1 / 63

Meme Kanserli Hastada Doğurganlık Gebeliğe Ne Zaman ve Hangi Hastada izin verilmeli?

Meme Kanserli Hastada Doğurganlık Gebeliğe Ne Zaman ve Hangi Hastada izin verilmeli?. Doç.Dr. Mehmet Bilge Çetinkaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Samsun. Meme kanseri ve Doğurganlık. Kemoterapiye bağlı fertilitenin azalması

orinda
Download Presentation

Meme Kanserli Hastada Doğurganlık Gebeliğe Ne Zaman ve Hangi Hastada izin verilmeli?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Meme Kanserli Hastada DoğurganlıkGebeliğe Ne Zaman ve Hangi Hastada izin verilmeli? Doç.Dr. Mehmet Bilge Çetinkaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Samsun

  2. Meme kanseri ve Doğurganlık • Kemoterapiye bağlı fertilitenin azalması • Kemoterapi, endokrin tedavi ve yönlendirilmiş tedavinin,fetusaoluşturabileceği potansiyel riskler • Onkolojik açıdan gebelikbakımı ve takip • Meme kanseri sonrası emzirme • Rekürrens riski/progressif hastalık ve gebeliğin sürviye etkisi • Kanser tanı ve tedavisi ile gebelik arasındaki optimal süre

  3. Meme kanseri doğurganlık çağındaki tümörlerin %30’unu oluşturmaktadır. • Genç hastalarda meme kanseri tedavisini yapan hekimlerin, yapılan adjuvan tedavilerin sonuçlarını ve hastanın gelecekteki fertilitesine etkilerini iyi bilmesi ve hastayı bu konuda bilgilendirmesi gerekmektedir.

  4. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) verilerine göre 2002 ve 2006 yılları arasında tanı konulan meme kanserlerinden yaklaşık • %1.9’u 20-34 yaşları arasındaki kadınlarda , • %10.5’u 35-44 yaşları arasında görülmektedir. • SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD, based on November2008 SEER data submission. Available at: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html Accessed August11, 2009.

  5. Meme kanseri insidansı

  6. Meme kanseri bulunan olguların %10’dan azı daha sonra gebe kalmaktadır. • Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT. Shouldwomen be advised against pregnancy after breast-cancer treatment?Lancet 1997;350:319–322. • Gebelik oranları aynı yaş grubundaki meme kanseri bulunmayan kadınların yarısı kadar olmaktadır • Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J. Pregnancy after breast cancer:population based study. BMJ 2007;334:194.

  7. Meme kanseri çoğunlukla erken evrede tanılandırılmaktadır. • Loko-rejional tedavi, kemoterapi ve beraberindeki hormonal tedavi (tamoxifen, GnRH analogları), Anti-Her-2 ajanları (Trastuzumab) meme kanserinde sağ kalım oranlarını arttırmıştır. • Systemic treatment of early breast cancer by hormonal,cytotoxic, or immune therapy. 133 randomised trials involving31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women.Early breast cancer trialists’ collaborative group. Lancet 1992; 339(8784):1-15. • Hortobagyi GN. Trastuzumab in the treatment of breast cancer.The New England journal of medicine 2005;353(16):1734-6.

  8. Gebelik ve meme ca; potansiyel riskler • Rezidüel mikrometastazlar üzerine gebelikte artmış östrojen düzeylerinin muhtemel etkisi • Preklinik çalışmalar östrojeninin meme kanserinin başlama ve gelişmesinde önemli rolü olduğunu göstermiştir. • Hormon tedavisi alan olgularda artan invaziv meme kanseri bildirilmektedir.

  9. Dolayısıyla önceleri ,meme kanseri bulunan kadınlara, yüksek östrojen ve progesteronun rekürrens ve mikrometazları uyaracağı nedeniyle gebe kalmamaları önerilmekteydi.

  10. Buna karşın gebeliğin meme kanseri sonrası hastalık seyrine olumsuz etkisi bildirilmemiştir. Aksine koruyucu etkiden bahsedilmektedir. • Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, et al. Effects of pregnancyaftertreatmentforbreastcarcinoma on survivaland risk of recurrence. Cancer. 2004;100:465-469. • Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Ejlertsen B. Pregnancyaftertreatment of breastcancer--a populationbasedstudy on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. ActaOncol. 2008;47:545-549.

  11. Nullipar ve multiparda reseptör ve antijen farklılığı • Alloimmunizasyon • Hormonların bidirectional etkisi • Stem cell farklılığı?

