INTERNA 2014 Zatrucia gazami

1. INTERNA 2014Zatrucia gazami Tomasz Kłopotowski

2. Zatrucia gazami: • Gazy duszące fizycznie • Gazy duszące chemicznie – gazy toksyczne • Gazy drażniące

3. Zatrucia gazami duszącymi fizycznie

4. Gazy duszące fizycznie Pozbawione są jakiegokolwiek działania chemicznego na organizm ludzki; nie łączą się z metalami, hemoglobiną ani żadnymi enzymami. Efekt szkodliwy zależy od wielkości konkurencyjnego zmniejszania stężenia tlenu w powietrzu

5. Skład atmosfery ziemskiej: Azot 78,094% Tlen 20,946% Argon 0,934 % Gazy szlachetne 0,6% CO2 0,035% CO powyżej 10-5 Ozon powyżej 10-5

6. Gazy duszące fizycznie zastępują miejsce tlenu w mieszance oddechowej, co skutkuje zmniejszonym dowozem tlenu do płuc. Efektem tego jest hipoksemia. Mniejsza ilość tlenu dostarczana jest do tkanek, co prowadzi do zwiększonego metabolizmu beztlenowego. Narządami szczególnie wrażliwymi na niedotlenienie są: serce i OUN.

7. Z toksykologicznego punktu widzenia istotne znaczenie mają azot, argon, hel, neon. Pozostałe gazy zanim osiągną stężenie duszące tworzą z powietrzem mieszaniny wybuchowe (2 – 20%): acetylen, metan, etan, propan, butan, wodór, gaz ziemny.

8. Zatrucia gazami duszącymi fizycznie Jeżeli stężenie gazów duszących spowoduje spadek stężenia tlenu do 16% to saturacja hemoglobiny wynosi około 95%. Przy dalszym zmniejszeniu ilości tlenu w powietrzu narasta hipoksja tkankowa, pojawiają się objawy głodu tlenowego, objawy kliniczne.

9. Zatrucia gazami duszącymi fizycznieobjawy kliniczne • tlen – 16% - 13% - zawroty głowy, tachypnoe, tachykardia, zaburzenia koncentracji, uwagi, precyzji ruchów. • tlen – 13% - 10% - chwiejność emocjonalna, błędne rozumowanie, szybkie męczenie się, brak poczucia bólu przy urazach, zaburzenia oddechu – oddech Cheyne – Stokesa. • tlen – 10% - 6% - nudności, wymioty, upośledzenie poruszania się, apatia, zaburzenia świadomości – zgon. • spadek tlenu poniżej 6% - śpiączka, spadek ciśnienia tętniczego, drgawki, zaburzenia oddechu - zgon

10. Zatrucie gazami duszącymi fizyczniepostępowanie • usunąć chorego ze skażonej atmosfery; • tlenoterapia – 10 – 15 l/minutę przez maskę lub okulary donosowe; • przy bezdechu lub zaburzeniach oddechowych – oddech wspomagany aparatem Ambu, ewentualnie respiratoroterapia; • zaburzenia krążeniowe ustępują po natlenieniu pacjenta

11. Dwutlenek węgla – gaz z pogranicza • stanowi – 0,035% atmosfery; • gaz duszący fizycznie – w wysokim stężeniu – gaz toksyczny. • przechowywany ciekły w butlach lub jako suchy lód w postaci stałej; • gromadzi się w miejscach gdzie przebiegają procesy fermentacji – kopalnie, silosy, wytwórnie drożdży, kwaszarnie, magazyny zbożowe, przy produkcji wód gazowanych, w przemyśle tekstylnym, skórzanym, chemicznym, przy produkcji suchego lodu, w chłodniach.

12. Dwutlenek węgla – objawy kliniczne • powyżej 6% - duszność, tachypnoe, tachykardia, upośledzenie postrzegania, bóle głowy, niepokój ruchowy, skóra spocona, spojówki przekrwione, drżenie drobnowłókienkowe – w wyniku obniżenia pH; • 8% - 15% - po kilkunastu minutach bóle głowy, ucisk w klatce piersiowej, senność lub stan upojenia z halucynacjami, duszność, wymioty, utrata przytomności, drgawki, śmierć; • powyżej 20% - szybki zgon na skutek działania narkotycznego na ośrodek oddechowy OUN poprzedzony zamroczeniem, drżeniami, drgawkami, niekiedy zaburzeniami kardiologicznymi pod postacią migotania przedsionków; • powyżej 30% - zgon natychmiastowy – porażenie ośrodka oddechowego.

