1 / 30

Dr. Altay Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dr. Altay Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Kronik TromboEmbolik Pulmoner Hipertansiyon (CTEPH). CTEPH Tanım CTEPH’nun ~ %50’sinde geçmişte dökümante edilmiş VTE bulunmaz (Peacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608)

padma
Download Presentation

Dr. Altay Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr. Altay Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

  2. Kronik TromboEmbolik Pulmoner Hipertansiyon (CTEPH) CTEPH Tanım CTEPH’nun ~%50’sinde geçmişte dökümante edilmiş VTE bulunmaz(Peacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608) Primer arteriyopati ve endotel disfonksiyonu lokal trombozlara ve sonra fibrinoliziste defektler yetersiz trombus rezolüsyonuna yol açabilir.(örneğin Fibrinojen A(α) Thr312Ala VTE riskini ve trombolize direnci artırmaktadır. Suntharalingam J Eur Respir J 2008;31:736) PE olayı başlatır, rekürren PE veya in situ trombozlar ve endotel disfonksiyonu patolojinin devamını !, hemodinamik disfonksiyonun gelişmesini sağlar!

  3. CTEPH • Fransa’da prevalans 25/milyon, • İskoçya’da ” 26/milyon, • Akut PE’yi 94 ay takipte % 3.8 (Pengo), • Eko ile 5 yıl takipte % 5.1 (Riberio), • 1 yıllık takipte % 1.3 (Miniati), • Vasküler tıkanıklık >% 50 olanlarda % 20.2 (Liu) Pengo V.NEJM 2004;350:2257, Miniati M Medicine 2006;85:253, Liu P. Chin Med J 2003;116:503

  4. CTEPH Risk Faktörleri • Multipl PE, • Genç yaş, • Büyük perfüzyon defekti, • Idyopatik VTE Pengo V. NEJM 2004;350:2257, Riberio A. Circulation 1999;99:1325

  5. CTEPH • Risk Faktörleri -Splenektomi, -Hidrosefali için Ventrikülo-Atriyal Şant, -Kalıcı santral venöz katater, -İnflamatuar Barsak Hastalıkları, -Osteomyelitis Splenektomi % 13.95, V-A Şant % 13, Kr. İnflamatuar Hastalıklar %67.95! Bonderman D. Circulation 2007;115:2153, Bonderman D. Thromb Haemost 2005;93:512

  6. CTEPH • CTEPH’de PE’den Farklı Riskler -Antikardiyolipin antikorlar -Factor VIII, -von Willebrand factor -Hiperhomosisteinemi -Plazma lipoprotein (a) seviyesi -O dışı kan grubu Lang I Proc Am Thorac Soc 2006;3:568

  7. CTEPH • Masif PE’de mean PH<40 mmHg olmaktadır, • Trombusun rezolüsyonunda ve organize olmasında farklılık, • Distal arterlerde vaskülopati, • PH’nun derecesi daha çok distal vaskülopatinin neden olduğu PVR ile korelasyon göstermektedir, • PH kronik proksimal trombus çıkartıldıktan sora da devam etmektedir, Auger WR. Clin Chest Med 2007;28:255

  8. CTEPH • CTEPH ve IPAH (Birini Diğerinden Ayırmak Zor Olabilir) • CTEPH ve Idyopatik Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (IPAH)’nun benzer yönleri(-Pleksojenik arteriyopati, -In situ trombozlar, -Protrombotik faktörler, -Antifosfolipid antikorlar, -Aynı medikal tedaviye benzer yanıt) • CTEPH’da dikkat çeken farklılıklar • Benzerlikler nedeniyle CTEPH ve IPAH aynı hastalık mıdır?IPAH’ta (-Aile öyküsü ~ % 6-10, -Sporadik olarak genetik predispozisyon ~ %30 örnek BMRP II, -K/E ~ 1.7/1.0) • Bir merkezde prospektif longitudinal çalışmada akut PE sonrası kümülatif insidanslar 6 ayda % 1.0, 1 yılda % 3.1, 2 yılda % 3.8(Pengo V, et al.NEJM2004;350:2257) CTEPH tanısı alan birçok hastada geçmişte geçirilen akut PE bilgisi bulunmaz. Hoeper MM. Circulation 2006;113:2011, Peacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608

  9. CTEPH • Klinik tabloya bakarak CTEPH, IPAH’tan ayrılamaz, • CXR (-Pulmoner arterda genişleme, -Sağ ventrikülde, sağ atriyumda büyüme, -Hipo ve hiperlüsen alanlar) • EKG (-Sağ aks deviasyonu, -Sağ ventrikül hipertrofisi, -ST segment çökmesi, -T negatifl.), • SFT (-Pulm. Parankima ve Hava yolu hastalıklarını gösterir, Restriktif-Obstriktif), • EKO (-Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu, -Agitated saline ile patent foramen ovale ve atriyal septal defekt, triküspid regürjitasyonu, interventriküler septum,) 6 Hafta sonra • V/Q Sintigrafisi (-Subsegmental, segmental ve daha büyük defektler, Değeri?)

