 2009; 5:489–500.
Plevral Natriüretik Peptid Ölçümüne Gerek Var mı ? • NT-proBNP > 1500 pg/mL • KKY ye bağlı PE nu belirleme doğruluğu: • serum için %89, plevra için%90 • KKY’ne bağlı PE tanısında AUC • Plevral NT-proBNP için: 0.931, (95% CI: 0.871-0.991) • Serum NT-proBNP için: 0.919, (95% CI: 0.855-0.984) Plevral Natriüretik Peptid Ölçümüne gerek yok gibi gözüküyor Porcel JM, Chorda J, Cao G, et al. Respirology 2007; 12:654–659.
Sınırda Eksüdalarda (Psödoeksuda) Kullanılabilir mi? • Light kriterleritransüdaların %25’ini yanlış olarak eksüda olarak tanır • Pleural NT-proBNP>1300 pg/ml 27/31 olguyu doğru tanımış (%87) • Protein gradiyenti 16/30 (%53), • Albumin gradiyenti 11/14 (%79) Porcel JM, Vives M, Cao G, et al. Am J Med 2004; 116:417–420.. Porcel JM, Chorda J, Cao G, et al. Respirology 2007; 12:654–659. Porcel JM, Martı´nez-Alonso M, Cao G, et al. Chest 2009; 136:671–677
Özet • Natriüretik peptidler en çok orta olasılıklı KKY durumlarında faydalı • Değer arttıkça olasılık artıyor • cut-off değerinin altında KKY dışlıyor • Psödoeksüdalarda en iyi parametre • Serum değerini ölçmek KKY’ne bağlı PE tanısı için yeterli görünüyor
Mezotelyoma için Biyo-belirteçler • Ölümcül bir hastalık ve Batı Avrupa’da sıklığı gittikçe artıyor • Asbest gelişmekte olan ülkelerde halen sıklıkla kullanılıyor • Malin mezotel hücrelerinin sitolojik olarak normal veya reaktif mezotel hücrelerinden ayırımı çok zor • Güvenilir bir biyo-belirteç çok faydalı olurdu
Çözünebilir Mesothelin İlişkili Peptidler (SMRPs) • Mesothelin: • Mezotel hücrelerinde bulunan bir diferansiyasyon antijeni • Soluble Mesothelin: • Mezotelini hedef alan antikorlar kullanılarak saptanan serumda çözünebilir bir protein • SMRPs aşırı mezotelin içeren malin hücreler tarafından dolaşıma verilir Hassan R, Bera T, Pastan I.Clin Cancer Res 2004; 10:3937–3942. Maeda M, Hino O. Pathol Int 2006; 56:649–654.
SMRP İdeal bir Biyo-belirteç mi? • SMRP’nin duyarlılık ve özgünlüğü: • %77-%76 Fransız çok merkezli çalışması • %67-%98 234 hastalık Batı Avusturalya kohortu • Plevral sıvı SMRP nin tanısal doğruluğu serum SMRP kadar iyi Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J, et al.Thorax. 2007 ;62:569-76.
SMRP İdeal bir Biyo-belirteç mi? • Yalancı pozitif: • over kanseri, pankreatik, Akciğer Kanseri ve non-Hodgkin lenfoma • Yalancı negatif: • Sarkomatoid MM Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J, et al.Thorax. 2007 ;62:569-76.
SMRP Asbeste Maruz Kalanlarda Tarama Amaçlı Kullanılabilir mi? • Asbeste maruz kalan 40 olgu • 7 kişide yüksekserum SMRP düzeyleri • 3/7 kişide 5 yıl içinde MPM oldu • 1/7 kişiAkciğer Kanseri • 33/40 8 yıl takipte hastalık saptanmadı Şu an için: 1-Etkin Tedavi Yok 2- Erken tanının sonucu değiştirdiği Yönünde bir veri yok Robinson BWS, et al. Lancet 2003; 362:1612–1616
Mezotelyoma için Bio-belirteçler :Osteopontin • Serum osteopontinin, mezotelyomayı metaztatik plevral karsinomlar veya asbeste bağlı benin plevral hastalıklardan ayırmada küçük bir değeri var. Scherpereel A, Lee YCG. Curr Opin Pulm Med 2007;13:339–343
Mezotelyoma belirteçlerini hastalık takibinde kullanabilirmiyiz? • Serum SMRP düzeyleri yüksek tümör yükü olan hastalarda daha fazla • Serum SMRP tümör debulking yapılan Over CA’lı hastalarda düşüyor Robinson BWS, et al. Lancet 2003; 362:1612–1616 Hassan R, etal. Clin Can Res 2006;12:447
Özet • SMRP mesotelyoma tanısında en iyi duyarlılık ve özgünlüğe sahip • Over, pankreas ve Akciğer CA da yüksek • Sarcomatoid tip MM da düşük • Taramada önerilmiyor • Hastalık takibinde umut var • SMRP tanıyı desteklemede kullanılabilir
Yeni biyo-belirteçler:İskemi Modifiye Albumin (IMA): • IMA kardiyak iskeminin erken tanısında önerilennisbeten yeni bir biyo-belirteç • KKY ne bağlı plevral efüzyonlarda IMA’nın daha yüksek olması gerektiğini düşündük Dikensoy O, et al. Respir Med. 2011;105:1712-7.
Yeni biyo-belirteçler:İskemi Modifiye Albumin (IMA): Dikensoy O, et al. Respir Med. 2011;105:1712-7.
Özellikle KKY ne bağlı transüdalarda daha yüksek Yeni biyo-belirteçler:İskemi Modifiye Albumin (IMA): • Umut verici gözüküyor • Yeni çalışmalara gerek var Dikensoy O, et al. Respir Med. 2011;105:1712-7.
Gelecek Vaat Eden Biyo-belirteçler • Proteomics • FISH • PCR • Elektronik Burun • Nano-mekanik hücre analizi
Final Özeti • Mükemmel bir biyo-belirteç yok • Çok sayıda yürüyen çalışma var • Ancak biyo-belirteçler klinik ve laboratuarla birlikte kullanıldığında faydalı