Infections opportunistes

1. Infections opportunistes Dr. Emery BARUTWANAYO

2. IO Les IO sont localisées à plusieurs niveaux dont trois principaux: • Digestif • Respiratoire • Cérebrale

4. MANIFESTATIONS DIGESTIVES • Manifestations cliniques polymorphes • Odynophagie, dysphagie, douleurs abdominales • Diarrhée aiguë • Diarrhée chronique ou intermittente fréquence+++ avec dénutrition des sujets

5. 1. Atteintes buccales: • Infections à candidat (même à CD4 normaux), • Leucoplasie orale chevelue, • Ulcérations buccales, hypertrophies salivaires, gingivites et périodontites

6. 2. Atteintes oesophagiennes: Candidoses associées ou pas à d’autres oesophagites, CMV ou à d’autres tumeurs

7. 3. Atteintes gastriques: • Gastrite érythémateuse, à CMV, à candida Ulcérations antrales et aspect de duodénite • Lymphome,SK

8. 4. Atteintes des voies biliaires: • CMV, Cryptosporidies et Microsporidies donnant des cholécystite et cholangites sclérosantes • Hépatomégalie ictérique et granulomateuse

9. 6. Atteintes entérocoliques • Entérocolite nécrosante, ulcéreuse ou pseudomembraneuse • Atteintes infectieuses avec diarrhées d’origine soit: • Parasitaire: Isosporose, cryptosporidies, microsporidies, • Virale • Bactériennes

10. Atteintes infectieuses: Parasites • Cryptosporidies: • Diarrhée cholériformes, • Ziehl Nelson modifié, GIEMSA ou Biopsies, • Malabsorption VIT B12 et stéatorrhée

11. Atteintes infectieuses: Parasites • Isospora beli: • Diarrhée moins grave • Ex parasitologique des selles , dans le cytoplasme des entérocytes et liquide jéjunal • Bactrim • De multiples infestations parasitaires peuvent exister • le trichiuris trichiura, • l’ascaridiose, • l’anguillose, • l’ankylostomase, giardia lamblia,

12. Atteintes infectieuses: Bactéries • Mycobactérium avicum complex • L’atteinte est diffuse, elle intéresse non seulement le grêle mais aussi les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, le coeur, le rein, le poumon, et la moelle osseuse. • AntiTBC? • Autres bactéries: • Shigelles, • Salmonelles • Campylobacter

13. Atteintes infectieuses: Mycoses et Virus • CMV, HVS, VIH • Mycoses

14. Manifestations pulmonaires du VIH/SIDA

15. Introduction Le poumon est un des organes les plus souvent touchés par les I.O du VIH/SIDA : • Tuberculose pulmonaire isolée ou associée au VIH/SIDA, • Pneumopathies bactériennes récidivantes, • Pneumocystose, • Autres:MA,Crypto,TOXO,CMV…

16. Tuberculose et VIH/SIDA • La plus fréquentes des complications infectieuses pulmonaires au cours du VIH/SIDA • Peut survenir à tous les stades de l’ immunodépression au VIH • Stade précoce, • Stade avancé

17. Stade précoce • Le tableau clinique est identique à celui de la tuberculose survenant chez un sujet immunocompétent:toux persistante,fièvre modérée le soir,AEG,douleur thoracique,dyspnée,aménorrhée… • La radiographie pulmonaire montre des images évocatrices:nodules, infiltrats,cavernes,localisations préférentielle au niveau des lobes supérieurs des poumons • La bactériologie permet de poser le diagnostic:40-45%des cas

18. Stade avancé • Les signes cliniques sont identiques à ceux du SIDA • Les images radiologiques pulmonaires sont atypiques:rareté des cavernes,opacités nodulaires diffuses,atteinte des lobes inférieurs des poumons,aspect normal des poumons • Fréquence élevée des localisations extra-pulmonaires:ganglions,plèvre,ascite,foie,rate,méninges… • La bactériologie est souvent négative,prélèvements divers nécessaires,mise en culture sur milieu de Loëwenstein-Jansen

19. Conduite diagnostique de la TB • Interrogatoire soigneux:anctd de TB,IO ,médicaments en cours…. • Examen clinique complet:aires ganglionnaires,abdomen,cœur,plèvre… • Examens complémentaires:RP, échographie abdominale, biopsies diverses… • Diagnostic de certitude • Diagnostic présomptif

20. Pneumopathies bactériennes • Vient en 2ème position en fréquence après la tuberculose: 30-35% au CHUK(1990-2004)Fréquence accrue avec le degré du déficit immunitaire. • Le pneumocoque et l’haemophilus influenza restent les germes les souvent incriminés. • Symptomatologie respiratoire d’ installation brutale. Foyer parenchymateux.Réponse favorable des antibiotiques non spécifiques.

21. Pneumocystose • Rare au Burundi(5-7%),survient lorsque les CD4 <200/mm3 • Tableau de pneumopathie dyspnéisante et fébrile .Antcd d’IO. • Syndrome interstitiel des des2/3 inférieurs des des poumons • Mise en évidence dans le liquide de LBA de kystes ou trophozoïtes de PC • tt: Bactrim à forte dose.

