Infections opportunistes

1. Infections opportunistes

2. Pneumocystose pulmonaire • Diminution > 50% des concentrations d’atovaquone avec lopinavir, atazanavir, darunavir et efavirenz

3. Tuberculose MDR ou XDR • Traitement après antibiogramme si possible/recherche génotypique des mutations de R aux fluoroquinolones et aux aminosides • Bedaquiline (TMC 207) disponible en ATU/metabolisée par le CYT P450 • Linezolide • Durée 18 à 24 mois

4. Distribution par groupe de pays de naissance des souches MDR reçues au CNR entre 2006 et 2012 JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualisé MDR : multidrugs resistant

5. Distribution par groupe de pays de naissance des souches XDR reçues au CNR entre 2006 et 2012 XDR : tuberculose ultrarésistante. JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualisé

6. Tuberculose IRIS • CD4 < 50/mm3- débuter ARV J15 sauf si atteinte méningée • CD4 > 50/mm3- débuter ARV J15 – J30 • Si méningite tuberculeuse – 4 semaines • Truvada/efavirenz 600 mg/j • Raltegravir 400 mg x 2/j

7. Tuberculose latente- diagnostic et TTT • Prise en charge initiale/test de production d’IFN IGRA • QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis, Australia) • T-SPOT.TB • Si CD4 < 150/mm3 et test IGRA négatif/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA • Si test indéterminé/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA

8. Infection à MAC - TTT • TTT : clarithromycine (1 g/j) + ethambutol (15 mg/kg/j)/ • Rifabutine : n’est plus indispensable • Si R macrolides – rifabutine + ethambutol + amikacine 15 mg/kg/j) + moxifloxacine (400 mg/j)

9. Infection à MAC- prophylaxie • Azithromycine – plus en systématique • CD4 < 100/mm3- Hémoculture systématique lors de la prise en charge

10. Infection à Pneumocoque • Risque d’infection invasive/VIH- • X 100 avant HAART • X 35 à 40 ère HAART • CD4 < 200/mm3- indication à hospitaliser • Augmentin + Macrolide • CIII + macrolide • Éviter fluoroquinolones / tuberculose • Vaccination anti-pneumocoque + antigrippale si CD4 > 200/mm3

11. CMV • CD4 < 100/mm3- PCR CMV 1000-10 000 • TTT préemptif par valganciclovir/prédiction rapide de la maladie à CMV et un risque d’IRIS oculaire • FO

12. Cryptocoque- IRIS • IRIS 8 à 31% • Médiane de survenue : 3 mois • Méningite aseptique- fièvre- adénopathies nécrotiques souvt médiastinales ou superficielles • ARV à débuter à S4 • Mortalité > si débuté à J3 ou S2 versus S4

13. Vaccinations

14. Particularités VIH+ DTPC: Rappel tous les 10 ans Hépatite B: 4 doubles doses (40 microgrammes) IM J0, M1, M2 et M6 Contrôle Ac anti-HBs 1 à 2 mois après Si absence de réponse, jusqu’à 3 injections supplémentaires 20 mg avec contrôle après chaque injection des Ac anti-HBs

15. Particularités VIH+ • Si absence de réponse à au moins 6 injections/introduire Tenofovir • Patients répondeurs/dosage Ac anti-HBs annuel /dose de rappel si Ac anti-HBs < 10 UI • Patients non répondeurs, contrôle annuel AgHBs, Ac anti HBc et Ac anti-HBs) • Ac anti HBc isolés/vaccination/réponse anamnésique +/- vaccination complète

16. Hépatite A • Vaccination recommandée • Co-infection VHB / VHC • Hépatopathie chronique • Patients à risque : HSH, Toxicomanie IV, voyages) • 2 voire 3 injections avec contrôle IgG après 2nde dose

17. Vaccination anti-pneumocoque • Vaccin conjugué 7 valences/prévention secondaire Malawi/randomisée double aveugle/ moins 74% des infections invasives à Pneumocoque • Vaccin conjugué 13 valent suivi au moins 2 mois après du Vaccin polyosidique 23 valent • Recommandé chez tous les patients avec CD4 > 200/mm3/+ grippe • Vaccin conjugué 13 valent/AMM si > 50 ans

18. Vaccination anti-grippale • Recommandée chez tous les patients • Essai randomisé en Afrique/réduction du risque de 75% chez adultes avec CD4 > 100/mm3

19. Vaccination contre les infections à papillomavirus • Pas de recommandation • Vaccin quadrivalent/Bonne tolérance • Ac anti HPV6, 11 et 16 : 90% des vaccinés • Ac anti HPV 18 /Taux Ac < patients VIH- • Estimé que la moitié des enfants auront perdu leur réponse Ac 4 à 5 ans après la vaccination