  12. Meme kanserli olgularda gebeliğin etkisini inceleyen bütün araştırmalar toplum bazlı araştırmalar, ve olgu-kontrol ve olgu sunumları şeklinde ve kanıt düzeyleri, randomizeprospektif klinik araştırmalardaki gibi çok güçlü olan çalışmalar değildir. • Ancak iyi dizayn edilmiş toplum bazlı kontrollü çalışmalar geniş serilerde incelenmiştir. • Peccatori E, Cinieri S, Orlando L, et al.: Subsequent pregnancyafter breast cancer. Recent Results Cancer Res 2008;178:57–67.

  13. Çalışmaların çoğunda meme kanseri nedeniyle tedavi edilen kadınlarda gebeliğin, hastalığın prognozu üzerine etkili olmadığı gösterilmiştir. • Aksine, tedavi sonrası sürvi, gebelik bulunmayan uygun eşleşmiş kontrolleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme göstermiştir. • Ancak yorumlamada bu araştırmaların çoğunluğunun retrospektif olduğu, ulaşılan hasta gruplarının ve gebelik düşünen olguların kendini iyi hisseden ve iyi prognozlu grupta olduğu ve “Healty mother Effect”e bağlı bir yanlılık olabileceği süregelen tartışmaların odağını oluşturmaktadır.

  14. Başlangıçtaki araştırmalarda meme kanseri tanısıyla gebelik arasındaki sürenin sürviyi değiştirmediği bildirilmiştir. • Sankila R, Heinavaara S, Hakulinen T: Survival of breast cancer patients after subsequent term pregnancy: ‘‘Healthy mothereffect.’’ Am J Obstet Gynecol 1994;170:818–823. • Harvey JC, Rosen PP, Ashikari R, et al.: The effect of pregnancyon the prognosis of carcinoma of the breast following radical mastectomy. Surg Obstet Gynecol 1981;153:723–725. • Mignot L, Morvan F, Berdah J, et al.: Pregnancy after treatedbreast cancer. Results of a case control study. Presse Med 1986; 15:1961–1964.

  15. Daha yeni araştırmalarda; 6 aydan önceki gebeliklerde, 5 yıllık sağkalım oranlarının, 6-24 ay ve 5 yıl üzerindeki zaman aralıklarına göre, daha kötü olduğu bildirilmiştir. (5-year survival: %54, %78 ve %100) • Clark RM, Chua T: Breast cancer and pregnancy: The ultimate challenge. Clin Oncol 1989;1:11–18. • Mueller toplum bazlı yaptığı, güncel bir araştırmasında, tanıdan sonraki ilk 3 ayda gebe kalan olgularda artmış mortalite riskinden söz etmektedir (RR 1.7, P<0.05). • Bu süreden sonraki gebeliklerin, sağ kalım oranlarının gebe kalmayanlara benzer olduğunu bildirmiştir. • Mueller BA, Simon MS, Deepen D, et al.: Childbearing andsurvival after breast carcinoma in young women. Cancer 2003;98: 1131–1140. • Tanı konulduktan 2-5 yıl sonra gebe kalanlarda ise ölüm oranlarında istatistiksel anlamlı azalma (RR 0.19–0.49, P<0.05).gözlenmiştir.

  16. Toplum bazlı başka bir güncel çalışmada, gebelikten 6 ay önce meme kanseri tanısı konulmuş olgularda istatistiksel olarak anlamlı olmayan artmış mortalite riski bildirilmiştir (RR 2.20, P<0.58). • Eğer tanı ile gebelik arasında geçen süre, 6- 24 ay ise istatistisel anlamlı olamayan ölüm oranlarında azalma (RR 0.45, P<0.14), 24 aydan fazla ise anlamlı olarak azalma görülmektedir RR 0.48, P<0.009). • Ives A, Saunders C, Bulsara M, et al.: Pregnancy after breastcancer: Population based study. BMJ 2006;334:194.

  17. Kroman ve arkadaşları45 yaş altında meme kanseri bulunan 10,236 kadında, 10 yıllık takip sonrasını bildirdikleri güncel bir toplum bazlı kohort çalışma sonuçlarını yayınlamışlardır. • Buna göre meme kanseri sonrası term gebelik yaşayan kadınlarda ölüm oranı azalmıştır ( RR: 0.73; %95 CI: 0.54-0.99).

  18. Meme kanseri ve prognoz

  19. Cooper and Butterfield çalışmalarında 5 yıllık sürviyi %75 olarak bildirmişlerdir. Gebelik olmayan kontrol grubunda bu oran %50 olarak verilmiştir. • Arieland Kempner, lenf bezi tutulumu olmayan meme kanseri sonrası gebelik bulunan kadınlarda 5 yıllık sağ kalımı %77, gebelik olmayan kontrollerinde ise %70 olarak vermektedirler. • Nodal tutulum varlığında bu oranlar %56 ve %53 olarak verilmektedir.

