Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre

1. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Metod att rita kartan & få kunskap om systemhinderHögskolan i Väst, Trollhättan 25 maj 2011 Ulla Gurner Sveriges Kommuner och Landsting (Stiftelsen Äldrecentrum) 076-762 50 39 ulla.gurner@skl.se

2. Bättre liv för sjuka äldre 2011 Utvecklingsledare Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Kvalitetsregister Försöksverksamheter Utvecklingsprocess • Patientsäkerhetsprojektet • E-hälsa • Leda för resultat • Öppna jämförelser • Strukturer för kunskapsutveckling • Säker vård på sjukhus Sammanhållen vård och omsorg

3. Presentationspunkter • Resultat från tidigare studier • SKLs uppföljning • Intervjuer med äldre multisjuka & anhöriga • Intervjuades syn på vård och omsorg • Sluten-, akut- och öppen specialistvård • Vårdcentralen • Kommunens vård- och omsorg • Reflexioner

4. Tidigare studier (Stiftelsen Äldrecentrum)ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner • Slutenvård och sjukhusets akut och spec inom öppenvård • låg omfattning av geriatrisk vård - övrig vård organiserad efter monodiagnoser • Primärvård • - inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning och hemtjänst för att följa, värdera och ompröva • läkemedel och läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning, undernäring, rehabilitering, munhälsa/tandstatus • Hemtjänst • - inte utformad att ta hand om skiftande sammantagna behov i hemmet • om den ges som regel- och tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv • Anhöriga • - tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer – utan stöd efter behov

5. Många kontakter i Gävle 2008 7 ggr på sjukhus 149 vårddygn 26 specialistbesök 4 ggr jourverksamhet natt 6 olika läkare på vårdcentral (20 notat i journalen) 20 olika distriktssköterskor och 2 undersköterskor (294 notat) Sjukgymnast (35 notat) Arbetsterapeut (50 notat) Hemtjänsten morgon /kvällsrutiner samt hjälp med dialys 2 gånger per dag Sambo finns till hands dygnet runt och hjälper med allt, utom att äta (huvudansvarig för dialysen i hemmet) Nio diagnoser, bl a diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar,artros och njursvikt Har ett amputerat underben och amputerar tå undersökningsperioden 15 olika läkemedel och har undersökningsperioden fått egenvårdsintyg – hustrun delar och ger läkemedel Gävle Dagblad 27 dec 2010 Från rapporten Äldreteam – Vision och verklighet, Äldrecentrum 2010:7

6. Mycket samverkan….men • Reaktivt (vård & omsorg agerar på risk och händelser) • Låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård och omsorg följs, värderas och omprövas • Obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation

7. Vård & omsorg enligt Taylor Vård & omsorg enligt Taylor Kundval Vårdval

8. Uppföljning/utvärdering ägnas oftast • verksamheter – ur ett producentperspektiv • frågeställningar ur ett professionsperspektiv • frågeställningar inom ett lagsystem • sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

9. Rehabilitering/Funktionsträning Tänder/Uppsökande munhälsovård Vårdlots Case Manager Samverkan Mat Dokumentation Vårdval/kundval Gemensamteknik för informationsöverföring Äldre med sammansatta behov Hemtjänst Hjälpmedel Boende Säbo/Kvarbo Anhöriga/ Närstående Läkemedel Sjukhusets slutenvård Vårdplanering Akutmottagning Biståndsbedömning Mångprofessionella team Samhällskostnader Vårdcentral/Husläkarmottagning

10. När man jobbar med utveckling i stuprör

11. 264 (299) multisjuka äldre i12 landsting &26 kommuner • Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora – 22 pers • Gävleborg, Gävle – 21 pers • Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås – 20 pers • Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult – 20 pers • Södermanland, samtliga 9 kommuner – 41 • Stockholm, Tiohundra/Norrtälje – 21 pers • Västerbotten, Skellefteå – 24 pers • Västmanland, Västerås – 20 pers • Västra Götaland, Orust, Uddevalla – 29 pers • Örebro, Örebro – 22 pers • Östergötland, Norrköping – 24 pers • Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås – 35 pers klara31mars

12. Multisjuklighet-/problematik omfattar många olika hälsotillstånd hur man väljer att mäta och definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara det handlar om att vara - biologisktåldrad - närafunktionellsviktgräns - beroendeavandra - flerasamtidigahälsoproblem - fleraläkemedel - mångavård- ochomsorgsgivare

13. Val av ”multisjuka” för att studera systemhinder • många slutenvårdsepisoder och diagnoser • äldre med komplex behovs- och problembild • ställer krav på samarbete mellan • landstingets sluten- och öppenvård • kommunens vård och omsorg • de äldre själva • deras anhörig • fångar en grupp med behov av proaktivt arbetssätt

14. SKL:s uppföljnings syfte • identifiera systemhinder • hitta systemlösningar som ger den äldre bra vård- och omsorgskvalité • öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den äldre • utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning

15. Definierad grupp - Multisjuk 75+ (äldre med sammansatta behov och problem) • ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10)

16. Fångar grupp äldre med sammansatt problematik i olika skeden Behov att bryta reaktiva mönster för samverkan Göra rätt från början

17. Urvalet • Multisjuk enlig definitionen • – ordinärt boende • – minst 20 pers i varje undersökningsområde • – två undersökningspersoner från varje vårdcentral • – resp område har skött inmatning av data i fyra Webenkäter (inmatningar klara mars 2011) • – undersökningsperiod 18 mån • start sep 2008 • slut okt 2010

