Caso clínico Julio 2008

1. Caso clínico Julio 2008 Lactante con fiebre y decaído Dr. Javier Benito

2. CASO CLÍNICO • Atendemos a un niño de 8 meses de edad por presentar fiebre alta (máximo 38,5ºC r) de 24 horas de evolución sin otros síntomas. • AP: E y P normal. PNN. Vacunación completa para la edad incluido Prevenar (3 dosis). Resto S.I. • Exploración: Presenta decaimiento, no sonríe, está sollozando y estando con los padres presenta llanto intermitente. Tª 39,5ºC rectal. Tart 100/60. Sat Ox 100%. Piel caliente, algo enrojecida, sin exantema. ORL: tímpanos y faringe hiperémicos. ACP: taquicardia con buena ventilación bilateral. Abdomen normal. SNC: Fontanela anterior normotensa. • Se administra un antitérmico

3. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA? • Indico recogida de muestra de orina y espero resultado para tomar decisiones • Realizo un Dx e indico la canalización de una vía i.v. y la realización de recuento y fórmula leucocitaria y toma de hemocultivo, orina y glucemia • Decido su hospitalización con antibioterapia • Dada su situación hemodinámica, indico la canalización de una vía i.v. y le administro una expansión de SSF

4. Niño < 6 m Niño > 6 m* Niña < 12 m Niña > 12 m Shaw,1998 391 (2.7%) 551 (1.3%) 813 (6.0%) 656 (2.1%) ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA? • Indico recogida de muestra de orina y espero resultado para tomar decisiones Aunque la infección de orina es la infección bacteriana más frecuente en el lactante (ver tabla) y será preciso descartarla, la alteración del estado general en este lactante obliga a completar la evaluación inicial y a realizar más investigaciones. Incidencia de ITU según edad y sexo

5. Realizo un Dx e indico la canalización de una vía i.v. y la realización de recuento y fórmula leucocitaria y toma de hemocultivo, orina y glucemia Este lactante tiene un comportamiento anormal, está decaído, por lo que dentro de la evaluación inicial es preciso determinar el nivel de glucosa. Por otra parte, la, presencia de fiebre y estado general alterado (puntuación de 10 en la escala de Yale) incrementa las posibilidades de infección bacteriana grave, por lo que tendremos que tomar una muestra para hemocultivo y buscar parámetros analíticos en sangre y orina que nos orienten en este sentido. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA?

6. Decido su hospitalización con antibioterapia Aunque podría ser una opción válida, la situación del paciente nos permite buscar más información en las pruebas complementarias, para decidir con más criterio el inicio de antibioterapia y la hospitalización. ¿ QUE ACTITUD LE PARECE MÁS ADECUADA?

7. ¿CUAL ES LA PRIMERA ACTUACIÓN A REALIZAR EN ESTE PACIENTE? • Dada su situación hemodinámica, indico la canalización de una vía i.v. y le administro una expansión de SSF La situación hemodinámica del paciente es estable e inicialmente no es precisa la resucitación con líquidos..

8. Escala de Yale La puntuación de este lactante en la escala de Yale es 10, lo que incrementa en gran medida la posibilidad de infección bacteriana potencialmente grave.

9. El Dtx es 80 y media hora después la situación clínica del niño es similar y la analítica da los siguientes resultados: Hematíes 4.000.000, Leuc 9.000/mm3 (PMN 75%, Linf 20%, M 5%); prot. C react 20 mg/l; PCT 0,2 ng/l; Glucemia: 70 mg/dl. Evolución 1

10. Realizo punción lumbar Administro un bolo de glucosa al 25% (2 cc / kg) Decido su hospitalización con antibioterapia La analítica es tranquilizadora y decido el alta con antitérmicos Opciones 2

11. Opciones 2 • Realizo punción lumbar Es preciso realizar una punción lumbar. A pesar de la estabilidad hemodinámica y de la escasa alteración de los parámetros analíticos, la alteración en el comportamiento del lactante, recordemos que está algo decaído, y la presencia de fiebre obliga a descartar un proceso infeccioso en el SNC.

