BENİGN ÖZEFAGEAL SORUNLARDA SELF EKSPENDIBL COVERED METAL STENT (SEMS) KULLANIMI: OLGU SUNUMU

1. BENİGN ÖZEFAGEAL SORUNLARDA SELF EKSPENDIBL COVERED METAL STENT (SEMS) KULLANIMI: • OLGU SUNUMU   • Halil Alış, Mustafa Kalaycı, Kemal Dolay, Berrin Bodur, Hakan Yiğitbaş, Erşan Aygün • Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği / Istanbul • Giriş: • Self ekspendbl metal covered stentler (SEMS) genellikle lümenli organların (özefagus, mide, koledok, kolon) malign lezyonlarında kullanım alanı bulmaktadır. Ancak özefagusun benign hastalıklarında kullanımı tam olarak açığa kavuşturulmamıştır(1). Çalışmamızda benign olaylarda kullandığımız stent deneyimlerimiz aktarmayı amaçladık. • Olgu 1 : • 52 yaşında erkek tavuk yerken boğazda ağrı ve takiben yutma güçlüğü ile olaydan 24 saat sonra kliniğimize başvurdu. Fizik muayenesinde ve labaratuvar-radyolojik tetkiklerinde özellik saptanmayan olgunun yapılan üst GIS endoskopisinde üst kesici dişlerden itibaren 25. cm de yaklaşık 4 cm lik uzunlukta ve her iki ucundan özefagus mukozasına penetre lades kemiği izlendi. Endoskopik girişimler ve GAA'da rigit özefagoskopi ile çıkarılamadı. Servikal eksplorasyonda özefagus perforasyonu saptandı. Kemik ekstırpasyonu + primer tamir yapılan olguda 2 günde tamir yerinden kaçak saptandı. Self ekspendbl covered metal stent (micro-tech metal stent konuldu. 48 saatte floroskopik olarak yapılan kontrolde kaçak saptanmayan olguya oral gıda başlanarak taburcu edildi. 10 ve 30. günde kontrol pasaj grafilerinde özellik saptanmadı. 4. haftada ilk denemede çıkarılamayan stent 8. haftada endoskopik olarak çıkarıldı. • Olgu 2 : • Meme kanseri tanısıyla 8 yıl önce sağ MRM ve 6 yıl önce sol tümörektomi aksiller küraj uygulananan hastada, 1 yıl önce vertebra ve akciğerde ortaya çıkan metastazlara radyoterapi uygulanmış. 1 ay önce pnömoni ve ARDS tanısıyla mekanik ventilasyona bağlanan hastada 2 gün önce nasogastrik tüpe bol miktarda hava gelmeye başlamış. Yapılan endoskopide sinus priformisten 3 cm distalde yaklaşık 2 cm genişliğinde trakeoözefageal fistül saptandı. Endoskopik olarak 10 cm self ekspendbl covered metal stent yerleştirildi. Yapılan kontrollerde fistül traktının kapandığı izlendi. Reentübasyonlar uygulanan hastada 24 günde stentin migre olduğu izlendi. Olgu 25. günde multiorgan yetmezliği tanısıyla ex oldu. • Olgu 3: • 1 bardak porçöz içimine bağlı özefagus striktürü gelişen hastada balon dilatasyonu sırasında torakal özefagus perforasyonu ortaya çıktı. Olguya parsiyel özefajektomi + özefagogastrostomi uygulandı. Ameliyat sonrası 34. gününde toraksta ampiyem tanısıyla opere edilen hastada anastomozun tamamen ayrıştığı görüldü. Peroperatuar endoskopik olarak 12 cm lik self ekspendbl covered metal stent yerleştirildi. KTD uygulanarak ameliyata son verildi. Olguda anastomoz kaçağının devamı nedeniyle bir başka merkezde özefagostomi+gastrostomi uygulandı. • Tartışma: • SEMS’lerin özefagusta ilk ve halen en yaygın kullanım alanı inoperabl olan malign hastalıklarda disfajinin ortadan kaldırılmasıdır (2) Bunun yanında malign kaynaklı trakeoözefageal fistüllerde de kullanım alanı bulmuş olarak görülmektedir (2). Özellikle malign yutma güçlüğünde diğer tedavi yöntemlerine olan bariz üstünlüğü, özellikle ameliyatı riskli olan benign hastalıklarda da kullanımı konusunda tartışmalar başlatmıştır. Bu konudaki yayınlar henüz vaka bildirimleri seviyesinde devam edegelmektedir. (2)SEMS’ler özellikle anastomoz kaçaklarında, radyoterapiye bağlı trakeoözefageal fistüllerde ve benign darlıklarda kullanımı ve yüksek başarı oranları ile ilgili olarak giderek daha fazla sayıda yayın bildirilmektedir(3). Özellikle anastomoz kaçaklarında durumu kritik olan hastalarda iyi bir tedavi alternatifidir (3,4). SEMS’lerin benign hastalıklarda kullanımı ile ilgili tartışma çıkarılmalarındaki oluşabilecek komplikasyonlar üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ancak son dönemde yayınlanan ufak serilerde 3-4 haftada rahatlıkla ve güvenle çekilebileceği belirtilmektedir (5). Bu zaman dilimini belirleyen epitel ingrouth zamanıdır. SEMS’lerin çıkarılma aşamasında ortaya çıkabilecek potansiyel sorunlar nedeniyle özefagusun benign hastalıklarda silikon stentlerin kullanımı tartışmaya açılmıştır. Ancak trakeada yaygın olarak kullanılan plastik stentlerin migrasyon oranlarının yüksekliği nedeniyle darlıklar dışında özefagusta kullanımları sınırlıdır (1,2). Genel durumu kötü ve ameliyatın riskli olduğu hastalarda SEMS’ler cerrahi tedavilere iyi bir alternatifidir. Ancak serilerin henüz sınırlı sayıda olması nedeniyle iyi yaşam beklentisi olan ve kondisyonu iyi olan hastalarda kullanımı konusunda iyi karar vermek gereklidir.(1) • Kaynaklar: • 1Wadhwa RP, Kozarek RA, France RE, Brandabur JJ, Gluck M, Low DE, Traverso LW, Moonka,Use of self-expandable metallic stents in benign GI diseases.Gastrointest Endosc. 2003 Aug;58(2):207-12. • Moses FM, Wong RK.Related Articles, Links Stents for Esophageal Disease.Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 Feb;5(1):63-71. • Radecke K, Gerken G, Treichel U.Impact of a self-expanding, plastic esophageal stent on various esophageal stenoses, fistulas, and leakages: a single-center experience in 39 patients.Gastrointest Endosc. 2005 Jun;61(7):812-8. • Dis Esophagus. 2005;18(4):262-6 Sealing of esophageal perforation or ruptures with expandable metallic stents: A prospective controlled study on treatment efficacy and limitations. • Johnsson E, Lundell L, Liedman B. • 5. Low DE, Kozarek RA.Removal of esophageal expandable metal stents: description of technique and review of potential applications. Surg Endosc. 2003 Jun;17(6):990-6. Epub 2003 Mar 14.