INTERNA 2014 Definicje i podstawowe pojęcia z zakresu toksykologii klinicznej

1. INTERNA 2014Definicje i podstawowe pojęcia z zakresu toksykologii klinicznej lek. med. Tomasz Kłopotowski

2. Toksykologia Toksykologia zajmuje się badaniem wpływu trucizn na organizmy żywe, wszystkimi aspektami niekorzystnego działania substancji chemicznych, biologicznych na systemy biologiczne. Obejmuje swoim zakresem mechanizmy szkodliwego działania substancji chemicznych, warunki w których te substancje działają oraz problemy socjalno-ekonomiczne i sądowo - prawne związane z ich oddziaływaniem

4. Toksykologia kliniczna • jedna z gałęzi toksykologii, dziedzina nauk medycznych - specjalność lekarska • podstawowe zadania • diagnostyka, terapia i profilaktyka zatruć substancjami chemicznymi, czynnikami biologicznymi ostrych i przewlekłych oraz rozwiązywanie problemów orzeczniczych

5. Toksykologia kliniczna Podstawą prawidłowej działalności diagnostycznej, leczniczej, profilaktycznej i orzeczniczej zarówno w zatruciach ostrych, przewlekłych i uzależnieniach jest: • wnikliwa obserwacja kliniczna • jednoczesne wykonywanie badań analitycznych, biochemicznych i toksykologicznych

6. Toksykologia kliniczna Dla prawidłowej oceny uszkodzeń narządowych powstałych w wyniku działania substancji chemicznych istnieje konieczność stosowania, oprócz badań biochemicznych, w coraz szerszym zakresie różnych technik obrazowania takich jak: • tomografia komputerowa • scyntygrafia statyczna i dynamiczna • ultrasonografia • rezonans magnetyczny

7. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Minister Zdrowia Specjalista Krajowy ds. Toksykologii Klinicznej Specjaliści Wojewódzcy Gdańsk Wrocław Łódź Warszawa Kraków Sosnowiec Lublin Poznań Kraków

8. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Pomorskie Centrum Toksykologii ul. Kartuska4/6 80-104 Gdańsk 58 682 04 04 województwo pomorskie województwo warmińsko - mazurskie

9. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Instytut Medycyny Pracy im. J. Noffera Klinika Ostrych Zatruć ul. Św. Teresy 8 90-950 Łódź 42 657 99 00 województwo łódzkie województwo kujawsko - pomorskie

10. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki Im. Jana Bożego Oddział Internistyczno – Kardiologiczny Regionalny Ośrodek Toksykologii Klinicznej Ul. Biernackiego 9 20-089 Lublin 81 740 89 83 województwo lubelskie

11. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej ul. R. Traugutta 112 50-420 Wrocław 71 343 30 08 województwo dolnośląskie

12. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej ul. Kościelna 13 41-200 Sosnowiec 32 266 11 45 województwo śląskie województwo opolskie

13. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Szpital Praski pw Przemienienia Pańskiego III Oddział Wewnętrzny z Pododdziałem Toksykologii Biuro Informacji Toksykologicznej Al. Solidarności 67 03-401 Warszawa 22 619 66 54 województwo mazowieckie Województwo podlaskie

14. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Zespół Opieki Zdrowotnej Poznań – Jeżyce Szpital im. Franciszka Raszei Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych Ośrodek Informacji Toksykologicznej ul. Mickiewicza 2 60-834 Poznań 61 847 69 46 województwo wielkopolskie województwo lubuskie województwo zachodniopomorskie

15. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera Sp. z o.o. Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Detoksykacji Oś. Złotej Jesieni 1 31-826 Kraków 12 646 85 50 województwo małopolskie województwo świętokrzyskie województwo podkarpackie

16. Ośrodki Toksykologii Klinicznej Katedra i Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych CM UJ w Krakowie ul. Śniadeckich 10 31-531 Kraków 12 411 99 99 województwo małopolskie województwo świętokrzyskie województwo podkarpackie

