G A T A Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

1. G A T AAnesteziyoloji ve ReanimasyonAnabilim Dalı

2. Giriş ABD istatistiklerine göre ; Travma sonucu, yılda 100.000 ölüm olayı gerçekleşiyor. Travma ; 0-40 yaş arası en sık ölüm sebebi. Anesteziyologlar için en zor olgulardır

3. Kristaloid ± Kan Akımın erken ve komplet restorasyonu İnjüriye bağlı şokun limitasyonu Rekürren hipotansiyon Kayıp artışı Anemi Koagülopati 50 yıllık yaklaşım

4. Hipotansif resüsitasyon Son 10 yılın yaklaşımı Önce hemostaz İnjürili damardan akımın yavaşlaması Pıhtı formasyonunun oluşması Spontan hemostazise ortam oluşturulması

5. Hipotansif resüsitasyon Kanamaya birinci önceliği vermek Hemostaz sağlanana kadar “ılımlı” kan basıncı ; - OAB: 50 mmHg - SAB: 70-80 mmHg Değerlendirme süresi minimalize edilmelidir Komplet hemostaz sonrası, komplet resüsitasyon

6. Derecelendirme Hasar denetimi (Rotondo ve arkadaşları) İlk öncelik, yaşamı tehdit eden hemoraji Hemostazis Stabilizasyon Definitif tedavi

7. Hasar denetim ilkeleri Erken dönemde, sadece kan kaybı öldürür. GI injuriler, çok daha sonra sorunlara yol açar. Acele edilirse injüriyi atlamak kolaydır. Hipotermi, asidozis ve koagülopati sadece aynının daha fazlasına yol açar. Hasta için en iyi yer yoğun bakımdır.

8. Hasar denetim fazları Hemorajinin belirlenmesi ve transport Kanamanın durdurulması Sekonder resüsitasyon Definitif cerrahi Rekonstrüksiyon

9. Hasar denetim endikasyonları pH < 7.24 Isı < 35 oC Resüsitasyon zamanı > 90dakika Koagülopati gelişmesi Massif transfüzyon ( >10 Ü )

10. Öyküsü ? İnjürisi ? Durumu ? Cerrahi tanısı ? Resüsitasyon Monitorizasyon Sedo/Analjezi Anestezi Travmada Anesteziyolog Acil hasta

11. Nörolojik sekel Hemoraji Ortopedik travma ; Ortopedik travma = + Nörolojik sekel ; Kafadan ayağa, sık aralıklarla, fiziksel ve radyolojik değerlendirmeler ile takip edilir.

12. Ortopedik travma pek önemsenmiyordu. 1980’lerden önce multipl travmalı acil bir hastada; Bu durum pratikte ; - Yağ embolisine, - Sepsise, - Ventilasyon bozukluğuna, …sebep olmaktaydı.

13. Dikkat ! Var Kabul Edilmelidir ! Hipoksi ve asidozis Hipovolemi/Hipoperfuzyon Hipotermi Servikal vertebra kırığı Dolu mide

14. Prehospital bakım Havayolu Solunum Hemoraji Sıvı tedavisi

15. Uzamış transport zamanı Yetersiz prehospital bakım Morbidite ve mortaliteyi artırır.

16. Sensoriyal Motor Vasküler Ekstremite kırıklarında ; Hasarlı bölgenin ; Fonksiyonların değerlendirilmesi esastır.

17. Artmış spinal kord injurisi riski Entübasyon ve boyun haraketleri Servikal travmalar Major travmaların ;% 1.5 - 3 Araç kazalarında insidans ;% 10 Bilinç kaybı olan kazazedeler beyin ve spinal kord travma adayıdırlar.

18. Servikal travmalar Nörolojik defisit ; boyun ağrısı ve dokunmaya hasasiyet ile tanınır. Tam uyanık olunmalı / konservatif yaklaşım sergilenmelidir. Olay yeri, transport ve erken hastane döneminde özenli uygulamalar gereklidir.

