Deterioro progresivo en el financiamiento.

5. Los dos factores principales que explican el impacto de la crisis sobre la oferta del sector salud: Deterioro progresivo en el financiamiento. • Seguridad social, por caída en la recaudación de aportes por aumento del desempleo y empleo informal,y el incremento en la mora y evasión de aportes. • Subsector estatal en sus niveles nacional y provincial por la afectación del flujo normal de fondos a los programas prioritarios nacionales y a los hospitales • Subsector privado: La reducción del nivel de ingresos reduce la capacidad de los usuarios para co-financiar directamente con pago de bolsillo.

6. Los dos factores principales que explican el impacto de la crisis sobre la oferta del sector salud:Aumento de los Insumos • Aumento en los costos en medicamentos e insumos biomédicos importados como consecuencia de la devaluación, con implicaciones negativas en materia de abastecimiento y acceso a los mismos.

7. La Realidad del INSSJP Durante los últimos meses del 2001 y principios de 2002, la recaudación del PAMI cayó cerca de un 40%, acumulando un déficit total de US $1,867 millones al 31 de mayo 2002...

8. La Realidad del INSSJP Este déficit representa más del 75% del total de supresupuesto operativo anual, sin que dieran resultado diversos intentos de reformas operativas, intervenciones y reformas legislativas.

9. La realidad del INSSJP: • El PAMI se ha financiado en gran medida a través de sus prestadores, mediante plazos en los acuerdos de pago y demoras en los mismos. • La suspensión de servicios – o en otras ocasiones la dilatación en la atención termina operando como una variable de contención de costos, a expensas de la calidad de los servicios.

10. La Realidad del SNSS Se estima que al final del primer semestre del 2002, tan sólo el SNSS acumulaba una deuda del orden del $3,000 millones de pesos con los prestadores y proveedores, en su mayoría privados.

11. La Realidad del SNSS Tabla 6: Estimación de las deudas acumuladas del SNSS Fuente: SSS y Banco Mundial

12. La SSS y la realidad de las Obras Sociales al 2003 “Desde el lado de las obras sociales, el costo del Programa MédicoObligatorio es de $ 30,81, en tanto que la recaudación mensual alcanza en promedio a $ 20,97 por beneficiario. Eso lleva a que -considerando la hipótesis de cumplimiento total de sus obligaciones- el sistema estaría perdiendo $ 578 millones anuales, pese a que, en comparación con 2002, los ingresos subieron más de un 30%. Superintendente de SS, Dr.Rubén Torre, Expomedical”. (La Nación, 13/9/03)

13. ¿Qué sucedió con la deuda de la SS de las Obras Sociales Nacionales? Los Prestadores de Servicio En abril de 2003, la Superintendencia de SS informaba los pasivos consolidados de la seguridad social, al 31/12/2001 y 31/12/2002. Mirando la última línea puede verse que la seguridad social ha mantenido el stock de sus pasivos consolidados, incluso con disminución franca de los pasivos concursales, que está contrapesada por la deuda por prestaciones que es la que aumentó.

14. ¿Qué sucedió con la deuda de la SS de las Obras Sociales Nacionales? Cuadro 2 Pasivos Consolidados Dr. R. Torres, 2003

15. La Realidad del SNSS Los Prestadores de Servicio Ruptura de la cadena de pagos. Como resultado de los muy altosniveles de endeudamiento que han acumulado los diferentes subsectores aseguradores para con los prestadores, y ambos con los proveedores de insumos médico-quirúrgicos, se ha quebrado la cadena de pagos y de provisión de insumos y servicios

16. ¿Qué sucedió con el subsector privado? Los Aseguradores Prepagos • Entre octubre del 2001 y junio del 2002, la proporción de la población cubierta por servicios de pago privado cayó en un 8%. • Las cámaras de medicinas prepagas (Acami, Ademp y Cemic) reportan una caída en el número de afiliados del 12% para el primer semestre del año 2002.

17. La realidad de las Obras Sociales Provinciales • Es de esperar que la situación financiera sea similar a la descripta para las OSNs. • Desafortunadamente no se halla disponible información reciente consolidada sobre la situación de las 24 OSP.

18. La realidad de los Hospitales Públicos: • El desfinanciamiento relativo del hospital público frente a una creciente demanda (junto a la mora en el flujo financiero de su presupuesto habitual y a deficiencias de gestión propias de la red pública) ha conducido en meses recientes a una crisis de insumos básicos. • La falta de insumos (especialmente medicamentos y material quirúrgico) se ha vuelto evidente en muchos hospitales y ha causado la cancelación de cirugías programadas y el deterioro en la calidad de la atención.