17. Ośrodki Toksykologii Klinicznej

18. Ośrodek Toksykologii Klinicznej Ośrodek prowadzi działalność: • diagnostyczną • leczniczą • profilaktyczną • orzeczniczą W zakresie zatruć: • ostrych • przewlekłych • rolniczych • przemysłowych • środowiskowych

19. Ośrodek Toksykologii Klinicznej Personel zatrudniony w ośrodku musi składać się z osób o różnych specjalnościach lekarskich oraz specjalistów z innych dziedzin medycznych i biologicznych

20. Ośrodki Toksykologii Klinicznej OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ LABORATORIUM ANALIZ TOKSYKOLOGICZNYCH OŚRODEK INFORMACJI TOKSYKOLOGICZNEJ ODDZIAŁ DETOKSYKACJI PORADNIA LECZENIA UZALEŻNIEŃ REGIONALNA PORADNIA TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ I ŚRODOWISKOWEJ

21. OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ Ośrodek pełni stały ostry dyżur • 24 godziny na dobę • 7 dni w tygodniu • 12 miesięcy w roku Dzieci i dorośli zatruci ze szpitali terenowych powinni być leczeni pod nadzorem Ośrodka - konsultacja toksykologiczna, wykonywanie badań toksykologicznych w materiale biologicznym

22. OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ dysponuje w sposób ciągły odtrutkami specyficznymi, jest przygotowany do przyjęcia w krótkim czasie dużej liczby poszkodowanych oraz do działalności konsultacyjnej w przypadku wystąpienia katastrofy chemicznej w ośrodku zatrudniani są lekarze toksykolodzy, interniści, specjaliści z zakresu medycyny pracy, psychiatrzy, neurolodzy, psycholodzy, specjaliści z zakresu informacji i analizy toksykologicznej

23. OŚRODEK INFORMACJI TOKSYKOLOGICZNEJ Ośrodek pełni stały dyżur • 24 godziny na dobę • 7 dni w tygodniu • 12 miesięcy w roku

24. ODDZIAŁ DETOKSYKACJI Zadania: • wyprowadzenie chorego ze stanu zagrożenia życia w wyniku ostrego zatrucia substancją odurzającą (narkotyki, leki, alkohol, inne) • leczenie ostrego zatrucia lub przedawkowania substancji odurzającej • zwalczanie powikłań ostrych (zaburzenia wodno-elektrolitowe, psychozy, delirium tremens, padaczka obrzęk mózgu, zaburzenia oddechowe, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia metaboliczne)

25. ODDZIAŁ DETOKSYKACJI • przerwanie “ciągu” codziennego odurzania się, tj. przyjmowania środka uzależniającego, przez zniesienie, zminimalizowanie lub zapobieganie ostrym lub podostrym objawom abstynencyjnym • “odtrucie” tj. eliminacja z ustroju pozostałości środka uzależniającego • kompleksowa diagnostyka psychologiczno-psychiatryczna • kontakt terapeutyczny z rodziną chorego celem umotywowania do dalszego leczenia w ośrodkach długoterminowej resocjalizacji i rehabilitacji • leczenie substytucyjne

26. LABORATORIUM ANALIZ TOKSYKOLOGICZNYCH • Badania chemiczno-toksykologiczne materiału biologicznego dla potrzeb zatrutych leczonych w ośrodku i szpitalach terenowych • inne badania analityczne, które wiążą się z diagnostyką zatruć • Pełni 24 godzinny dyżur, przez 7 dni w tygodniu, 12 miesięcy w roku

27. Badania toksykologiczne I Identyfikacja czynnika toksycznego II Oznaczenia ilościowe III Toksykokientyka i toksykodynamika • Obecność ksenobiotyku w środowisku • Oznaczenie stężeń substratu w płynach ustrojowych • Oznaczenie metabolitu ksenobiotyków w płynach ustrojowych • Pośrednie wskaźniki zatrucia