13. Dwutlenek węgla – objawy kliniczne • zgon może wystąpić po kilku, kilkunastu dniach w wyniku uszkodzenia mózgu spowodowanego niedotlenieniem; • długotrwałe oddychanie powietrzem zawierającym około 1,5% prowadzi do zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego aż do bloku całkowitego

14. Zatrucia gazami toksycznymi

15. Gazy duszące chemicznie Tlenek węgla (CO) Cyjanowodór (HCN) Arsenowodór Fosforowodór Siarkowodór (H2S)

16. Zatrucia gazami toksycznymi • tlenek węgla, cyjanowodór, siarkowodór – mają działanie chemiczne duszące prowadzące do niedotleniania – powodują duszenie wewnętrzne na poziomie tkankowym i komórkowym; • arsenowodór i fosforowodór zaburzają czynność enzymów i procesy oksydoredukcyjne; • siarkowodór – gaz z pogranicza – w małych stężeniach wykazuje działanie drażniące, w wysokich toksyczne; • tlenek węgla jest trzecim pod względem częstości czynnikiem toksycznym w przypadku ostrych zatruć. • zatrucia przewlekłe są kwestią sporną.

17. Tlenek węgla

18. Wszechobecny gaz zanieczyszczający środowisko, będący produktem niezupełnego spalania związków węgla; pozbawiony barwy, pozbawiony zapachu, lżejszy od powietrza, miesza się z powietrzem we wszystkich proporcjach. - Trzeci pod względem częstości czynnik toksyczny; - Wysoka śmiertelność zatruć – 18 – 22%; - 60% zatruć zawodowych; - Ciężkie powikłania oraz nieodwracalne zmiany w OUN, wysoka absencja chorobowa, inwalidztwo u ludzi w pełni sił zawodowych Tlenek węgla

19. Źródła zatruć tlenkiem węgla niesprawna instalacja lub niewłaściwa obsługa pieców węglowych

20. Źródła zatruć tlenkiem węgla niesprawny system wentylacji łazienek

21. Źródła zatruć tlenkiem węgla nieostrożna obsługa urządzeń gazowych, przebywanie w pomieszczeniach źle wentylowanych, w których uruchomione są silniki spalinowe

22. Źródła zatruć tlenkiem węgla awarie instalacji gazowej i przesyłowej gazów np. koksowniczych

23. Źródła zatruć tlenkiem węgla

24. Tlenek węgla w różnych gazach • dym pożarowy • dym tytoniowy • czad • gaz świetlny • gaz silników spalinowych • gaz pieców hutniczych • 0,1 – 3,0% • 3,0 – 6,0% • 0,1 – 7,0% • 6,0 – 15,0% • 4,0 – 13,0% • 9,0 – 25,0%

25. Tlenek węgla Zawartość tlenku węgla w powietrzu: 0,000001% Normatywy higieniczne dla tlenku węgla: NDS NDSCh 30 mg/m3180 26 ppm 157 0,0026 % 0,0157

26. Tlenek węgla Stężenie toksyczne w powietrzu : 1% - możliwy natychmiastowy zgon 0,5% - natychmiastowa utrata przytomności

27. Tlenek węgla • wchłaniany w drogach oddechowych • <1% utleniane endogennie do dwutlenku węgla • wydalany w 99% w postaci niezmienionej przez płuca

28. Tlenek węgla COprzenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach • 85% wiąże sięz żelazem grup hemowych hemoglobiny - powstajeCOHb. CO wykazuje 240 razy większe powinowactwo do Hb niż tlen wypierając tlen z Hb prowadzi do względnej anemii. Przyłączenie się CO do tylko jednego z czterech miejsc hemowych powoduje konformacyjną zmianę tetramerycznej budowy cząsteczki hemoglobiny –przez co pozostałe grupy hemowe są silniej wiązane z tlenem – dochodzi do ograniczenie podaży tlenu do tkanek - hipoksja (przesunięciekrzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo). Hipoksja - wzrost wentylacji minutowej – zwiększenie pobierania CO w miejscu narażenia - poziomu COHb.