19. Hemoraji İlk amaç ; kanamayı durdurmaktır. Ekstremite kırıklarında ; Yara yerine doğrudan bası Laserasyonun kapatılması Fraktür fiksasyonu Pelvis kırıklarında ; Anjiografik embolizasyon Exploratris cerrahi ve tamponad

20. Tahmini kan kayıpları

21. Ortostatik hipotansiyon Ortostatik hipotansiyon Kanamalı bir hastada en patognomonik bulgu; Düz yatan bir hastada % 30-40 kayıpta bile hipotansiyon görülmeyebilir.

22. MODS KAH KOAGÜLOPATİ Translokasyon Azalmış global / rejyonal DO2 Ödem / hasar Bozulmuş mikrosirkülasyon Hipovolemi

23. O2 kullanımı O2 yetersizliği Makrosirküler disfonksiyon HZV Mikrosirküler disfonksiyon O2 arz-talep dengesizliğine bağlı hücre hasarı Multi-organ yetmezliği

24. Sağlanmalı Dokuya yeterli oksijen sunumu İntravasküler volüm (Normovolemi) Oksijen taşıma kapasitesi (Yeterli Hb) Kardiyak output

25. Hipotermi Kaçınılmaz ÖLÜM Asidoz Koagülopati

26. Kardiyojenik şok Nörojenik şok Hemorajik şok Travmatik şok Genel olarak ; Biri yada bir kaçının kombinasyonu

27. Kan basıncı Üriner output Nabız Hematokrit CVP Baz açığı Laktat düzeyi Gastrik pH SMVO2 Şokun değerlendirilmesi

28. Politravma Major Kırık Protokolu Politravmatize Hastada Klinik Durum Stabil Sınırda Anstabil Extremis Gerekiyorsa kanama kontrolü ve/veya dekompresyon Ameliyat Salonu Ameliyat Salonu Yoğun bakım ünitesi (Eksternal fiksasyon) Yeniden değerlendirme (USG, İdrar çıkışı vs.) Ortopedik hasar kontrolü Erken total bakım Stabil Şüpheli

29. Traksiyondaki hareketsizliği Yağ embolisi Ağrı Sepsis ve yara komplikasyonu Erken fiksasyon Pulmoner tuvalet iyileşir. Pulmoner fonksiyon düzelir. Yara bakımı kolaylaşır. Ekstremite fonksiyonları düzelir.

30. % 50 KANAMA Pelvis kırıkları Erken tamir mortaliteyi azaltır. Mortalite Arteryel kanama Pelvisten valfsiz portal sisteme kanama Tedavi Pozisyon verme Acil cerrahi eksplorasyon Embolizasyon * * Panette ve ark (1998) 31 hastada %87 başarı ile pelvik fraktürde embolizasyon kullanmıştır.

31. Pelvis kırıkları Bu hastalarda ; Kan ve sıvı replasmanı yapılmalı Alt ekstremiteden kan ve sıvı verilmemeli (pelvik venlere dolar) Özel pozisyon verilmeli Santral kateter yerleştirmeli Siyatik sinir monitorize edilmeli (evok potansiyel)

32. Kalça kırıkları Geriatrik Yandaş hastalık Miyokard iskemisi (%35-42 ) Anestezi tekniği Epidural analjezi (postop)

33. Yağ embolisi Dikkat ! 72 saat Uzun kemik ve pelvis kırıkları Tanı Dispne Konfüzyon Peteşiler Önlem Fiksasyon Tedavi Volum replasmanı Mekanik ventilasyon / PEEP

34. Sement Kalça kırığı Methylmetacrylate sement Arteryel desatürasyon Hemodinamik instabilite Pulmoner disfonksiyon Kardiyak arrest

35. Antikoagülasyon Heparin, operasyondan en az 1 saat sonraverilmelidir. LMWH dozu, rejyonal anestezi uygulamasından en az 2 saat sonra verilmelidir. LMWH verilmiş hastalarda rejyonal anestezi, en az 12 saat sonra uygulanmalıdır.