12. Administro un bolo de glucosa al 25% (2 cc / kg) El niño no está hipoglucémico (Glucemia 70 mg/dl) y esta medida no es inicialmente necesaria. Opciones 2

13. Decido su hospitalización con antibioterapia Aunque podría ser una opción válida, la situación del paciente y los resultados analíticos nos permiten buscar más información en las pruebas complementarias, para decidir con más criterio el inicio de antibioterapia y la hospitalización. Opciones 2

14. La analítica es tranquilizadora y decido el alta con antitérmicos Aunque efectivamente, la analítica en sangre no muestra alteraciones que orienten a infección bacteriana potencialmente grave, el niño está decaído y debemos continuar su valoración a través de la observación y otros posibles estudios complementarios. Opciones 2

15. Media hora después el niño está dormido y tranquilo y el resultado de la punción lumbar es: LCR: Hematíes 1000, Leuc 100/ mm3 (80% PMN), Glucorraquia 52 mg/dl, prot 80 mg/dl. Gram: no se aprecian gérmenes. Evolución 2

16. La tinción de Gram es muy poco sensible y los hallazgos en sangre periférica y LCR orientan claramente a meningitis bacteriana. Hospitalizo y pauto antibiótico i.v. Los datos no son concluyentes. Hospitalizo y pauto antibiótico i.v. Con los datos de que dispongo sospecho que se trata de una meningitis aséptica. Decido la observación sin antibióticos. Es una punción traumática y el recuento de leucocitos no es valorable. Decido el alta con antitérmicos. Opciones 3

17. La tinción de Gram es muy poco sensible y los hallazgos en sangre periférica y LCR orientan claramente a meningitis bacteriana. Hospitalizo y pauto antibiótico i.v. Aunque la tinción de Gram es poco sensible, especialmente en el caso del meningococo, los hallazgos analíticos en sangre periférica, especialmente la PCT < 0,5 ng/l, y en LCR hacen poco probable la presencia de una meningitis bacteriana. Por otra parte, este niño ha recibido una vacunación completa para HiB y neumococo, lo que también disminuye las posibilidades de esta enfermedad. Opciones 3

18. Los datos no son concluyentes. Hospitalizo y pauto antibiótico i.v. Aunque podría ser una opción válida, la situación del paciente y los resultados analíticos nos permiten continuar la observación sin antibióticos. Opciones 3

19. Con los datos de que dispongo sospecho que se trata de una meningitis aséptica. Decido la observación sin antibióticos. El único dato analítico de cierta preocupación es el predominio de neutrófilos en LCR. La ausencia de gérmenes en la tinción de Gram y el resto de parámetros analíticos en sangre y LCR orientan más hacia el diagnóstico de meningitis aséptica. Opciones 3

20. Es una punción traumática y el recuento de leucocitos no es valorable. Decido el alta con antitérmicos El niño tiene una meningitis. Aunque efectivamente, la punción es traumática, el número de hematíes no es muy elevado y permite interpretar sin problemas la cifra de leucocitos, en este caso 100 leuc/ml que es claramente patológico. Aproximadamente hay que descontar 1 leucocito por cada 300-500 hematíes en LCR. Valores normales LCR Opciones 3

21. Bonsu BK et al. A decision rule for redicting bacterial meningitis in children with cerebrospinal Pleocytosis when Gram stain is negative or unavailable. Acad Emerg Med. May 2008.

22. Evolución 3 • Tras 24 horas de observación en urgencias, persistió la fiebre, sin alteración del comportamiento ni aparición de otros síntomas. En este momento se decidió la hospitalización sin antibióticos, siendo dado de alta a las 72 horas tras la llegada de una PCR + a Enterovirus. La evolución posterior fue favorable.