29. CO – mechanizmy komórkowe • mioglobina • hemoproteiny cytochromu P-450 • cyklaza guanylowa • syntaza tlenku azotu • hydroperoksydaza • oksydaza cytochromowa • 15% CO wiąże się z białkami zawierającymi grupę hemową • Generowanie wolnych rodników  peroksydacja lipidów • Uwalnianie neurotransmiterów

30. Tlenek węgla • endogenna produkcja 0.4 - 0.7% • kobieta ciężarna 0.4 - 2.6% • noworodek 0.5 - 4.7% • dorosły 1- 5% • anemia hemolityczna do 6% • palacz tytoniu /1 paczka dz./ 3 - 7% (10%) • 1% CO jest utleniane endogennie do CO2

31. Tlenek węgla Stopień nasilenia zmian chorobowych zależy od : 1.stężenia CO w powietrzu oddechowym, 2.czasu trwania narażenia, 3. aktywności ruchowej pacjenta w okresie narażenia, 4.współwystępowania innych toksycznych gazów, 5.indywidualnej wrażliwości - ogólnego stanu zdrowia (choroby serca,choroby układu oddechowego), tempa przemianmetabolicznych. 5.wieku - płód, dzieci, ludzie starsi.

32. Tlenek węgla Stopień zatrucia tlenkiem węgla jest tym cięższy im: • Stężenie tlenku węgla w powietrzu wdychanym jest wyższe, • Czas narażenia na tlenek węgla dłuższy, • Aktywność fizyczna większa, praca cięższa, • Pacjent starszy z większym zaawansowaniem zmian miażdżycowych, • Wyższy był poziom mleczanów a tym samym większy poziom kwasicy mleczanowej

33. Tlenek węgla • brak objawów lub pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia myślenia logicznego • uczucie ucisku w okolicy czołowej, bóle głowy, zaczerwienienie skóry, duszność wysiłkowa • ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, • nudności, osłabienie, silne bóle i zawroty głowy, zaburzenia orientacji, nudności, wymioty, spadek CTK • znaczne nasilenie wymienionych objawów, wzrost tętna, zaburzenia rytmu serca, przyśpieszenie oddechu, sinica, lęk, zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki, zwolnienie akcji serca i oddechu, możliwa śmierć • tętno napięte, spowolnienie oddechu, śmierć w ciągu kilku godzin • zgon do godziny • zgon w ciągu paru minut • COHb <10% • 10-20% • 20-30% • 30-40% • 40-70% • 70-80% • 80-90% • > 90%

34. Tlenek węgla Objawy kliniczne - podmiotowe: bóle głowy, ogólne osłabienie, zmęczenie, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, wzroku, słuchu, drętwienia kończyn, bicie serca, bóle w klatce piersiowej, uczucie niepokoju, apatia, trudności z koncentracją uwagi, porywczość, nie trzymanie kału lub stolca.

35. Tlenek węgla przedmiotowe – układ sercowo - naczyniowy ·wystąpienie lub nasilenie dusznicy bolesnej i/lub zawału serca ·zaburzenia rytmu : częstoskurcz zatokowy, migotanie i trzepotanieprzedsionków, dodatkowe skurcze komorowe, migotanie komór. ·EKG - zmniejszenie wysokości załamka R, zmiany w zakresie odcinka ST (uniesienie lub obniżenie), odwrócenie załamka T, bloki A-V, bloki odnogipęczka Hissa, ·znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi Osoby z chorobą mięśnia sercowego są szczególnie wrażliwe na kardiotoksyczne działanie tlenku węgla.

36. Tlenek węgla układ nerwowy i stan psychiczny • zmiany zapalne mikrogleju do martwicy mieliny - uszkodzenia dotycząwyłącznie substancji białej głównie w zakresie płatów czołowych iciemieniowych oraz jąder podkorowych, • zastój w krążeniu żylnym (wzrost ciśnienia płynu mózgowo – rdzeniowego) - obrzęk mózgu, • częściowe lub całkowite zniesienie odruchów ścięgnistych, rogówkowych, źrenicznych, połykowych, rozlane obniżenie napięcia mięśniowego. • inne : zaburzenia pamięci („amnesticconfabulatory state”), zmiany osobowości, euforia, zaburzenia zdolności osądu, abstrakcyjnego myślenia, słaba koncentracja, agnozja wzrokowa, afazja nominalna, dysgrafia, porażenie połowicze, sztywność pozapiramidowa, akinezja, ślepota korowa, pląsawica.