19. La realidad de los Hospitales Públicos: • Las consultas en hospitales públicos crecieron un 4% respecto de 2002, según el gobierno porteño Alfredo Stern, se refirió a la contracara de la caída de afiliados en el sistema privado. Según dijo, en lo que va de 2003 se incrementó, en un promedio de 1000 personas por día, la cantidad de atenciones en los hospitales públicos porteños. • Para el funcionario, las consultas externas, que habían llegado a 8,9 millones en 2002, podrían ascender este año a 9,3 millones. http://www.lanacion.com.ar/03/08/30/de_523198.asp

20. ¿Qué sucedió con los medicamentos? Incremento importante en los costos de los medicamentos e insumos posterior a la devaluación • Un análisis de 250 medicamentos en abril de 2002 muestra que el precio cotizado en pesos era, en promedio, 170% mayor que el precio de referencia cotizado para el año 2001.

21. ¿Qué sucedió con los medicamentos? Incremento importante en los costos de los medicamentos e insumos posterior a la devaluación • En el caso de los insumos, se observa un fenómeno similar. Para el mismo periodo, un análisis muestra un incremento promedio de 200% en el precio cotizado de 100 insumos de enfermería (1). • Otro estudio reporta que en los tres primeros meses del 2002, para una muestra de 26 medicamentos de uso frecuente, se registró un aumento en los precios del 55% (que llegó a 130% en algunos casos).(2) • Subsecretaría de Salud de la Provincia de Neuquén. (2) Tobar, F. Acceso a los Medicamentos en Argentina: Diagnóstico y Alternativas. Boletín Fármacos.Vol. 6, Numero 4, Sep. 2002. www.boletinfarmacos.org/boletines

22. El Diagnóstico de las Autoridades Sanitarias • El crecimiento de las tasas de desempleo afecta tanto a las obras sociales como al sector público. La caída en el número de trabajadores formales reduce la población cubierta por las obras sociales, implicando un incremento de la demanda de atención en el sector público. • La caída del salario real y el aumento de los costos relativos del sector genera serias consecuencias en las finanzas de las obras sociales obligándolas a reducir el nivel efectivo de cobertura. “Financiamiento de la Salud en Argentina” Resumen Ejecutivo para informe al CONSEJO FEDERAL DE SALUD Buenos Aires, 25 de Febrero de 2003

23. Padrón de Beneficiarios de las Obras Sociales • 5.896.057 Diciembre 2002 I.N.A.R.S.S • 11.165.350 Abril 2003

24. Gasto en Salud per cápita en Argentina. Año 2000 – 2002(En dólares estadounidenses) Fuente: Año 2000 Ministerio de Economía y Obras y Servicios Públicos (2001). Año 2002 Cetrángolo.

25. El Diagnóstico de las Autoridades Sanitarias • La restricción fiscal sumada a la caída del salario formal, el aumento de costos y el aumento de la desocupación conduce a una restricción de recursos del PAMI. • La caída en los ingresos reales y el mayor desempleo que afecte a los sectores de medianos y altos ingresos afectará, a su vez, la cobertura de la población que adquiere seguros voluntarios y genera un mayor gasto directo. • Por último, el sector público recibe el impacto de la crisis fiscal y financiera que reduce los presupuestos sectoriales para atender a un número cada vez mayor de personas que demandan los servicios de los hospitales públicos “Financiamiento de la Salud en Argentina” Resumen Ejecutivo para informe al CONSEJO FEDERAL DE SALUD Buenos Aires, 25 de Febrero de 2003

26. Las Medidas de las Autoridades Sanitarias • Declarar la Emergencia Sanitaria mediante el Decreto de Necesidad y Urgencia (D.N.U. Nº486/02) cuyos ejes principales son: a) restablecer y garantizar el suministro de medicamentos e insumos críticos y b) recuperar el financiamiento de las Obras Sociales Nacionales. • Promover y consolidar la prescripción de medicamentos por su nombre genérico o DCI (Denominación Común Internacional), como instrumento técnicamente idóneo que posibilita una elección eficiente y racional por parte de los usuarios. • Asegurar la provisión gratuita de medicamentos para el tratamiento de patologías ambulatorias de mayor frecuencia, a la población de mayor riesgo, (Programa Remediar). “Financiamiento de la Salud en Argentina” Resumen Ejecutivo para informe al CONSEJO FEDERAL DE SALUD Buenos Aires, 25 de Febrero de 2003