  10. CTEPH • BTA (Multislice BT 0.5 mm - -Luminal trombus, -Organize mural trombus, -Tıkanıklık, -Web, -Air trapping-Küçük hava yolu hastl., -Veno-occlusive hastalıkta buzlu cam nodülleri, interlobuler septal kalınlaşmalar, mediyastinal LAP) • MRA (İyonize radyasyon yok-Takipte ! –İntraluminal web, -Bandlar, -Damarın kesilmesi, -Organize trombus, -Subsegmental damarlar değerlendirilemez, -Kardiyak fonksiyonlar-akımlar,kas kitlesi) • PA (BTA ve MRA ile değerledirilmenin yetersiz olduğu durumlarda konvansiyonel yöntem le anjiyografi) • Pulmoner Anjiyoskopi (Bazı komplikasyonları olan, pahalıyöntem –Kr. Organize trombus ve intimal yüzeyi, webler, bandları çok iyi gösterir) • Ayırıcı Tanı -Fibröz mediyastinitis, -Pulmoner arterin sarkomu-MR ayırabilir, Büyük damar arteritisi-Takayasu’s BTA ve MRA konsantrik daralmayı gösterebilir)

  11. CTEPH-Tedavi • Genel ! Tedavi, • Medikal Tedavi(1-Mortalitede anlamlı azalma, 2-Küçük ama anlamlı 6MWD’da, 42.8 m dışında fazla artış, 3-Dispnede azalma, 4-Ortalama yaşam süresinde anlamlı artış gösterilememiştir.) • PEA, • Balon Dilatasyonu, • Atriyoseptosomi, • Transplantasyon. Rich S. ve Macchia A. Am Heart J 2007;153;889 ve 1037

  12. CTEPH • Genel Tedavi -Antikoagulasyon,(CTEPH’lu hastaların tamamına verilir, ancak hafif olgularda daha yaralı gözükmektedir) -Fizyoterapi-egzersiz ve solunum terapisi,* -Oksijen, -Diüretik, -Dijital, Mereles D. Circulation 2006;114:251

  13. CTEPH • İlk seçenek Pulmoner Endarterektomi (PEA)dir, • PEA sonrası bir kısım hastada PH devam etmektedir, • PEA sonrası geç dönemde PH tekrarlamaktadır, • Distal arteriyopatisi yaygın ve yüksek PVR’ye sahip hastalar bulunmaktadır, • Önemli kardiyo-pulmoner komorbiditeye sahip hastalar vardır, • WHO evre I ve II hastaların bazılarında karar vermek zordur

  14. CTEPH • Biyopsi, otopsi ve pulmoner endarterektomi bulgularıyla: • -Tip I (Patoloji ana ve lober arterlerde organize trombüs) -Tip II (Patoloji segment arterlerinin proksimalinde intimal kalınlaşma, fibrozis) • -Tip III (Patoloji distal segmental ve subsegmental arterlerde) • -Tip IV (Patoloji distal prekapiller arterlerde vaskülopati, tromboembolik görüntü yok) • Distal arterlerde vaskülopati kötü prognoz, Hastalığın tedavisinde pulmoner endarterektominin uygun olmadığını gösterir. Thistlethwaite PA. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203

  15. CTEPH • Konvansiyonel anjiyografi veya BT Anjiyografi, V/Q Sintigrafisi ile CTEPH Saptananlarda, Sağ Kalp Kateterizasyonu ile A B C D (PAH) PVR dynes . S . Cm-5 ≤1.100>1.100 >1.100 Rup > % 60 < % 60 PEA PEA PEA>risk Medikal Tedavi PVR=Pulmoner Vasküler Rezistans, Rup= Upstream Rezistans, PEA= Pulmoner Endarterektomi Kim NHS. Proc Am Thorac Soc 2006;3:584

  16. CTEPH FC I ve IIFC IIIF CIV -Sildenafil-Bosentan-Epoprostenol i.v. -Trepostinil s.c.-Sildenafil-Bosentan -Trepostinil i.v.-Epoprostenol i.v.-İloprost -Iloprost inh -Sildenafil -Trepostinil s.c.-Trepostinil s.c. -Trepostinil i.v.-Trepostinil i.v. Kombinasyon Yanıt Yok + Kötüye Gidiş Tedavisi Atriyoseptosomi ve/veya Transplantasyon