28. Wskazania do pilnych badań toksykologicznych Wskazania ze względów klinicznych: • głęboka śpiączka • ciężka kwasica • niewyjaśnione zaburzenia krążenia • niewyjaśnione zaburzenia oddychania • niejasny i niewiarygodny wywiad Wskazania do badań osób uzależnionych: • jakościowe i ilościowe oznaczenie trucizn dla potwierdzenia rozpoznania • monitorowanie leczenia • kontrola abstynencji

29. REGIONALNA PORADNIA TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ I ŚRODOWISKOWEJ • Do zadań Poradni należy prowadzenie badań kontrolnych u pacjentów, którzy opuścili Ośrodek Leczenia Zatruć • Opieką Poradni powinni być ponadto objęci wszyscy pacjenci zgłaszający się z problemami natury toksykologicznej, a nie wymagający leczenia szpitalnego

30. Toksykologia kliniczna • Zatruciami nazywamy choroby powstałe wskutek działania czynników chemicznych, biologicznych • Truciznami nazywamy substancje chemiczne i czynniki biologiczne, które wywołują zatrucia • Zatrucia należą do chorób mających określoną etiologię • Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu: • czynnika chorobotwórczego – trucizny • oraz efektów jej działania, czyli określonych objawów klinicznych, charakteryzujących się zmianami fizycznymi i biochemicznymi

31. PODZIAŁ ZATRUĆ Zatrucia rozmyślne • samobójcze • dobrowolne, bez wyraźnej intencji samobójczej • impulsywne • demonstracyjne • zbrodnicze • egzekucje Zatrucia przypadkowe • omyłkowe • powikłania leczenia • nadużycie leku • przedawkowanie • omyłki farmaceutyczne • skażenie środowiska • upojenie alkoholem • zależność lekowa (narkomania,lekomania toksykomania)

32. PODZIAŁ ZATRUĆ Zatrucia ostre charakteryzują się szybkim rozwojem objawów chorobowych po przyjęciu dużej, jednorazowej dawki trucizny Zatrucia podostre - kliniczne objawy zatrucia są wprawdzie wyraźne, ale nie tak gwałtowne jak w zatruciu ostrym i występują po jednorazowo lub kilkakrotnie przyjętej dawce trucizny

33. PODZIAŁ ZATRUĆ Zatrucia przewlekłe powstają wskutek długotrwałego działania trucizny w małych dawkach i często nie wykazują widocznych objawów klinicznych. Dopiero po dłuższym czasie, na skutek gromadzenia się trucizny w organizmie, dochodzi do wystąpienia objawów zatrucia Do zatruć przewlekłych należą przede wszystkim zatrucia zawodowe związane z długo trwającym narażeniem na substancje toksyczne w środowisku pracy

34. Trucizna Każda substancja, wprowadzona do organizmu jakąkolwiek drogą, w stosunkowo małej ilości, która z powodu swoich właściwości fizyko-chemicznych wywołuje zmiany struktury lub funkcji organizmu, czego następstwem jest choroba lub śmierć „Sola dosis facit venenum”

35. Trucizny Najczęstszymi czynnikami toksycznymi są: leki alkohole – etanol i alkohole niespożywcze gazy w tym tlenek węgla rozpuszczalniki organiczne pestycydy w tym insektycydy fosforoorganiczne substancje żrące AGD rośliny i jady zwierząt

36. Trucizna – dawka Dawka – ilość substancji podana, pobrana lub wchłonięta do organizmu, która warunkuje brak lub wystąpienie efektów biologicznych • Dawka graniczna lub dawka progowa (dosis minima) • Dawka lecznicza (dosistherapeutica) • Dawka toksyczna (dosistoxica) • Dawka śmiertelna (dosisletalis) Dawka wchłonięta – różna od dawki podanej

