Menenjit Prof. Dr. Reşat Özaras

1. Menenjit Prof. Dr. Reşat Özaras

2. Menenjit • Yüksek morbidite/mortalite • Akut, subakut ya da kronik • Klinik: tutulan anatomik bölge/patojen/konak yanıtı • SSS’nin enflamasyon ve ödeme duyarlılığı • Erken tedavi başlamanın önemi

3. Akut SSS Enfeksiyonları 1. Bakteriyel menenjit 2. Meningoensefalit 3. Beyin absesi 4. Subdural ampiyem 5. Epidural abse 6. Septik venöz sinüs tromboflebiti

4. Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım 1. Akut SSS enfeksiyonunun farkına varmak 2. Uygun antibiyoterapiyi hemen başlamak 3. Etkeni hızla tanıyarak tedaviyi gözden geçirmek 4. Komplikasyonların farkında olmak /tanımak/ yönetmek

5. Akut Menenjitli Hastaya Yaklaşım • Hastaya 30 dk içinde tedavi başlanmalıdır!

6. Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yaklaşım 30 dk içinde karar verme Klinik değerlendirme Hastanın geliş şekli Akut (1 gün-1 hafta) Subakut (1 hafta-1 ay) Kronik (> 1 ay ) Öykü ve muayeneden ipuçları Hastanın genel durumu Hastanın immün durumu

7. Bakteriyel Menenjit • İnsidens: 3/100,000 • Ateş, meningeal irritasyon bulguları >%85 • Diğer • Kraniyal s paralizisi/fokal bulgu %10-20 • Nöbet %25-30 • Papillödem < %1

8. Oluşum mekanizmaları • Hematojen • Komşuluk • Anatomik defekt • konjenital • travmatik • cerrahi • Intranöral yollar

12. BOS • Renk/berraklık-bulanıklık • Hücre sayımı/dağılımı • Biyokimya (protein, glukoz) • Boyama (Gram, EZN, çini mürekkebi) • Kültürler • +/- Antijen tarama

13. Boya ile inceleme • Gram: %60-90 (tedavi başlanmış hastada %40-60) • (Gram ile yoğun m.o.: kötü prognoz)

19. Antijen Tarama • S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib ve GBS; +%50-100(özellikle antibiyotik öncesi önemli) • C. neoformans; + %90-95 • (Rutin değil)

20. Bakteriyel –Viral menenjit Bakteriyel etiyolojiyi düşündürenler: • BOS glukozu < 34 mg/dl • BOS: Serum glukoz oranı< 0.23 • BOS proteini > 220 mg/dl • BOS lökosit sayısı> 2000/mm3 • BOS nötrofil sayısı > 1180 /mm3

21. LP Kontrendikasyonlar Mutlak: Deri enf. Papillödem, fokal nörolojik bulgu, Relative: Kitle lezyonu kuşkusu Spinal kord tümörü Spinal epidural abse Kanama diyatezi, düşük trombosit

22. BT • Gereğinden fazla kullanılmaktadır tedavide gecikmeye yolaçmakta, maliyeti artırmaktadır • Akut menenjitte katkısı sınırllıdır • Fokal enfeksiyonlara gerekir

23. İyi Penetrasyon Penisilinler 3. ve 4. k sefalosp. Kloramfenikol Rifampisin Ko-trimoksazol Kötü Penetrasyon 1. ve 2. k sefalosp. Klindamisin AMG Tetrasiklinler Makrolidler SSS Penetrasyonu

24. Yaş 0-4 hafta 4-12 hafta 3 ay-18 yaş 18-50 yaş >50 yaş Sık Etkenler Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp. S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller Yaşa Göre Sık Etkenler

25. Altta Yatan Hastalık İmmün yetmezlik Kafa Tabanı Kırığı Kafa travması; SSS cerrahisi BOS şantı Sık Etkenler S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller (P. aeruginosadahil) S. pneumoniae, H. influenzae, group A β- hemolitik streptokok Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobik gram-negatif basiller (P. aeruginosadahil) S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-negatif basiller (P. aeruginosadahil), P. acnes Altta Yatan Hastalığa Göre Sık Etkenler

26. Listeria monocytogenes • Gram pozitif basil • Bulaşma : Kontamine süt ve süt ürünleri • Klinik : Ateş ve başağrısı (2-10 gün) • Meningiyal irritasyon işaretleri olguların %40’ında saptanmaz • Bilinç bulanıklığı ile başvuru sık • Nöbetler (%25)

27. Listeria monocytogenes • Hemokültür pozitifliği : %75 • BOS : %25 lenfositik pleositoz • BOS kültürü pozitifliği : %40-80 • Tedavi : 3.k sefalosporinler etkisiz • Ampisilin (12 g/g)±Gentamisin • Penisiline allerjik : TMP-SMX • Tedavi süresi : 3 hafta