  20. Bir Kanada çalışmasında 1930- 1980 yılları arasında meme kanser tedavi sonrası multipl gebeliği bulunan kadınların , bir kez gebelik geçirienlere göre, daha iyi prognoza sahip oldukları gözlenmiştir. • Clark RM, Chua T. Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1989;1:11-18.

  21. Meme kanserinden 2-5 yıl sonra gebelik azalan mortalite oranları ile ilişkilidir. (RR 0.19–0.49,p\0.05). • 2 yıl sonra gebe kalanlarda etki anlamlı iken (p = 0.009), 6 ay sonraki gebelikte istatistiksel anlamlı etki yoktur. • Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J (2007) Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 334(7586):194

  22. AntonisValachis, ObstetricalandGynecologicalSurvey, 2011

  23. AntonisValachis, ObstetricalandGynecologicalSurvey, 2011

  24. Azim H, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 7 ( 2 0 1 1 ) 7 4 –8 3

  25. Azim H, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 7 ( 2 0 1 1 ) 7 4 –8 3

  26. Azim H, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 7 ( 2 0 1 1 ) 7 4 –8 3

  27. Gebeliğe ne zaman izin verilmeli • Pratikte çoğu klinisyen, tanıdan sonra erken rekürrenslerin görüldüğü ilk 2 yıldan sonra gebeliği önermektedirler. • Bununla birlikte iyi prognozlu lokalize hastalığa sahip kadınlarda 6 ay sonraki gebeliğin olumsuz olmadığı düşünülmektedir. • Ancak adjuvant tedavinin doğum ve gebelik üzerine yan etkilerinden korunmak için 6-12 ay beklenmesi uygun görünmektedir.

  28. Genç yaş olgular anlamlı olarak düşük sürvi ve yüksek lokal ve uzak relaps oranlarına sahip olduğu için, 33 yaş altındaki kadınların 3 yıl beklemesi önerilmektedir. • Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FL: Pregnancy after breastcarcinoma. Cancer 1999;85:2301–2304.

  29. Klasik görüş, hormon reseptörü pozitif bulunan ve cerrahi ve radyoterapi yapılmış ve (konservatif cerrahi görenlerde meme dokusu, aksiller lenf nodu tutulumu olanlarda subklaviküler alan ışınlaması) tamoksifen tedavisi alan genç kadınların tedaviden 5 yıl sonra gebe kalması doğrultusundadır. • Buna karşın hormon reseptörü negatif olan ve cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gören genç kadınlar, tedavi tamamlandıktan sonra daha erken gebe kalabilirler.

  30. Folikül stimulan hormon (FSH) bağımsız dönemden, fertilizasyon kapasitesi olan dominant Graf folikülü gelişene kadar devam edenoosit matürasyon süresi yaklaşık 6 aydır. • Bu nedenle gebelikler onkolojik tedavi bitiminden 6 ay sonrasına kadar ertelenmelidir.

  31. Bir kohort çalışmada 45 yaş altı, 438 meme kanseri bulunan kadında, gebelik intervali araştırılmıştır. • 10 ay üzerinde olduğu kadınlarda ölüm oranlarının, kontrollere göre daha az olduğu bildirilmiştir(RR: 0.54, %95 CI: 0.41-0.71). • 10 ay altında gebelik gerçekleştiğinde bu etki görülmemiştir. • Mueller BA, Simon MS, Deapen D, Kamineni A, Malone KE, Daling JR. Childbearing and survival after breast carcinoma in young women. Cancer. 2003;98:1131-1140.

  32. Meme Kanserinden sonra gebelik için bekleme süresi

  33. Royal College ofObstetricians and Gynaecologists (RCOG) ve diğer jinekologlar güncel pratikte premenopozal meme kanserli hastalarda gebelik öncesi en az 2 sene beklenmesini önermektedirler. • Royal college of obstetricians and gynaecologists (2004) Pregnancyand breast cancer. Guideline no. 12. http://www.Rcog.Org.Uk/guidelines • Kanada Jinekoloji ve obstetrik topluluğu (SOGC) 3 yıl beklenmesini önermektedir. • Helewa M, Levesque P, Provencher D, Lea RH, Rosolowich V, Shapiro HM (2002) Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. J ObstetGynaecol Can 24(2):164–180 (quiz 181–164)

