1 / 107

Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım. Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı. Akış:. Bilinç: mekanizmalar Tanımlar Bilinç değişiklikleri: Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet: Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE?. Bilinç Değişikliği.

ophira
Download Presentation

Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

  2. Akış: • Bilinç: mekanizmalar • Tanımlar • Bilinç değişiklikleri: • Koma • Akut konfüzyonel durum • Nöbet: • Primer / epilepsi? • Sekonder: altta yatan nedir? • SE? İstanbul, Kasım 2011

  3. Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. • % 85 metabolik ve sistemik neden • % 15 SSS ait neden İstanbul, Kasım 2011

  4. Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

  5. Bilinç • Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) • Sentral tegmental fasikül • Direkt afferent sistemler • (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) İstanbul, Kasım 2011

  6. Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); • Talamusun IL ve CM nükleusları • Bazal ön beyin, • Hipotalamus, • Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. İstanbul, Kasım 2011

  7. Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Bilinç Bozuklukları: Tanımlar İstanbul, Kasım 2011

  8. Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Bilinç Bozuklukları: Tanımlar İstanbul, Kasım 2011

  9. Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011

  10. Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi • “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli İstanbul, Kasım 2011

  11. Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı • Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli • Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir İstanbul, Kasım 2011

  12. Etyolojide neler düşünmeliyiz?

  13. İlk Aşamada: Primer Amaç: Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon İstanbul, Kasım 2011

  14. İlk Aşamada: Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ? İstanbul, Kasım 2011

  15. Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi • Wernicke ensefalopatisi • Üremik ensefalopati • Sepsis • Hepatik ensefalopati • Hipertansif ensefalopati İstanbul, Kasım 2011

  16. Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu Düşük kardiyak debi, Yaygın hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi, • Toksik madde maruziyeti • İlaç veya alkol geri çekilmesi • İlaç etkileşimi • Serotonin sendromu • Nöroleptik malign sendromu İstanbul, Kasım 2011

  17. Etiyoloji: SSS Ait Nedenler SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans İstanbul, Kasım 2011

  18. Muayene

  19. Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi? İstanbul, Kasım 2011

  20. Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalası v.b.) İstanbul, Kasım 2011

  21. Koma – Fizik MuayeneAnahtar Noktalar Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ? 21 İstanbul, Kasım 2011

  22. Koma skorları • Glasgow koma skoru • Dörtlü test • Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011

  23. Lokalizan değeri olan klinik bulgular • İskelet kası motor yanıtları • Pupillerin çapı ve reaktivitesi • Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar • Solunum şekli İstanbul, Kasım 2011

  24. Koma skorları • Glasgow koma skoru • Dörtlü test • Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011

  25. GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 İstanbul, Kasım 2011

  26. GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  27. GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  28. GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  29. GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  30. GLASGOW KOMA SKALASI Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  31. Movement Eye 6 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor GLASGOW KOMA SKALASI İstanbul, Kasım 2011

  32. Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu İstanbul, Kasım 2011

  33. GLASGOW KOMA SKALASI Movement Verbal Eye 6 5 4 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  34. GLASGOW KOMA SKALASI Movement Verbal Eye 6 5 4 5-Oriente 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

  35. Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri İstanbul, Kasım 2011

  36. metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint Pupiller İstanbul, Kasım 2011

  37. Pupiller • Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil • Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat • Hipoksi • Hipotermi • İleri miyotik pupil • Opiate intoksikasyonu İstanbul, Kasım 2011

  38. Göz hareketleri • Hemisferik; • Horizontal konjuge bakış bozuklukları • Gezici göz hareketleri – “rowing” İstanbul, Kasım 2011

  39. Göz hareketleri • Üst beyin sapı; • Vertikal konjüge bakış parezileri • Konverjans retraksiyon nistagmus • 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu • İNO, disosiye vertikal nistagmus • Superior oblique myokimi İstanbul, Kasım 2011

  40. Göz hareketleri • Pons; • Horizontal konjüge bakış bozuklukları • İNO, BİNO • Oküler bobbing • Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) • 6.KS tutuluşu İstanbul, Kasım 2011

  41. Göz hareketleri • Meduller; • Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus • Torsiyonel/seesaw nistagmus • Sakkadik dismetri • Okuler lateropulsiyon İstanbul, Kasım 2011

  42. Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011

  43. Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011

  44. Kalorik testler İstanbul, Kasım 2011

  45. Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011

  46. Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011

  47. Komada solunum İstanbul, Kasım 2011

  48. Beyin Sapı Bulgularının Özeti İstanbul, Kasım 2011

  49. Beyin sapı refleksleri yok Beyin ölümü testleri 1. gün: status myoklonikus Kötü prognoz 1-3. gün: SEP elde edilemiyor 1-3.gün: Serum NSE>33µg/l 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz Koma İstanbul, Kasım 2011 Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210

  50. Koma – Psödokoma Ayrımı Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama? Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok! Direk bakışta pupillerin tam görülememesi, 50 İstanbul, Kasım 2011

More Related