28. Menenjitte Emprik Tedavi Klinik DurumMuhtemel PatojenTedavi Toplum Kökenli S. pneumoniae Seftriakson N. meningitidis 2 x 2 gram [Listeria] + [H. influenzae] Ampisilin 6 x 2 gram +Dekort amp 4 x 8 mg, 4 gün süreyle

30. Toplum Kökenli Bakteriyel Menenjitte Kötü Prognostik Faktörler • Hipotansiyon, bilinç değişikliği, nöbet ile başvurma • Antibiyotik tedavisinde geç kalma, kötü prognozla ilişkili Aronin et al, Ann Intern Med1998;129:862

31. Subakut/kronik menenjit • Birkaç hafta veya ay içinde gelişir • Baş ağrısı, ateş, ense sertliği, şuurda değişme belirtileri • Fokal nörolojik bulgular daha sık • Spesifik tedavi gerektirir • Tanı zordur

32. Subakut/kronik menenjit • İnfeksiyonlar: • Tüberküloz • Spiroket hastalıkları(sifiliz, Lyme hastalığı) • Bruselloz • Mantar menenjitleri • Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Candida Toxoplasmosis,

33. Tuberküloz • Yavaş seyirli • Temas,PPD(+)’liği,immün baskılanma • Prodrom 2-4 hafta • Menenjit, vaskülit , yer kaplayan lezyon (tüberkülom) belirtileri görülür • Ateş • Bilinç değişikliği • Hemipleji, parapleji • Göz sinirleri tutulumu

35. BOS BULGULARI

36. Ensefalit

37. Herpes Ensefaliti • Akut ensefalitlerin en sık ve fatal olanı • Trigeminal gangliyonda latent • İmmundüşkünlerde reaktivasyon • Temporal korteks ve limbik sistemi tutar • immündüşkün hastalarda aktif mükokutanöz HSV infeksiyonu

38. Herpes Ensefaliti • Yüksek ateş (% 89) • Baş ağrısı (% 78) • Bilinç değişlikliği/uykuya eğilim(% 96) • Kişlilik değişikliklikleri(% 61) • Epileptik nöbetler • Disfazi • Hemiparezi • Papilla ödemi

39. HSVE’de tanı • BOS’da 10-2000/mm3 hücre sayısı(lenfosit) • Proteinde artış(7-750) • Normal/hafif düşmüş glikoz,sıklıkla eritrosit • BOS da PCR yüksek özgüllük ve duyarlılığı • BOS da HSV antikorları 2.haftadan sonra artar • Tipik EEG bulguları • 8 saatte bir 10-15 mg/kg asiklovir(14-21 gün)

40. HSVE’de MR • İnferior temporal loblardaki hiperintens alanlar • Frontal ve pariyetal lobları da tutabilir • Bilateral temporal lob tutulumunun tanıda patognomonik olduğu bildirilmiş. • Lezyonlar ödem ve hemorajik enfarkt içerebilir • Erken dönemde MR bulguları normal olabilmektedir

42. Enfeksiyona benzer kliniği olan tablolar • İlaçlara bağlı aseptik menenjit • Primer veya metastatik MSS maligniteleri (menenjitis karsinomatoza) • MSS vasküliti • SLE serebrit • Subaraknoid kanamalar • Embolik veya trombotik inmeler

43. Menenjitis karsinomatoza • AML / ALL • HL / NHL • Primer MSS lenfoması • Melanom • Meme / Bronş kanseri

44. İlaçlara bağlı aseptik menenjit • NSAI • OKT3 • ATG • TMP-SMX • Azatiopurin

45. b 30 yaşında erkek, KML(+) allogenik KIT hastasıAteş, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, motor defisit?

46. 37 yaşında erkek hasta Baş ağrısı, uyuklama hali, yer ve zaman oryantasyon bozuklugu bilinç bulanıklığı?

47. 33 yaşında bayan hasta HIV (+)Baş ağrısı, uykuya meyil, yürüyememe?

48. 55 yaşında bayan hastaAteş, bel ağrısı, hareket kısıtlılığıD10-11 seviyesinde Tbc spondilodiskit (1)

49. ) 75 yaşında bayan hasta KLL (+)Ateş, bulantı, kusma, baş ağrısı, bel ağrısı hareket kısıtlılığı L3-4 seviyesinde piyojenik spondilodiskit( Salmonella enteritidis)

50. 43 yaşında bayan hasta Baş ağrısı, epileptik nöbet bilinç bulanıklığı?