27. Las Medidas de las Autoridades Sanitarias • Disminuir gravámenes para insumos críticos importados (Ley Nº25.590/02). • Asegurar la provisión de vacunas, medicamentos para el HIV-SIDA, leche fortificada, bienes e insumos protegiendo el financiamiento de sus Programas. • Priorizar las acciones de prevención, promoción y educación para la Salud, fortaleciendo los Centros de Atención Primaria de la Salud, tanto en su infraestructura de servicios como en sus recursos humanos. • Desarrollar, en forma conjunta entre la Nación y las Provincias, un Seguro Materno Infantil, para asegurar la atención integral de la salud a madres embarazadas, mujeres en edad fértil y niños menores de 5 años. “Financiamiento de la Salud en Argentina” Resumen Ejecutivo para informe al CONSEJO FEDERAL DE SALUD Buenos Aires, 25 de Febrero de 2003

28. Las respuestas del Gobierno: • Las Nuevas medidas legislativas introducidas por el Gobierno Nacional han procurado proteger los ingresos de las OSNs.

29. Las respuestas del Gobierno:Las nuevas medidas legislativas introducidas por el Gobierno Nacional han procurado proteger los ingresos de las OSNs. • En marzo del 2002, se incrementaron (nuevamente) del 5% al 6% los aportes patronales obligatorios a las OSNs. • Se elevó los aportes de las OSNs al FSR del 10% al 15%, y del 15% al 20%, de acuerdo con el nivel salarial del trabajador y la naturaleza de la obra social.

30. Las respuestas del Gobierno:Las nuevas medidas legislativas introducidas por el Gobierno Nacional han procurado proteger los ingresos de las OSNs. Recaudación OSNs. • Julio 2000 $ 253 millones • Julio 2001 $ 226 millones • Julio 2002 $ 248 millones

31. Las respuestas del Gobierno:Las nuevas medidas legislativas introducidas por el Gobierno Nacional han procurado proteger los ingresos de las OSNs. • La SSS informó que, a enero de 2002, el 62% de las aseguradores habilitados en el área metropolitana incumplían el PMO. En otras regiones del país, el incumplimiento superaría el 80%. • Se reformuló un PMOE, en armonía con las realidades del país y el déficit prestacional y financiero de la SS.

32. ¿Qué sucedió con los medicamentos?Acciones tomadas por el Gobierno El Ministerio de Salud de la Nación respondió a la problemática de acceso a los medicamentos con una Ley de prescripción por genéricos, aprobada por el Congreso a finales de agosto 2002, y con un programa específico para garantizar la provisión de medicamentos esenciales en el primer nivel de atención de la red pública (Programa REMEDIAR).

33. Las respuestas del Gobierno y la realidad del INSSJP: • Medidas recientes del Gobierno Nacional procuran mejorar la situación financiera del PAMI a corto plazo. • La nueva Ley PAMI aumenta la contribución de los empleadores del 1.5% al 2%. • Establece que la deuda exigible acumulada al 30/6/02, por unos $1,550 millones sea cancelada a futuro con aportes del Tesoro y con los eventuales superávit futuros del organismo.

34. Título 6 meses después…

35. 28/05/2003 • La crisis ha producido una caída en la cobertura de los seguros de salud y un deterioro en el acceso a servicios y medicamentos; incrementado la demanda en la red hospitalaria pública, en muchos casos excediendo su limitada capacidad de respuesta; amenazado la efectividad de programas prioritarios de salud pública; y deteriorando, aún más, la ya precaria situación económica y financiera de muchos aseguradores y prestadores, aumentando el endeudamiento del sector.

36. 28/05/2003 • En la Seguridad Social persisten una marcada fragmentación de agentes de seguros con creciente intermediación y déficits crónicos recurrentes a pesar de múltiples intentos de rescate financiero(casoINSSJP). • Las provincias con menor cobertura de seguros de salud (y que, por ende, dependen más de su red hospitalaria pública) tienden a ser precisamente aquellas con peores resultados en salud, menor nivel de gasto per cápita sectorial y mayor proporción de la población en situación de pobreza.

37. 28/05/2003 • “El 56 por ciento de los establecimientos hospitalarios y el 43 por ciento de las camas del país dependen del sector privado. La actual distribución de la oferta pública de servicios no corresponde directamente con la proporción de la población sin cobertura de seguros explícitos.” • “Si se acepta que el sector público debe centrarse en atender a los habitantes más pobres no cubiertos por otros subsistemas, cabría esperar una correlación positiva entre el porcentaje de la población sin seguros de salud y la oferta de camas públicas a nivel provincial. Sin embargo, esta correlación es negativa en el país, lo que indica que la proporción de camas disponibles en el sector público provincial no aumenta cuando aumenta la proporción de personas sin seguros de salud”

38. 28/05/2003 • Un alto grado de intermediación se suma a la fragmentación en la seguridad social en salud. En ausencia de integración vertical, los principales agentes de seguros de salud prestan la mayor parte de sus servicios a través de terceros, principalmente procedentes del sector privado.