37. Tlenekwęgla układ oddechowy  przepuszczalności kapilar płucnych + otwarcie anastomoztętniczo- żylnych– niekardiogenny obrzęk płuc (ew. uszkodzenie mięśnia sercowego - ostra niewydolność lewokomorowa – kardiogenny obrzęk płuc); • poza tym: stany zapalne krtani, oskrzeli, płuc, zespół Mendelsona. wątroba • toksyczne uszkodzenie wątroby podwyższenie poziomu AspAT, ALAT, bilirubiny, objawy skazy krwotocznej, • upośledzenie czynności metabolicznej hepatocytów  obniżenie aktywności AChE, poziomu protrombiny. mięśnie i nerki • martwica mięśni - mioglobinuria - ostra przednerkowa niewydolność nerek  wysoka aktywność CPK, AspAT, LDH

38. Tlenek węgla narząd słuchu niedosłyszenie, szum w uszach, oczopląs, ataksja narząd wzroku zmniejszenie ostrości wzroku, obniżenie wzrokowego progu percepcji światła, stała lub czasowa ślepota, ubytki w polu widzenia, krwotoki do siatkówki. skóra rumień, pęcherzyki, pęcherze, głęboka martwica, wiśniowe zabarwienie skóry i błon śluzowych w ciężkich zatruciach działanie spermatotoksyczne spontaniczna hipertermia

39. Tlenek węgla Rozpoznanie : 1.Udokumentowane narażenie 2.Objawy fizykalne 3.Oznaczenie poziomu COHb, mleczanów 4.Badanie gazometryczne krwi (kwasica,pO2 w normie, saturacja tlenem obniżona) 5.Oznaczenie poziomu glukozy – (hiperglikemia) 6.Oznaczenie poziomu leukocytów – (hiperleukocytoza ) 7. Oznaczenie poziomu: AspAT, ALAT, bilirubiny, czynników krzepnięcia, AChE,LDH, CPK, CK-MB, troponiny Dalsza diagnostyka : badania biochemiczne- hipokaliemia, wzrost hematokrytu, mózg - EEG, KT, NMR wątroba - scyntygrafia serce – EKG, echo, scyntygrafia, badanie holterowskie, próba wysiłkowa (nie w ostrej fazie choroby) płuca – rtg

40. Tlenek węgla Leczenie - Pomoc przedlekarska 1. wynieść chorego ze skażonego środowiska 2.zapewnić drożność dróg oddechowych, ułożyć chorego w pozycji bezpiecznej. 3.zapewnić dopływ świeżego powietrza 4.skierować do szpitala

41. Tlenek węgla: Leczenie - Pomoc lekarska 1. tlenoterapia - przez szczelną maskę - 100% tlenem, aż do spadku poziomu COHb poniżej wartości 7%, następnie podawać mieszankę tlenu 50% przez ok. 6 godzin, następnie z przerwami mieszankę tlenu 30% przez 24 godziny. 2.komora hiperbaryczna (HBO) stężenie tlenu fizycznie rozpuszczonego w surowicy zależy od stężenia tlenu w mieszance oddechowej i ciśnienia atmosferycznego: przy oddychaniu 21%tlenem, 1ATA 0.3 vol% przy oddychaniu 100%tlenem, 1ATA2,0 vol% przy oddychaniu tlenem pod ciśnieniem 2.5ATA5.6 vol%

42. Hiperbaria tlenowa - OHP • doprowadza do skrócenia czasu rozpadu karboksyhemoglobiny do około 23 minut; • zwiększa fizyczne rozpuszczenie tlenu w osoczu z 0,25% do 5,6%; • zabezpiecza przed obrzękiem mózgu, zapobiega wystąpieniu powikłań neurologicznych; • dzięki działaniu parasympatykomimetycznemu działa korzystnie na chorych w stanie wstrząsu, niewydolności krążenia, zabezpiecza przed zaburzeniami rytmu oraz uszkodzeniem mięśnia sercowego.