18. Baseras på olika data för perioder om 1.5 år264 (299) multisjuka personer 75+ • Intervjudata • – multisjuka , anhöriga/närstående • Registerdata • – slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg • Journaldata • – primärvård • – biståndsbedömningar • – beslut • – beställningar osv samt utförardokumentation • Läkemedelsdata • – intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler • Kostnader för vård, omsorg och närståendestöd

19. Kostnadsgrupperingar

20. Områden indelade i kostnadsgrupper

21. Undersökningspersonerna • Ålder och kön • – 264 personer • – 75-96 år • – 52% kvinnor – medelålder 83 år • – 48% män – medelålder 82 år • – små skillnader mellan kostnadsgrupperna

22. Undersökningspersonerna • Civilstånd • – 45% änka/änkling, 45% gift/sambo • – små skillnader mellan kostnadsgrupperna • Utbildning • – 68% 6 år i skolan • – små skillnader mellan kostnadsgrupperna • Trygga i boendet • – 20% vill byta bostad

23. De flesta behöver hjälp Stort hjälpbehov vanligast i högkostnadsgruppen

24. Drygt 20% har rullstol

25. Försumbara skillnader i upplevda symptom mellan kostnadsgrupperna

26. Viktminskning i kilo två senaste år • I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg

27. Lika många läkemedel som i Säbo • i genomsnitt har personerna 9,4 olika preparat • mer än hälften tycker att de har problem med läkemedlen • 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig • lika mycket läkemedel i olika kostnadsgrupper

28. Tandproblem vanliga – få har fått munhälsobedömning • 31, 4 % har tandproblem • 60 % har egna tänder i olika kombinationer • 4,2 % har fått en munhälsobedömning • 4,5 % har fått intyg om nödvändig tandvård • 6 % klarar inte sin egen munvård

29. Går det att arbeta med rehabilitering om den äldre • har problem med sina tänder • äter dåligt • står på olämpliga läkemedel

30. Intervjuade anhöriga • 233 intervjuade – 67 % kvinnor 33% män • 12% saknar eller vill inte velat att anhörig intervjuas • medelålder 66 år (min 30 – max 90) • 93 av de intervjuade bor tillsammans med den multisjuka • hälften är make/maka och 39 % barn • 81% ger anhörighjälp • 1/3 av dem som ger hjälp är enda hjälpgivare

31. Andel multisjuka med anhörighjälp

32. Andel med anhörighjälp i tim per mån

33. De äldres och anhörigas synpunkter på…. Anhörigstöd Hemsjukvårdsinsatser Läkare öppen spec vård Slutenvården Hemtjänst Vårdcentralen Samarbete vård & omsorg Akutbesök (sjukhuset) Bra Mindre bra Alla är snälla

34. Synpunkter på slutenvård • Bemötande • – bristande information • – stressad personal • Vård och behandling • – misstag, fel- eller utebliven behandling • – läkemedelslistor saknas, stämmer inte, ordinationer saknas, fel doseringar • Miljö • – maten, trångt, stökigt, högljutt

35. Synpunkter på akutvård • Vård & behandling • - långa väntetider • obehandlad smärta • - långa tider utan mat och dryck (många diabetiker) • Bemötande • - bristande information • känsla av övergivenhet • Miljö • - hårda och smala sängar, stökigt

36. Synpunkter på vårdcentral • Bristande tillgänglighet • - Svårt komma fram på telefon, få telefontid och tid för läkarbesök • Dålig kontinuitet • - framför allt på läkarsidan - tvivel på omhändertagandet • Bristande kommunikation • - stressade läkare • korta besök (svårigheter med hörsel och minne) • - läkaren behärskar inte svenska • Bristande helhetssyn och helhetsansvar • får söka för ett problem i taget • får inte besked om prov, undersökningar och uppföljning • måste själv hålla ihop alla kontakter

37. Synpunkter på hemtjänst • Kontinuitet • - många olika hemtjänstpersonal • kontaktperson saknas • Insatsernas kvalitet • - låg kvalitet - matlagning, städning, personlig omvårdnad • knapp tid för hjälp eller för lite hjälp • personal behärskar inte svenska • personal passar inte tider • Insatser som inte ges • - önskas fönsterputs, storstädning, snöskottning, promenader, socialt innehåll, hjälp till rörelse

38. Anhöriga delar syn men tar särskilt upp • – för tidiga hemgångar från slutenvården • – bristande information • – anhöriga och äldre lämnas med för stort ansvar • – kommunikationsbrister mellan vård och omsorgsgivare • – brister i ansvar för helheten

39. Vårddygn inom slutenvård Endast 39 personer har vårdats på geriatriken

40. För vilka diagnoser

41. För vilka diagnoser

42. Antal gånger på akuten Vanligast i högkost- nadsgruppen

43. Läkarbesök i öppen spec vård

44. Träffat VC-läkare – 24 hembesök I snitt noterar 4 olika läkare i journalen - max 16

45. Gånger individen träffat en Dsk på VC I snitt noterar 6 olika dsk i journalen - max 36

46. Vad söker man för på vårdcentralen

47. Vad söker man för på vårdcentralen

48. Antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun 54 inskrivna i hemsjukvård

49. Hemtjänst varierar mellan undersökningsområdena

50. Läkemedel– granskning av 12 apotekare • MONITOR • – för beskrivning och analys av aktuella läkemedel vid tiden för intervju • 18 månaders journalgranskning • – lämpliga läkemedel • – följsamhet • – läkare som följer, värderar, omprövar och håller ihop total mängd förskrivet • – samarbetar förskrivarna Dagens Samhälle Nr 14 2011