39. 28/05/2003 • “El INSSJP ha requerido entre 1995 y 2001 aportes “extraordinarios” por parte del Tesoro Nacional por cerca de US $1,700 millones, sin lograr con ello alcanzar un equilibrio financiero estable. De hecho, su deuda acumulada hoy está cercana a los 2 billones de pesos(?) y explica los reiterados cortes a sus servicios. Las OSN han acumulado una deuda total en la prestación de servicios cercana al billón de pesos(?), a pesar de recientes programas de reestructuración.

40. INSSJP: El diagnóstico del BM28/05/2003 • El Complejo modelo de prestación de servicios, que usa como método preferido de contratación la capitación fragmentada (por niveles de complejidad y servicios), en muchas ocasiones a través de redes intermediarias en las provincias, padece de una ineficiencia que agrava por la marcada inestabilidad de los contratos, sujetos a presiones externas y a la rotación de directivos. Como resultado de todo esto, el 33% de los afiliados del PAMI que utilizaron sus servicios en el 2000 se sintieron insatisfechos con los mismos.

41. INSSJP: El diagnóstico del BM28/05/2003 • Desequilibrio financiero y creciente déficit.No existe correspondencia entre los ingresos del Instituto (atados a las cotizaciones laborales y a las fluctuaciones del mercado laboral) y sus gastos (presionados por un perfil epidemiológico de alto riesgo y débil gestión). Como consecuencia de esto, el PAMI enfrenta un continuo déficit operativo desde 1994. Que se ha financiado a expensas de (i) aportes extraordinarios del tesoro general, por cerca de $1,200 millones de pesos; (ii) acumulación de deuda con prestadores y entidades financieras, y (iii) recortes en la prestación de servicios (incluyendo demoras en la atención e interrupciones en los servicios).

42. INSSJP: Las Recomendaciones del BM28/05/2003 • Generación de un nuevo modelo de contratación de servicios de salud caracterizado por la competencia por calidad entre prestadores acreditados, la integración de cápitas hoy fragmentadas, el control efectivo de las prestaciones, la estabilidad contractual en funciónde resultados, una mayor información a los usuarios y la libertad de elección por parte de éstos últimos.

43. CEPSAL: Nuestra Propuesta • CONSORCIOS PÚBLICO- PRIVADOS INTEGRALES, INTEGRADOS Y REGIONALES. • CONTRATOS A LARGO PLAZO, SIN INTERMEDIACION,CON SEGURIDAD JURÍDICA Y METAS SANITARIAS. • CON ACREDITACION Y REGULACION DE LA OFERTA Y LA DEMANDA. • PAGO A TRAVES DE FIDEICOMISOS AES, Abril 2003

44. ¿Qué sucedió con la deuda de la SS de las Obras Sociales Nacionales? “En este aspecto debemos reiterar una deuda que tiene este gobierno con muchos de los que están sentados aquí, deuda que nuestro Ministro ha expresado y queremos ratificar porque no nos olvidamos de ese compromiso, es decir que tenemos una deuda que es resolver este tema respecto de la deuda que los prestadores tienen con la seguridad social en su conjunto, y con el PAMI en particular. Este gobierno no se ha olvidado de eso. El Ministro tomó su compromiso en esto y el 25 de mayo, cuando nos vayamos, seguiremos en este compromiso. Dr. R. Torres, Conferencia en Jornadas AES, abril de 2003

45. La realidad del INSSJP al 2003: • Entre el 2001 y el 2002, el I.N.S.S.J Y P. dejó de pagar 7 meses. La deuda de los 7 meses la asumió el Estado Nacional.(Ley 25.615) • En Mayo del 2002 se acordó, en base al Esfuerzo Compartido un PMOE a $ 19 por 3 meses con opción a 3 meses más y con el compromiso de pagar la deuda. • Devaluación, pesificación e inflación, produjeron un impacto en los costos que no fue contemplado.

46. La realidad del INSSJP al 2003: • Los pedidos de reconsideración del valor capitado fueron ignorados: • Valor actual de la Cápita $ 19,00 • Valor calculado por CIPPEC $ 28,693 (a Febrero de 2003) • En conclusión, a pesar del aumento de la recaudación, el Instituto sigue pagando por las prestaciones médicas de primero, segundo y tercer nivel $ 19, lo que representa el 25 % de lo recaudado por afiliado.

47. No deja que la realidad lo perturbe. Jorge Luis Borges