Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe -

1. Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 15. Oktober 2008 Bielefeld Dörte Garske und Andrea Menke Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

2. Bedeutung des Atems • Der Atem kann uns nicht nur als Spiegel unserer Emotionen dienen, sondern uns helfen, angestaute Emotionen frei zu setzten und Blockaden zu lösen. • Bei Zorn und Wut atmen wir eher flach ein, atmen heftig und stoßweise aus, verbunden mit Verspannungen des gesamten Körpers, besonders Brust, Hände, Nacken und Kiefer. • Haben wir Angst oder sind von Furcht ergriffen, wird unser Atem eher flach, rasch und unregelmäßig.

3. Bedeutung des Atems • Bei Sorgen empfinden wir ein Gefühl der Leere im Bauch und die Atmung wird oberflächlich. • Ungeduld kann sich, begleitet von Spannungsgefühl im Brustkorb, in kurzen, stoßartigen und unkoordinierter Atmung äußern. • Bei Schuld und Scham kämpfen wir eher mit schwerem Atmen und die Kehle fühlt sich wie zugeschnürt. • Schmerz empfindende Menschen haben eher eine schnelle und oberflächliche Atmung, teils auch eine unregelmäßige.

4. Definition der Dyspnoe (Atemnot) • Dyspnoe ist das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu bekommen • Dyspnoe ist ein komplexes, multidimensionales Symptom • Kofaktoren sind oft • Angst • Schwäche • Müdigkeit • Depression • Appetitlosigkeit • Schmerz

5. Klinische Zeichen • Sichtbare Zeichen • Einziehungen • Nasenflügeln • Stridor • Tachypnoe/ Bradypnoe • Etc • Subjektiv empfundene Atemnot • Korreliert häufig nicht mit sichtbaren Zeichen • Geht oft mit Wesensveränderung des Kindes einher • Ängstlichkeit • Weinerlichkeit • Schlafstörung • Spielstörung • Essstörung

6. Therapie • Ursachenforschung und kausale Therapie • Kofaktoren beachten und angehen

7. Psychosoziale Aspekte • Atemnot ist beängstigend – Angst kann Atemnot auslösen • Übertragung – Atemnot überträgt sich auf die Angehörigen, die unbewusst schneller atmen • Todesangst – Angst zu ersticken (Physiologie, Symptomkontrolle erklären) • Verstärkend wirkt: Unruhe

8. Ursachenforschung und kausale Therapie • Infektion • Trachealobstruktion • Pleuraerguss • Bronchiale Obstruktion • Bronchiale oder pulmonale Metastasen • Lungenödem • Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim • Anämie • Lungenembolie • Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz • Perikarderguss • Aszites

9. Medikamentöse Therapie • Opioide • Als Monotherapie am besten geeignet • Vermindern das Gefühl der Atemnot, • Verringern den Atemantrieb, erhöhen die Akzeptanz der Hyperkapnie • Reduzieren den Sauerstoffverbrauch • Benzodiazepine • Zur Anxiolyse • Midazolam (z.B. Dormicum®) • Lorazepam (z.B. Tavor) • Steroide • Abschwellend und antiobstruktiv • Ggf Inhalation mit NaCl,Sultanol und Atrovent • Ggf Sauerstoff

10. Nichtmedikamentöse Therapie • Vermittlung von Ruhe und Sicherheit • Bekämpfung der Angst • Verbesserung der Luftzirkulation • Ventilator • Erhöhung der Luftfeuchtigkeit • Absenkung der Zimmertemperatur • Krankengymnastik • Hypnose • Atemübungen, Relaxations- und Bewältigungsstrategien • Inhalationen • CPAP Beatmung • Musiktherapie • ASE (Atemstimulierende Einreibung) • Lagerung

11. Lagerungen Oberkörperhochlagerung Seitenlagerung Dehnlagerung Halbmondlagerung

12. Lagerungen V- Lagerung T-Lagerung

13. Ursachenforschung und kausale Therapie • Infektion • Trachealobstruktion • Pleuraerguss • Bronchiale Obstruktion • Bronchiale oder pulmonale Metastasen • Lungenödem • Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim • Anämie • Lungenembolie • Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz • Perikarderguss • Aszites