20. Vaccination rougeole/rubéole • Rougeole/ si CD4 > 200/mm3/ 2 doses • Rubéole /femmes en âge d’avoir des enfants • ROR/ si absence de réponse/2nde dose

21. Vaccination varicelle • Si absence d’ATCD de varicelle/faire une sérologie • Si sérologie négative/2 doses

22. Cancers VIH • En 2010 en France • cancers : 36% des causes de décès, soit très largement, la première cause de décès (Enquête Mortalité 2010) • Cancers broncho-pulmonaires: 9% • LMNH: 7% • Carcinome hépatocellulaire: 4% • Cancers digestifs: 3% • Cancers ORL: 3% • Cancer anal: 3%

23. Cancers VIH • Incidence des cancers non classant SIDA X 2 à 3 / population générale

24. Cancers VIH • RCP Cancer- VIH labellisée • RCP nationale Cancer-VIH en cours de mise en place et soutenue par l’INCa facilitera l’articulation entre les réseaux régionaux de cancérologie et les COREVIH à l’échelon de chacune des régions et permettra d’établir un répertoire épidémiologique des cancers chez les patients VIH+

25. Cancers VIH • Une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose, indépendamment du taux de CD4, du type de tumeur et du traitement carcinologique • A maintenir durant toute la durée du traitement antinéoplasique et à interrompre si taux de CD4 >200/mm3 et >15% depuis au moins 6 mois

26. Cancers VIH • La PCR CMV doit être contrôlée avant la première cure de chimiothérapie chez les patients avec une sérologie CMV positive. • PCR CMV>1000 copies/ml / prophylaxie par valganciclovir à 900 mg/j, après avoir éliminé une rétinite (FO systématique)

27. Cancers VIH • Chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas dechimiothérapie cytopéniante, une prophylaxie vis à vis des infections à VZV ou HSV sera réalisée par valaciclovir • Patients coinfectés VIH/VHB (Ag HBs+) ou porteur d'un anticorps HBc isolé /maintien d’un traitement antirétroviral actif vis à vis de l'hépatite B

28. Cancers VIH • Ag HBs+: En cas de contre indication du ténofovir, un traitement par entécavir en association au traitement ARV. • Surveillance mensuelle de l’ADN VHB recommandée • Ac HBc isolé et traitement par rituximab: En cas de contre indication au ténofovir, une surveillance mensuelle des transaminases +/- de l’ADN VHB est recommandée pendant la période de traitement par rituximab. • Cette surveillance sera maintenue durant les douze mois qui suivront la dernière cure, comme proposé en population générale

29. Corticothérapie, ritonavir, cobicistat • Ritonavir/ risque de syndrome de Cushing (ou d’insuffisance surrénalienne à l’arrêt) • Réduction de dose ou changement vers un glucorticoïde non métabolisé par les CYP3A4 (beclomethasone) peuvent être proposés • Interactions similaires attendues avec le cobicistat

30. Levothyrox, IP et INNTI • IP et INNTI /accélèrent le catabolisme de la lévothyroxine /risque d’une hypothyroidie majeure. • Le raltégravir et le dolutégravir sont des alternatives à utiliser avec prudence/ risque théorique de surdosage pour chacune des molécules • Aucune donnée concernant des interactions entre le maraviroc ou l’enfuvirtide et le levothyrox

31. ARV et chimiothérapie • Ac monoclonaux /aucune interaction • Limiter interactions • Raltégravir, maraviroc (ni inducteur, ni inhibiteur), dolutégravir, rilpivirine, T20 +++ • Limiter les toxicités additives entre molécules antirétrovirales et les anticancéreux (exemple: tenofovir et sels de platine/methotrexate).

32. Dépistage du Cancer du Col • Dépistage par frottis cervical lors de la découverte de la séropositivité • Dépistage annuel en l’absence de lésion cervicale et si le nombre de CD4 est > 200/mm3. • Frottis semestriel avec colposcopie en cas de frottis antérieur anormal, après conisation ou en cas de CD4 <200/mm3)

33. Dépistage du Cancer du Col • Si frottis « ASC-US » / recherche d’HPV • Si recherche d’HPV positive/colposcopie • Tout frottis anormal (LSIL ou HSIL)/contrôle par colposcopie

34. Dépistage du Cancer Anal • Dépistage chez les HSH, chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et les femmes ayant présenté une dysplasie ou un cancer du col utérin

35. Dépistage du Cancer Anal • Recommandation du groupe d’experts : • Développement du dépistage des lésions intraépithéliales précancéreuses par cytologie anale et anuscopie haute résolution (AHR) avec la mise en place de formation à l’AHR et une évaluation de ces nouvelles stratégies. • L’implication des COREVIH dans l’organisation de ces programmes est également recommandée.