  17. CTEPH PEA Uygunsuz, Semptomatik birlikte Hemodinamik veya Ventilasyon Yetmezlik bulguları Evet Hayır Medikal Tedavi ve Takip Şiddetli Komorbidite Düzelme var Stabil EvetHayırAğır Komorbidite Medikal Tedavi EvetHayır Balon Dilatasyonu Transplantasyon

  18. CTEPH • UK’de 148’i (%32) distal PEA’ya uygun olamayan 469 hasta Yaşam süresi1 Yıl (%)3 Yıl (%)5 Yıl (%) Medikal Tedavi 82 74 PEA Uygulananlar 88 76 35 Cerrahi ile 5 yıl yaşayanların % 94’ünde PH devam etmekteymiş Condlifte R AJRCCM 2008; baskıda

  19. CTEPH • Macchia A ve arkadaşları Prostacyclin ve analogları, endothelin reseptör antagonistleri ve phophodiesterase-5 inhibitörlerinin 16 hafta kullanıldığı 16 randomize plasebo kontrollü araştırma sonuçlarını metaanalizle yayınlamışlardır. • Hastaların % 70’i WHO FC III, % 80 IV içindedir, Çalışmaların primer sonlanım noktası 6MW mesafesidir. • Mortalitede anlamsız azalma göstermiştir, • 6MW mesafesi, ortalama 42.8 metre artmıştır, • WHO FC de düzelme olmuştur, (Dispnede), • Sonuçta egzersiz kapasitesindeki artış suvival’e yansımamaktadır. Macchia A. Am Heart J 2007;153:1037, Rich S. Am Heart J 2007;153:889

  20. CTEPH • Serotonin yolağı PAH patogenezinde önemli,(Serotonin BMP sinyalini inhibe eder ve BMP resposive genleri uyarır. Fenfluramine ler potent serotonin uptake inhibitörleridir ve sirkülasyondaki serotonin seviyesini artırılar. Vasoactive Intestinal Peptide geninin yokluğunda bazı genler fazla çalışırken bazılar baskılanmaktadır.(Proliferatif, proinflamatuar-antiproliferatif etkiler) • Tyrosine Kinase Inhibitor’leri(Platelet Derived Growth Factor düz kasproliferasyonu ve migrasyonunda rol oynar Tyrosine kinase inhibitörleri PDGF’yi bloke ederler, tedavide!) • Soluble Guanylate Cyclase Stimulator ve Aktivatörleri (Dosa bağlı pulmoner vazodilatasyon ve mean arteriyel basıncı değiştirmeden cGMP salınımını artırmaktadır) Humbert M. AJRCCM 2008;177:574

  21. CTEPH VGEF= Vascular Endothelial Growth Factor DN-survivin= Dominant-Negative inhibitor survivin 5-HTT=Serotonin transporter AM= Adrenomedulin PPAR= Peroxysome Proliferator-Activated Receptor VIP= Vasoactive Intestinal Peptide SOD= Superoxide Dismutase MMF= Mycophenolate Mofetil AT1R= Angiotensin II Type Receptor ANP/BNP= Atrial Natriuretic Peptide Brain.. DN-MCP-1= Dominant-Negative inhibitor of Monocyte chemoattractant Protein-1 Ito T. Current Medicinal Chemistry 2007;14:719

  22. CTEPH • CTEPH bazı Belirsizlikler -Hastalığın patogenezi aydınlatılamamıştır ? -Etyoloji ve Patogenez’de emboli ve/veya in situ trombozun rolü ? -Otopsi ve biyopsi sonuçları benzer olabilmektedir. IPAH’ın bir formu mudur ? -Yaklaşık % 50 sinde dökümante edilmiş PE bulunmaz ? -Başarılı pulmoner endarterektomi sonrası relaps olmaktadır ? -Genel tedavi yaklaşımları ve antikoagülasyon dışında medikal tedavide kanıta dayalı veriler yetersizdir.

  23. BTA ve Konvasiyonel anjiyografide web

  24. CTEPH Mozaik Perfüzyon

  25. CTEPH Distal Vaskülopati

  26. CTEPH BTA Erken ve Geç Dönemde

  27. CTEPH MR Anjiyogram ve Pulm Anjiyogram Tıkalı Arter ve WEB görüntüleri

  28. CTEPH Pulmoner anjiyoda Distal damar hastalığı

  29. PEA öcesi ve sonrası

More Related