14. Cough Assist (Hustenassistent) • In- und Exsufflator für Klinik und Heimbetrieb • Firma Heinen-Löwenstein

15. Bestandteile des Cough Assist • Gehäuse • Vorderseite mit Einstellknöpfen und Manometer, Patientenanschluss und Ein/Ausschalter • Rückseite mit Netzkabelsteckbuchse mit Kabelwicklung und Atemschlauchhalterung • Kein AKKU • Einmalschlauchsystem mit integriertem Filter, Adapter und verschieden großen Masken • Für die Pädiatrie gibt es individuelle Systemmodule • Abnehmbarer fünfarmiger Rollenständer • Bedienungsanleitung

16. Prinzip des Cough Assist • Imitation des Hustenvorgangs • Durch einen invasiven Inspirationsdruck wird die Lunge leicht gebläht • Durch einen Unterdruck wird die Luft und das Sekret aus der Lunge gesaugt • Therapie kann per Maske oder über eine Kanüle bei Tracheostoma erfolgen

17. Parametereinstellung • Erfolgt immer von einem in Beatmung erfahrenen Arzt • Individuelle Anpassung der Frequenz, der Zeiteinstellungen der Inspiration / Expiration und der Pause • Druck und Sog nach cm H2O werden vorgegeben • In der Pädiatrie wird ausschließlich der Niedrig-Flow genutzt • Manueller oder automatischer Betriebsmodus richtet sich nach dem Handling in der Praxis • Alle Parameter werden dokumentiert und nach zwei Tagen Symptomkontrolle ggf. noch mal angepasst

18. Beispiel Parametereinstellung • 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie • Betriebsmodus: Automatisch • Inhale: 0,8 l/sec • Exhale: 1,0 l/sec • Pause: 1,0 sec • Flow: Klein • Inspirationsdruck: 20 cm H2O • Expirationssog: 22 cm H2O

19. Indikationen zur Therapie • Alle Erkrankungen, bei denen durch Schwäche bedingt nur unzureichend abgehustet werden kann z. B. Muskeldysthropie • Stoffwechselerkrankungen z. B. Mucoviszidose • Rezidivierende Pneumonien bedingt durch zähen Schleim

20. Vorbereitung zur Therapie • Das Kind entsprechend auf die Therapie vorbereiten • Gewöhnung an die Maske • Die letzte Mahlzeit sollte drei Stunden zurückliegen • Vor der Therapie sollten verordnete Inhalationen erfolgen • Eine anschließende Atemtherapie begünstigt eine erfolgreiche Hustentherapie • Angesammeltes Sekret im Nasen-/Rachenraum muss vorher abgesaugt werden, damit durch den invasiven Druck in der Inspiration keine Aspiration erfolgt • Sinnvolle Anwendung: Morgens nach dem Aufwachen und abends vor dem zu Bett gehen • Optimal ist eine dreimalige Anwendung am Tag und zusätzlich nach Bedarf

21. Durchführung • Vor jeder Anwendung Überprüfung der Parameter • Wenn möglich sollte die Inspiration des Gerätes mit der Inspiration des Kindes synchronisiert werden • Eingeleitet wird jedes Intervall in der Nullposition, also nicht während einer Inspiration oder Expiration • Nach fünfmaligem Intervall des Gerätes pausieren und evtl. absaugen • Nach Stabilisierung des Kindes den Vorgang bis zu dreimal insgesamt wiederholen • Sollte vor Beendigung der drei Hustenvorgänge kein Sekret mehr hörbar oder fühlbar sein, kann das Husten vorzeitig beendet werden • Beurteilung der Sekretolyse (Beschaffenheit und Beimengungen) • Dokumentation

22. Dokumentation • Kontrolle der Parametereinstellung • Datum/Uhrzeit • Beurteilung der Lunge vor dem Husten • Beurteilung der Lunge nach dem Husten • Beurteilung des Sekrets (Beschaffenheit und Beimengungen) • Inspektion der Mundhöhle

23. Risiken beim Husten mit dem Cough-Assist • Durch den invasiven Druck könnte es zum Pneumothorax oder einer Überblähung der Lunge kommen • Durch den Sog könnten Atelektasen gesetzt werden • Durch den Sog könnte es zu Blutungen der Schleimhaut kommen