36. Sedo-analjezi Acil odasında, gerek çocuklar, gerekse erişkinler, kırık ve laserasyonla birlikte korku ve anksiyete içerisindedir. Nonfarmakolojik yöntemler (hipnoz, relaksasyon vs.) ile hastanın korku ve anksiyetesi giderilebilir. Bilinen farmakolojik yöntemler : Opioidler NSAİİ Santral bloklar Periferik sinir blokları

37. Üst ekstremite blokları RIVA (Bier’s blok) Brakial pleksus blokları İnterskalen Supraklavikuler İnfraklavikuler Aksiller

38. Alt ekstremite blokları Lomber pleksus bloğu Siyatik sinir bloğu Femoral sinir bloğu İnguinal femoral perivasküler bloğu “3 in 1” bloğu Psoas kompartman bloğu

39. Periferik bloklar Sonuç olarak ; Posttravmatik Kullanışlı Postamputasyon Postoperatif ağrıda Kontrendike Enjeksiyon yerinde ; Travma ; Hematom ; Doku kaybı

40. Daha efektif Az lokal anestezik Daha kolay Tek enjeksiyon İdrar retansiyonu Hipotansiyon Sempatektomi Antikoagülan Nöroaksiyel bloklar Ancak ;

41. Pediyatrik hastalar Çocuklarda anatomik doku aralıkları erişkindeki kadar belirgin ve rijit olmadığı için verilen ilaç, çevre dokulara yayılabilir. DENEYİM çok önemlidir. Klonidin, anestezi süresini uzatmak için tercih edilir. Çocuklarda, kateter yardımı ile uzun süreli bloklarla ilgili deneyim azdır. Çocuklarda, distal sinir blokları tavsiye edilmez. Enjeksiyon giriş yerindeki yapılar iyi korunmalıdır. Enjeksiyon yavaş yapılmalıdır.

42. Geriatrik travma I. Basmak Sadece yaşamı tehdit eden injüriler Kardiyo-vasküler stabilizasyon II. Basmak Diğer injüriler

43. İskemi Kardiyak disfonksiyon Önlem Perioperatif Beta blokaj ACI-TIPI (Acute CardiacIschemia-Time Sensitive PredictiveInstrument)

44. Geriatrik travmada riskler Motorlu araçtan ziyade yaya kazaları İnisiyal kan basıncı <130 mm Hg Asidozis (pH < 7.35) Multipl uzun kemik kırıkları Kafa travması

45. Gebe hasta Plasenta ablasyonu Erken membran rüptürü Preeklampsi Eklampsi Uterin travma Eklampsi Gebelikteki fizyolojik ve anatomik değişiklikler göz önüne alınmalıdır Rejyonal anestezi için kontrendikasyon yoksa tercih edilmelidir

46. Tıp teknolojisinde gelişmeler İlk öncelik kanama ; - Hemostazis İkincil öncelik ; - Asidozis, - Hipotermi, - Koagülopati Definitif tedaviler ; Minimal invazif teknikler

47. “Is there a greater example of Man's trust in Man than in which one allows himself to be placed by others in a painless, unconscious and helpless condition through the inhalation of a stupefying poison?” Prof. Dr. Theodor Billroth “İnsanın insana güvenmesinin,bir insanın kendisini diğerleri tarafından  bayıltıcı bir zehirle  ağrısız,bilinçsiz ve yardımsız bir durumda bırakılmasına izin vermesinden, daha güzel bir örneği varmı  ? “

48. Sonuç Anesteziyologlar ; Travma olgularında uygulanacak çeşitli düzeylerdeki tibbi bakımların vazgeçilemez elemanlarıdır. Hastanın morbidite, mortalite, yaşam kalitesi ve preinjürili düzeye dönüşü bakımından yaşamsal rol oynarlar.