37. Trucizna – droga wchłaniania Do zatruć najczęściej dochodzi: • drogą doustną • drogą inhalacyjną • przez skórę • drogą dożylną, domięśniową

38. Trucizna W zatruciach samobójczych i omyłkowych droga wchłaniania trucizny do ustroju to przewód pokarmowy W zatruciach w miejscu pracy najczęściej trucizna wchłania się przez drogi oddechowe lub skórę W czasie katastrof, wypadków chemicznych najczęstszą drogą narażenia - układ oddechowy, dochodzi także do skażenia skóry i oczu

39. Czynniki warunkujące toksyczność Właściwości fizykochemiczne trucizn Czynniki biologiczne

40. Czynniki warunkujące toksyczność Właściwości fizykochemiczne trucizn • Rozpuszczalność w wodzie i w lipidach - tylko związki rozpuszczalne w wodzie lub lipidach stanowią zagrożenie • Dysocjacja – cząsteczki pozbawione ładunku przechodzą przez błony • Temperatura wrzenia i parowania • Wielkość cząsteczki • Budowa chemiczna, podstawniki, długość łańcucha, wiązania, izomeria

41. Czynniki warunkujące toksyczność Czynniki biologiczne • wiek i rozwój osobniczy • płeć • równowaga hormonalna • czynniki genetyczne • współistniejące choroby • czynniki środowiskowe

42. Trucizna – losy w ustroju Toksykokinetyka - ilościowa charakterystyka procesów wchłaniania, rozmieszczania, biotransformacji i wydalania substancji chemicznej lub jej metabolitów z organizmu Toksykodynamika - badanie mechanizmów, za pomocą których substancja toksyczna wywiera działanie na żywy organizm

43. Trucizna Pojawienie się efektu toksycznego, czas trwania, natężenie działania trucizny zależy od: szybkości dotarcia trucizny (leku) z miejsca jej wchłaniania do odpowiedniego receptora, tkanki, narządu

44. Trucizna Szybkość dotarcia zależy od [LADME]: • uwalniania z określonej postaci [liberation] • wchłaniania (absorpcji) [absorption] • dystrybucji [distribution] • metabolizmu (biotransformacji) [metabolism] • wydalania [excretion]

45. Trucizna – wchłanianie • proces przejścia ze środowiska zewnętrznego do krwioobiegu - przekroczenie barier - błon komórkowych • szybkość absorpcji i biodostępność warunkują efekt toksyczny • szybkość absorpcji zależy od drogi narażenia (od najszybszej do najwolniejszej): dożylna  inhalacyjna > domięśniowa, podskórna, doustna > przeskórna

46. Trucizna – wchłanianie • 200 mg kokainy przyjętej doustnie - efekt po 20 minutach, stężenie 200 ng/ml; • wypalenie 200 mg freebase kokainy - efekt po 8 sekundach, stężenie 640 ng/ml; • dożylne podanie 200 mg kokainy - efekt po 30 sekundach, stężenie - 100 ng/ml

47. Trucizna – dystrybucja Rozmieszczenie trucizn w narządach opisują modele kompartmentowe: • kompartment centralny - krążenie i narządy dobrze ukrwione (płuca, wątroba, nerki, serce) • kompartment peryferyjny - tkankowy - narządy i tkanki słabo ukrwione (tkanka tłuszczowa, skóra, kości) Rozmieszczenie trucizn w tkankach charakteryzuje pojęcie pozornej objętości dystrybucji (Vd)

48. Trucizna – dystrybucja Objętość dystrybucji - pozorna objętość, która odpowiadałaby tej ilości wody w ustroju, w której znana dawka ksenobiotyku musiałaby być rozpuszczona, aby uzyskać stężenie równe stężeniu we krwi. Objętość dystrybucji zależna jest od podanej dawki i stężenia substancji we krwi Vd =C/D

49. Objętość dystrybucji

50. Objętość dystrybucji