  34. Bazı araştırmacılar Stage III hastalığa sahip kadınlarda en az 5 yıl gebeliğin ertelenmesini önermektedirler. • Buna karşın lenf nodu pozitifliği varlığında bekleme süresi en az 5 yıl olmalı, eğer uzak metastaz veya rekürren hastalık varsa, yoğun tedavi gerekliliği ve kötü prognoz nedeniyle gebelik düşünülmemelidir. • Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FL (1999) Pregnancy afterbreast carcinoma: the ultimate medical challenge. Cancer 85(11):2301–2304

  35. Östrojen reseptörü negatif meme kanserli olgularda rekürrrenslerin çoğu ilk 2-3 yıl içinde görülür. %95’i de 5 yıl içinde görülür, bu nedenle bazı araştırıcılar gebelik öncesi 3 yıl beklenilmesini önermektedir. • Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FL. Pregnancy after breast carcinoma: the ultimate medical challenge. Cancer 1999; 85(11):2301e4.

  36. Tamoksifen tedavisinin standart protokolü 5 yıllık kullanımdır. Ancak gebelik nedeniyle erken dönemde kesilmesi dikkatli değerlendirilmelidir. • Östrojen reseptörü pozitif kadınlar arasında rekürrensler, ilk 5 yılda %50 oranında görülmekte, diğer yarısı daha sonra görülmektedir. • Early Breast Cancer Trialists’ Collabortaive Group (EBCTCG).Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breastcancer on recurrence and 15-year survival: an overview of therandomised trials. The Lancet 2005; 365 (9472): 1687e717. • Bu nedenle tamoksifen tedavisinin 2-3 yıl sonra kesilmesiyle relapsların %50 önlenmesindeki etkinin azalacağı bildirilmiştir. • Ravdin PM, Siminoff LA, Davis GJ, Mercer MB, Hewlett J, Gerson N, et al. Computer program to assist in makingdecisions about adjuvant therapy for women with earlybreast cancer. Journal of Clinical Oncology 2001;19(4): 980-1.

  37. Rezidüel fertilite kapasitesi ve konsepsiyon düşünülen zamandaki yaşa bağlı fertilite olasılıkları hasta ile görüşülmelidir .

  38. Kemoterapi ve gebelik • Kemoterapinin artmış düşük oranlarına yol açtığı gösterilse de kemoterapi alan kadınların çocuklarında konjenital anomali görülme sıklığı, genel populasyondan farklı değildir. • Tamoksifen aynı zamanda aromataz inhibitörleri gibi IVF için ovulasyon indüksiyonunda da kullanılabilmektedir. • Oktay K. Further evidence on the safety and success of ovarian stimulation with letrozole and tamoxifen in breast-cancerpatients undergoing in vitro fertilization to cryopreserve their embryos for fertility preservation. J ClinOncol 2005; 23: 3858–3859. • 24. Oktay K, Buyuk E, Libertella N et al. Fertility preservation in breast-cancer patients: a prospective controlled comparison ofovarianstimulationwithtamoxifenandletrozoleforembryocryopreservation. J ClinOncol 2005; 23: 4347–4353.

  39. Ancak tamoksifen embriyo üzerine olumsuz etkilerinden dolayı gebelikte kullanılmamalı ve tamoksifen öncesi gebelik testi yaptırılmalıdır. • Düzenli menstrüasyonlar olmasa da, tamoksifen kesildikten 2 ay sonrasına kadar da hormonal olmayan kontrasepsiyon yöntemleri kullanılmalıdır.

  40. Kemoterapi tamamlandıktan sonra gebelikte konjenital malformasyon için artan risk bulunmasa da bir çalışmada 58 gebelikte %40 oranında preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi olumsuz etkiler bildirilmiştir. • Mulvihill JJ, McKeen EA, Rosner F, Zarrabi MH. Pregnancy outcome in cancer patients. Experience in a large cooperative group. Cancer. 1987;60:1143-1150.

  41. Kemoterapi sonrası amenore • Kemoterapi sonrası görülen geçici amenore sonrası düzenli menstrüel sikluslar 12 aya kadar başlamakla birlikte 12 aydan uzun süre geçen olguların çoğunda amenore kalıcı olacaktır. • Pratik kural olarak kemoterapi over yaşına 10 yıl ekleyecektir. • Ancak 35 yaş altındaki kadınlarda 18 aya kadar menstrüasyonlar geri dönebilmektedir. • Kil WJ, Ahn SD, Shin SS, Lee SW, Choi EK, Kim JH, et al.Treatment-induced menstrual changes in very young (<35years old) breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 2006;96(3):245-50.