43. Tlenek węgla Leczenie - Pomoc lekarskacd. 3.leczenie objawowe: ·kwasica metaboliczna - 8.4% Natriumbicarbonicum, ·obrzęk mózgu - badanie neurologiczne z badaniem dna oka, 20%Mannitol, sterydy, • zmiatacze wolnych rodników - vit.C i E, • Allopurinol - blokuje oksydazę ksantynową, która utlenia hipoksantyny do ksantyny, a następnie ksantyny do kwasu moczowego, ·obrzęk płuc - rozważyć intubację + PEEP, ·monitorowanie pracy serca- wykonanie EKG i oznaczenie enzymów: CPK, LDH, AspAT, AlAT, troponina, ·Rozważenie ewentualnych innych przyczyn u pacjentów u których nie stwierdza się dobrej odpowiedzi na zastosowane leczenie (zatrucie cyjankami, substancjami methemoglobinotwórczymi, encefalopatii, współistniejącego urazu), ·unikanie wysiłku fizycznego i spoczynkowy tryb życia przez okres 2- 4 tygodni.

44. Tlenek węgla Hospitalizacja Należy rozważyć nasilenie objawów, poziom stężenia HbCO, oraz indywidualną wrażliwość na zatrucie! 1. pacjenci z objawami klinicznymi zatrucia ze stężeniem HbCO >25% 2. pacjenci cierpiący na chorobę mięśnia sercowego ze stężeniem HbCO>15% 3. kobiety ciężarne ze stężeniem HbCO > 10% 4. pacjenci którzy w wywiadzie utracili przytomność, zbólami w klatce piersiowej, u których stwierdza się nieprawidłowości w badaniu neurologiczno- psychiatrycznym 5. pacjenci u których stwierdza się obniżoną temperaturę ciała, kwasicę metaboliczną, hipoksję, nieprawidłowości w zapisie EKG lub w zdjęciu RTGklatki piersiowej, z mioglobinurią.

45. Tlenek węgla: zatrucie przewlekłe Objawy ból głowy, ból brzucha, osłabienie, łatwe męczenie się, zaburzenia koncentracji, obniżenie funkcji poznawczych zaburzenia widzenia • w fazie ostrej mogą wystąpić dolegliwości stenokardialne oraz chromanie przestankowe, • podwyższenie temperatury ciała, • wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi, • w badaniu dna oka- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i wybroczyny w siatkówce, • badania laboratoryjne mogą wskazywać na zwiększenie się liczby erytrocytów i leukocytów; może wystąpić białkomocz i cukromocz

46. Charakterystyka przewlekłego zatrucia CO 1. Często długo niezidentyfikowane. 2. Manifestuje się jak grypa, przewlekające się zmęczenie. 3. Często choruje wiele osób równocześnie. 4. Objawy mijają po zmianie miejsca, w którym jest narażenie. 5. Prawie zawsze jest mylnie rozpoznawane. 6. Objawy mogą dotyczyć też zwierząt (koty, psy). .

47. Clue do rozpoznaniaprzewlekłego zatrucia tlenkiem węgla 1. Długotrwała wzmożona senność, zmęczenie, ból głowy, 2. Długotrwałe poczucie „choroby”, która jest niepodatna na prowadzone postępowanie objawowe, 3.Objawy ulegają poprawie po zmianie miejsca, w którym odbywa się narażenie, 4.Wiele przypadków zachorowań w jednym miejscu, 5. Zachorowalność/śmiertelność zwierząt domowych.

48. „Zdrowy rozsądek może zastąpić prawie każdy stopień wykształcenia ale żadne wykształcenie nie zastąpi zdrowego rozsądku” Artur Schopenhauer

49. Cyjanowodórkwas cyjanowodorowykwas pruski

50. Cyjanowodór i cyjanki • Cyjanowodór i jego pochodne są używane w wielu procesach przemysłowych, w produkcji włókien syntetycznych i mas plastycznych, w galwanizacji, metalurgii, w pozyskiwaniu złota i srebra z rud metali, w procesach fotograficznych, w laboratoriach, jako środki dezynfekcyjne i nawozy sztuczne. • Szereg związków może uwalniać cyjanki spontanicznie, po podgrzaniu (np.cyjanogen - osoby narażone na dym w pożarach zamkniętych pomieszczeń, przy spalaniu tworzyw sztucznych i włókien poliakrylowych), w trakcie metabolizmu (nitroprusydek sodu), na skutek reakcji zachodzących w przewodzie pokarmowym po spożyciu cyjanogennych glikozydów (np. amygdalinę zawartą w nasionach jabłek, migdałów, pestkach śliw, wiśni, moreli, która jest metabolizowana do cyjanowodoru). • Drogi narażenia: inhalacyjna, doustna, przez nieuszkodzoną skórę.