22. Les autres I.O • La cryptococcose pulmonaire: 2ème localisation du crypto coque après le cerveau. • Le CMV, la Toxoplasmose pulmonaire, les Mycobactérioses atypiques… doivent être systématiquement évoqués pour être éliminées.

23. Diagnostic de la Tuberculose

24. Introduction • Recrudescence de la Tuberculose-maladie: • Infection à VIH • Malnutrition • Autres pathologies morbides • Promiscuité…

25. Introduction(suite) • Modification de la présentation radio-clinique de la Tuberculose pulmonaire. • Diagnostic plus difficile et faiblesses des moyens diagnostiques à nôtre disposition . • Nécessité d’un diagnostic de certitude ou à défaut un faisceau d’arguments cliniques radiologiques et évolutifs sous Tt

26. Tuberculose pulmonaire • Moyens de diagnostic • Interrogatoire+++ • Signes d’ imprégnation tuberculeuse: asthénie,anorexie,amaigrissement aménorrhée chez la femme • Toux persistante au delà de 15 jours • Hémoptysie • Douleurs thoraciques • Fièvre modérée le soir; elle est à 39-40°C au stade avancée du VIH/SIDA • Sueurs profuses nocturnes; dyspnée…

27. Tuberculose pulmonaire(suite) • Examen clinique pulmonaire : normal le plus souvent.L’examen doit être complet : ganglions,os, péricarde, abdomen… • Recherche de BAAR dans les produits d’ expectoration • Examen essentiel :diagnostic de certitude, dépistage dans l’ entourage,

28. Diagnostic bactériologique • Crachats+++ • Tubages gastriques • Expectoration induite, LBA, • Liquide de ponction( ascite,pleural, LCR…) • Examen microscopique • Mise en culture++ • Antibiogramme+++

29. Radiographie thoracique • Bonne qualité. Non spécifique. Lecteur expérimenté. • Lésions évocatrices: nodules, infiltrats, cavernes. Localisation au niveau des lobes supérieurs des poumons • Tuberculose et VIH/SIDA:rareté des cavernes, localisation au niveau des lobes inférieurs des poumons,opacités diffuses,RP normale. Fréquence accrue des pleurésies et des adénopathies médiastinales ,périphériques, abdominales( échographie abdominale)

30. Autres examens complémentaires • IDR à la tuberculine: • Tuberculose chez l’ enfant • Tuberculose extra pulmonaire • Diagnostic différentiel avec les lymphomes Hodgkiniens et non Hodgikiniens • NFS, VS, biopsie d’une adénopathie périphérique,plèvre, foie…

31. Diagnostic positif • Mise en évidence des BAAR dans les produits d’ expectoration • Faisceaux d’ arguments cliniques, radiologiques et évolution favorable sous anti- tuberculeux • Granulome tuberculoïde dans un contexte clinique évocateur

32. Diagnostic de la Pneumocystose pulmonaire

33. Introduction • Rare en Afrique : 5% au Burundi en 1990 (Kamamfu); 7% au Rwanda en 1995 (Batungwanayo)9%au Congo-Brazzaville en 1991(M’Boussa) • Survient lorsque les CD4< 200 éléments par micro litre , au stade III ou IV selon la classification clinique du SIDA selon l’ OMS

34. Introduction( suite) • Diminution de sa fréquence en cas de chimioprophylaxie au Bactrim ou de traitement par les ARV • Devrait être institué dès la découverte de la séropositivité en l’absence d’ une surveillance régulière des CD4 • Permet de préjuger de l’ adhérence au traitement ultérieur par les ARV

35. Clinique de la Pneumocystose • Toux : 100% (sèche:75% , productive : 25%) • Dyspnée d’effort d’ aggravation progressive (96%) • Antécédent d’ IO • Auscultation pulmonaire souvent normale

36. Signes radiologiques de la Pneumocystose • Syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel des 2/3 inférieurs des poumons • Aspect normal des poumons • Aspect des poumons en verre dépoli • Aspect de poumons blancs • Lésions des lobes supérieurs évoquant une TP

37. Diagnostic de la Pneumocystose • Mise en évidence des kystes ou des trophozoïtes de P C dans le liquide de LBA, d’expectoration induite ou dans les biopsies pulmonaires après des colorations appropriées • Contexte clinique et/ou immunologique compatible

38. Traitement de la Pneumocystose • Bactrim à la posologie de 15 à 20 mg/kg/j de TMP et 75 à 100mg/j de SMX pendant 21 jours. Nécessité d’ une chimioprophylaxie secondaire à raison de 2comprimés de Bactrim simple • Pentamidine à la posologie de 3-4 mg/Kg / j en perfusion courte de 3heures toutes les 8heures

39. Traitement ( suite) • Corticothérapie en cas de tableau d’ insuffisance respiratoire aiguë • Oxygénothérapie à fort débit au masque ou sonde nasale • Discuter la mise sous ARV

40. ATTEINTES CEREBRALES • Méningite: -bactérienne: TBC -Parasitaire: Toxo -Virale: CMV Mycosique: Cryptocoque • Diagnostic: PL, Scanner/IRM

41. MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION