Les infections opportunistes 2005 Dr Sylvie Lariven

1. Les infections opportunistes2005Dr Sylvie Lariven

2. SIDA • Classification CDC 1993 • Infections opportunistes • Néoplasies • Lymphomes • Kaposi • Cancer invasif du col

3. CATEGORIE C Candidose bronchique, pulmonaire Candidose œsophagienne Coccidioïdomycose disséminée ou extra pulmonaire Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose intestinale > 1 mois Histoplasmose disséminée ou extra pulmonaire  Infection à CMV Rétinite à CMV Encéphalopathie à VIH Infection herpétique avec infection > 1 mois ;ulcères chroniques, pulmonaires et œsophagienne Isosporose intestinale chronique Cancer invasif du col Sarcome de Kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome cérébral primitif Infection à Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extra pulmonaire Infection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extra pulmonaire Pneumonie à Pneumocystiis carinii Pneumopathie bactérienne récurrente Leuco-encéphalite multifocale et progressive Septicémie à Salmonella non typhi récurrente Toxoplasmose cérébrale Syndrome cachectique dû au VIH

4. Survenue des I O • Chez les patients sans prise en charge de l’infection VIH : taux de CD4++< 200/mm3 ( pays où ARV et prophylaxies utilisés IO devenues plus rares) • Au cours d’une primo infection (rare) • Rupture de traitements prophylactiques • Survenue sous traitement ARV initié depuis peu : phénomène de reconstitution immunitaire • Certaines IO plus fréquentes selon origine géographique des patients

7. Liste des évènements en fonction du taux de CD4 Taux de CD4 Infection potentielle De 200 à 500 CD4/mm3 Candidose orale Tuberculose Maladie de Kaposi Lymphome < 200 /mm 3 Pneumocystose pulmonaire Cryptococcose Candidose œsophagienne Toxoplasmose cérébrale Lymphome, cancer Cryptosporidiose < 50 / mm3 Mycobactériose atypique Infection à CMV Toutes celles citées au dessus

11. Conduite à tenir devant des signes d’atteinte pulmonaire Dyspnée d’apparition brutale ou subaiguë Fièvre ou sans fièvre Signes généraux marqués ou limités  RADIO PULMONAIRE Douleur basithoracique Signes associés : herpès labial, adénopathies + / -Gaz du Sang

12. Éléments d’orientation • Mode d’installation: • brutal • Sub aigu avec altération de l’état général • Expectoration ou non • Signes associés: éruption, hépato-splénomégalie, polyadénopathies • phlébite • ATCD de thrombose, de pneumopathie bactérienne, contact récent avec suspicion de tuberculose, • Chiffres de CD4

13. Étiologies selon sémiologie radiologique Opacités interstitielles Pneumocystose Kaposi Tuberculose Mycobacteries atypiques Aspergillose CMV Cryptococcose, toxoplasmose Pneumopathies interstitielles lymphoïde OAP, Pneumopathies médicamenteuse ( Bactrim)

14. Opacités alvéolaires, macro nodules localisés Infections bactériennes Pneumocoques, Hemophilus influenzae, Staphylocoques, Pseudomonas, Rhodococcus equii, Nocardia astéroïdes, pasteurella multicida Autres non pyogènes Tuberculose Mycobactéries atypiques Cryptococcose, aspergillose, toxoplasmose Lymphomes Cancers broncho pulmonaires, infarctus pulmonaires

15. Pneumocystose Pulmonaire • Pneumocystiis carinii: • Toux sèche, AEG, fièvre, • absence d’amélioration sous antibiothérapie classique • Signes radiologiques : images interstitielles en papillon • Diagnostic : fibro+LBA ou crachats induits : kystes de trophozoïtes de P. carinii • Traitement curatif: urgent Cotrimoxazole 21 jours+/ corticothérapie • Hospitalisation très fréquente justifiée par l’hypoxie • Traitement prophylactique Iaire et IIaire : cotrimoxazole : Bactrim A 1/j jusqu’à obtention d’un traitement ARV efficace de 6mois • Alternatives si intolérance au Bactrim

16. pneumocystose

17. pneumocystose

19. Tuberculose • Diagnostic clinique : • - Forme pulmonaire :signes évoluant depuis 2-3 semaines: asthénie, amaigrissement (- 10 kgs), fièvre oscillante, sueurs nocturnes+++ • + signes respiratoires : toux productive ou non, hemoptysies (10%), dyspnée • - Signes extra pulmonaires: adénopathies douloureuses, fluctuantes, douleur lombaire ou articulaire, dyspnée et douleur thoracique, troubles de conscience, ictère fébrile, épididymite, bilan de stérilité • Diagnostic biologique: recherche de BAAR dans les crachats, tubages, ponction ganglionnaire, LCR, • ex directs, cultures, antibiogramme

20. Tuberculose traitements • Traitement curatif »standard » • - Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie • - Adapter les AB à l’antibiogramme • - Durée : 6 mois formes pulmonaires, 9 à 12 mois autres formes • - Surveillance effets secondaires • Traitement prophylactique • - Isolement du patient pendant période bacillifère • - dépistage de l’entourage • - D.O, Signalisation • Problèmes : interactions médicamenteuses, effets secondaires, aggravation paradoxale, durée?

25. Tuberculome inaugural

26. Tuberculome inaugural / Abcès?

27. MALADIE DE KAPOSI • Epidémiologie du Kaposi : • Atteinte en Occident chez les homosexuels masculins avant 50à 60% • En Afrique sexe ratio = 3 • HHV8 mis en évidence par PCR dans lésions de Kaposi, dans les tissus sains • Prévalencechez hétéro 0 %, 5 % transfusés, 35 % homosexuels • plus élevée dans les consultants MST, avec le nombre de partenaires • Infection latente des lymphocytes B, infection activée et se propageant aux cellules cibles comme les cellules endothéliales. • Lésions cutanées : macule , papule tumeur ulcéro-végétante • bien limitée, angiomateuse, érythémateuse, violine couleur ecchymotique, indolore, non prurigineuse • Taille : quelques mm à plaques de plusieurs centimètres de diamètre • Œdème lymphatique par compression ou envahissement • Atteintes viscérales : digestives pulmonaires

28. Maladie de Kaposi • Atteinte de la muqueuse buccale dans 50 % des cas • Pronostic de la maladie liée aux localisations profondes ( pulmonaires+++) • Diagnostic positif: clinique, anapath. • Traitements • - ARV efficacité possible vers 3 mois de traitement ( reconstitutions immunitaire) • - poly chimiothérapie d’emblée sur les formes graves • Moyens locaux (cryothérapie, exérèse), mono chimiothérapie en fonction de la taille et du nombre des lésions, polychimio sur formes viscérales.

29. Kaposi cutané

31. Mycobactériose atypique • Survient lorsque les CD4 < 50/mm3 • M. avium intracellulare ( 95%), incidence annuelle de 10 % lorsque CD4 < 100 /mm3 • Atteinte disséminée: foie, tube digestif, moelle poumons ganglions • Diagnostic: hémocultures, prélèvements des sites suspects • Traitements d’épreuve mis en place avant la confirmation: • clarythromycine + ethambutol + rifabutine pour 6 mois • Instaurer traitement ARV efficace. • Traitement prophylactique Iaire : azithromycine, 1,2 g / semaine

32. Syndrome déficitaire central Toxoplasmose Lymphome cérébral Abcès pyogènes CMV Encéphalites VIH LEMP IRM cérébrale ou TDM cérébrale avec injection de produit de contraste  Prise de contraste ou non

33. Toxoplasmose • Réactivation endogène de kystes de Toxoplasma gondiiSéroprévalence de la population adulte française = 70% des casSurvenue plus fréquente en France, Afrique, Haïti qu’en Europe du Nord, USAModes de survenue : Patient non suivi pour son infection VIH Découverte à l’occasion de cette I.OCD4 < 100 /mm3Clinique révélatrice : Syndrome déficitaire d’installation progressive et d’intensité variable Crise convulsive révélatrice partielle et/ ou généralisée Troubles de la vigilance voir coma Fièvre 80% des cas marquée ou modérée Signes d’HIC : vomissements, céphalées, troubles de conscience

34. Toxoplasmose • Diagnostic positif = • sur sérologie positive VIH ( test rapide) + image évocatrice en TDM avec injection ou IRM - Mise en route d’un traitement curatif systématique • - diagnostic confirmé par la bonne évolution sous traitement • Examens inutiles  • Ponction lombaireSérologie toxoplasme dans le LCR isolement du parasite en PCRSérologie : utilité pour montrer présence d’une infection ancienne • Traitements • Pyriméthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+acide folinique 25 mg/j durant 6- 8 semaines • Antioedemateux, anticonvulsivants • Évaluation à deux semaines

38. Lymphome scan

39. Méningite et/ou méningo-encéphalite VIH Cryptococcose Tuberculose Lymphome CMV, HSV VZV Syphilis Mycose systémique Listeria  PONCTION LOMBAIRE après avoir écarter des signes de localisations

40. Cryptococcose Cryptococcus neoformans = Levure avec capsule antigénique Antigène A,D variété neoformans : : climat tempérés : présence dans fientes d’oiseaux et dans sol France : 80% de A, 20 % de D Variété gatii B, C : zone tropicale, Australie Californie , eucalyptus Inhalation Atteinte pulmonaire le plus souvent inaperçue Pneumopathie interstitielle, pleurésie adénopathies médiastinales Toux sèche, dyspnée Dissémination  Méningo-encéphalite au stade de méningite autres atteintes organiques : hépatique, splénique, Hémoculture positive ECBU métastases cutanée, ganglionnaire… tous les organes

41. Cryptococcose Diagnostic positif : Ponction lombaire : liquide clair , biochimie normale, examen à l’encre de chine : levures capsulées Détection d’antigène capsulaire par méthode d’agglutination de particules de latex : sensibilité et spécificité 90 à 95 % dans sang et LCR Culture sur gélose au sang ou milieu de Sabouraud Autres hémoculture, uro culture, culture lésion cutanée expectoration ou LBA Histologie imprégnation argentique Traitement = URGENCE : hospitalisation nécessaire Traitement d’attaque pendant 2 mois : fluconazole ou amphotéricine B Traitement d’entretien à vie , interruption si bilan immunovirologique le permet ( 6 mois)

42. Encephalite cmv

43. Atteintes centrales autres Syndrome médullaire IRM médullaire  Myélite VZV, CMV Myélopathie vacuolaire Compression médullaire Lymphome médullaire

44. Principales étiologies et traitement des infections digestives au cours du VIH

45. Œsophage Candidose : la plus fréquente Odynophagie, dysphagie, douleurs rétrosternales : VPP entre 60 et 90 selon la profondeur du déficit immunitaireAssociée à candidose orale ( 20- 80 %)Si évoluée : amaigrissement Virus: odynophagie, dysphagie, douleurs thoraciques +++HSV1 et CMVfièvre possible, complication révélatrice : perforation, fistule , hémorragie, atteinte extra œsophagienne dans près des 50 % des cas

46. chez VIH connudysphagie candidose buccale OUI : traitement d’épreuve d’une candidose œsophagienne associéeNON : traitement d’épreuve ou endoscopie œsophagique et gastriqueplaque blanchâtre adhérente à muqueuse érythémateuse et ulcérée candidose oesophagienne +/- ulcérations  biopsies : HSV, CMV, idiopathiques

47. Rétinite avant traitement

48. Rétinite après traitement

49. Manifestations cliniques autres • Complications des traitements • - éruption de type allergique ARV, sulfamides… • - troubles respiratoires,mélanodermie • - diarrhées, nausée • - troubles sensitifs des membres inférieurs • - Insuffisance coronarienne, manif thrombo-emboliques • Co-infections : pathologies hépatiques, décompensation de cirrhose, manifestation extra hépatiques • Cancers col utérin, anal, pulmonaire, lymphomes hodgkiniens, non hodgkiniens…

50. FIN