  42. Tamoksifenin kendisi amenore yapabilmektedir. • Swain S, Land S, Ritter M, Costantino J, Cecchini R, Mamounas E,et al. Amenorrhea in premenopausal women on the doxorubicin and cyclophosphamide-followed-by-docetaxel arm of NSABP B-30 trial. Breast Cancer Research and Treatment 2009; 113(2):315-20. • Amenore yapan toplam siklofosfamid dozu, 40 yaşındaki bir kadında, 20 yaşındakinin %25’i kadardır. • McCarthy NJ. Care of the breast cancer survivor: increasedsurvival rates present a new set of challenges. Postgraduatemedicine2004;116(4):39-40. 2, 5-6. • Klasik siklofosfamid rejimlerinde kemoterapi sonrası amenore görülme olasılığı, (CMF, FEC, ve AC) %33 ila%82 arasında, tedavi süresi doz, hasta yaşına göre değişmektedir. • Maltaris T, Weigel M, Mueller A, et al.: Cancer and fertility preservation: Fertility preservation in breast cancer patients. Breast Cancer Res 2008;10:206. • Siklofosfamid metotrexate ve 5-fluorourasil (CMF) alan 3 kadından 2’sinde amenore gelişecektir.

  43. Yeni kemoterapi modalitelerinden antrasiklinlerin ilavesiyle amenore oranları biraz azalmıştır (5-Fuoro-uracile/doxorubicine/cyclophosphamide (FAC), 5-fuorouracile/epirubicine/cyclophosphamide (FEC) • Minton SE, Munster PN. Chemotherapy-induced amenorrhea and fertility in women undergoing adjuvant treatment for breast cancer. Cancer Control 2002;9(6):466-72. • Kemoterapi sonrası amenore 40 yaş altında %21-71, üstünde %40-100’dür. • Stearns V, Schneider B, Henry NL, Hayes DF, Flockhart DA. Breast cancer treatment and ovarian failure: risk factors andemerging genetic determinants. Nature Reviews 2006;6(11): 886-93. • Alkilleyici ajanlardan siklofosfamidli rejimlerde over yetmezliği için risk daha fazla olmakla birlikte kemoterapi protokollerine “taxane” ilavesi amenore olasılığını düşürmektedir (paclitaxel or docetaxel).

  44. Zervoudis S, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 81–86

  45. Chabbert-Buffet N, Surg Oncol. 2010 Mar;19(1):e47-55.

  46. Oosit matürasyonu göz önünde bulundurulduğunda kemoterapi sonrası 6 ay beklemek mantıklı olacaktır. • Meme kanserinde hormonal tedavinin direkt gonadotoksik ve genotoksik etkisi ile ilgili bilgi bulunmamaktadır. • Aksine tamoksifen ART de ovulasyon indüksiyonunda kullanılmaktadır. • Ancak kronik kullanımda çok az hastada dokularda tamoksifen ve metabolitleri bulunduğundan tamoksifen kesildikten sonra gebelik için 3-6 ay beklemek pratik olacaktır. • Peccatori E, Cinieri S, Orlando L, et al.: Subsequent pregnancyafter breast cancer. Recent Results Cancer Res 2008;178:57–67.[14].

  47. Fertilitenin korunması • IVF ile birlikte embriyo kriyo-prezervasyonu sonrası Transfer başına canlı doğum %20,kümülatif gebelik oranları %60’a yaklaşmaktadır. • Seli E, Tangir J: Fertility preservation options for female patientswith malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:299–308. • Matür oosit kriyoprezervasyonu sonrası canlı doğum oranı, ICSI başına %2 kadardır. • Oktay K, Cil AP, Bang H: Efficiency of oocyte preservation: A meta-analysis. Fertil Steril 2006;86:70–80. • İmmatür oositlerin kriyo prezervasyonu yüksek oranda gebelik kaybına neden olmaktadır. • Chian RC, Buckett WM, Tulandi T, et al.: Prospective randomized study of human chorionic gonadotrophin primingbefore immature oocyte retrieval from unstimulated women withpolycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2000;15:165–170.

  48. http://www.fertiprotekt.com/

  49. Over korteksinden strip tarzında alınan korteksin kriyoprezervasyonu ve daha sonra reimplantasyonu rutin kullanımda değildir. Avantajları • Prepubertal ve premenarş kız çocuklarında daha kabul edilebilir bir yöntem • Eşe ihtiyaç yok • Over stimulasyonunun oluşturacağı gecikme yok dezavantajları • Cerrahi gerektiren invaziv işlem • Malign hücre reimplantasyonu • Malign transformasyon

More Related