24. Vermeidung der Risiken • Anwendung nur von geschultem Fachpersonal • Kontrolle der Einstellungsparameter vor jedem Hustenvorgang unabdingbar • Parameter dürfen nicht selbstständig verstellt werden, nur von einem Arzt • Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit einem erfahrenen Arzt halten

25. Hygienevorschriften • Gehäuse regelmäßig mit Seifenlauge reinigen • Schlauchsystem mit integriertem Filter (Einmalmaterial) pro Woche erneuern • Gänsegurgel und Maske (Mehrwegmaterial) sind täglich mit Lauge zu reinigen und dann gut trocknen zu lassen, am Besten über Nacht • In der Klinik müssen die Maske und die Gurgel desinfiziert werden

26. Fallbeispiel • 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie • Wiederholte stationäre Aufnahmen notwendig (ca alle 2 Monate) zur Therapie der rezidivierenden Pneumonien • Einführung der Therapie mit dem Cough Assist im stationären setting • Einsatz regelmäßig 2 x tgl zuhause, bei Bedarf auch öfter • Durchführung ausschließlich durch geschultes Pflegepersonal • Seit ½ Jahr keine Pneumonie mehr

27. Therapie der Kofaktoren • Angst • Schwäche • Schmerz • Müdigkeit • Depression • Appetitlosigkeit

28. Atemstimulierende Einreibung (ASE) • Ist eine rhythmische, mit unterschiedlichem Händedruck arbeitende Einreibung zur Atemtherapie des hinteren oder vorderen Brustkorbs • Sie vermittelt • Nähe • Orientierung über den eigenen Atem • Informationen über den eigenen Körper • Zeit zum Luftholen • Möglichkeit tief durchzuatmen • Kommunikation auf nonverbaler Ebene

29. Atemstimulierende Einreibung (ASE) • Indikation • Durch Schmerzen hervorgerufene Schonatmung • Beschleunigte oder verlangsamte Atmung • Psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände • Kontraindikation • Entzündliche Hautveränderungen • Wunden • Kontrakturen • Ziel • Bewusstes Atmen • Verdeutlichung des Atemrhythmus und Beeinflussung der Atemfrequenz und –tiefe • Vorbeugend gegen Atelektasen und Pneumonien • Körperliche und psychische Entspannung

30. Vorbereitung der ASE • Zimmertemperatur anpassen • Einreibungsöl bereitstellen • Kind in sitzende Position bringen, mit Stützmöglichkeit vor der Brust • Alternativ Rückenlage oder 135° Seitenlage • Sonst in Seitenlage, für jede Lungenhälfte extra

31. Durchführung der ASE (1) • Einreibungsöl auf den gesamten Rücken, vom Nacken bis zum Steiß unter Einbeziehung der Thoraxseiten auftragen • Während des gesamten Vorgangs bleibt eine Hand stets am Rücken des Kindes (versetzter Handwechsel) • Beide Hände ganzflächig geschlossen am Nacken direkt rechts und links neben der Wirbelsäule auflegen • Atmung des Kindes wahrnehmen • Bei der Ausatmung führt die Bewegung der Hände ein paar Zentimeter entlang der Wirbelsäule mit leichtem Druck nach unten, dann seitwärts in Richtung Brustkorb • Während der Einatmung die Hände mit deutlich geringerem Druck in kreisender Bewegung zur Wirbelsäule zurückführen • Durch Druckveränderungen werden Impulse an den Nervenaustrittsstellen rechts und links der Wirbelsäule gegeben

32. Durchführung der ASE (2) • Vorgang leicht nach unten versetzt bis zum unteren Rippenbogen wiederholen (überlappende Kreisbewegungen) • Der Halbkreis während der Ausatmungsphase dauert länger als der in der Einatmungsphase (ca 2x so lang) • Gesamte Einreibung ca 5 x wiederholen • Zunächst Atemrhythmus des Kindes übernehmen, im Verlauf dann schneller bzw. langsamer einreiben, das Kind übernimmt den Rhythmus für seine Atmung • Zum Abschluss den gesamten Rücken von oben nach unten ausstreichen • Patienten ankleiden und in bequeme Position bringen • Anschließend Zimmertemperatur wieder anpassen, evtl. lüften

33. Rasselatmung - Antisekretorische Therapie * nur über internationale Apotheke

34. Atemnot, Notsituation in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) • Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal) • Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal) • Fentanyl buccal • Lorazepam s.l.

35. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit