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El paciente infectado por VIH como paradigma de enfermo crónico

El paciente infectado por VIH como paradigma de enfermo crónico. José Antonio Iribarren Enfermedades Infecciosas Hospital Donostia. V Jornadas VIH y hepatitis virales Bilbao, 15 de octubre de 2009. Carga viral. Enfermos muy evolucionados, crónicos de mal pronóstico. N U E V O S P R

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Presentation Transcript

  1. El paciente infectado por VIH como paradigma de enfermo crónico José Antonio Iribarren Enfermedades Infecciosas Hospital Donostia V Jornadas VIH y hepatitis virales Bilbao, 15 de octubre de 2009

  2. Carga viral Enfermos muy evolucionados, crónicos de mal pronóstico N U E V O S P R O B L E M A S Si ”motivados”, enfermos crónicos de buen pronóstico Superviv escasa 85 90 95 00 05 10 Inh proteasa ZDV Profilaxis primaria de infecciones oportunistas ITINN Nuevas familias T-20 Nuevos Ips ETV RTG MVC

  3. Evolución de los parámetros inmunológicos y virológicos en la infección por el VIH INFECCIÓN niveles Carga viral Anticuerpos frente al VIH CD4 tiempo PRIMOINFECCION FASE DE REPLICLACIÓN CRÓNICA FASE ACELERADA // // // // Semanas Años

  4. Tuberculosis P. Carinii Toxoplasmosis cerebral Candidiasis esofágica Historia natural en nuestro medio Era preTARGA inicial1985-1990 INFECCIÓN niveles 1000 1000 1000 CD4 500 500 500 300 300 200 100 tiempo PRIMOINFECCION FASE DE REPLICLACIÓN CRÓNICA FASE ACELERADA

  5. Historia natural en nuestro medio 1990-1996. Profilaxis primaria Historia natural en nuestro medio 1990-1996. Profilaxis primaria Historia natural en nuestro medio 1990-1996. Profilaxis primaria Historia natural en nuestro medio 1990-1996. Profilaxis primaria Retinitis por CMV Micobacteriosis atípicas Parasitosis intestinales Criptococosis Ingresos largos, con patologías múltiples asociadas y secuenciales. Mortalidad muy elevada INFECCIÓN niveles 1000 1000 1000 1000 CD4 500 500 500 300 300 200 100 tiempo PRIMOINFECCION FASE DE REPLICLACIÓN CRÓNICA FASE ACELERADA

  6. ¿Qué aprendimos en estas primeras épocas? • Nuestros pacientes tenían una enfermedad progresiva con múltiples recaídas e ingresos hospitalarios hasta el fallecimiento • Consecuencias • Necesidad de Hospitalización a Domicilio • Necesidad de formación y comunicación con Atención Primaria: • Documentos de formación • Cursos e intentos de llevar al paciente con Atención Primaria • CAMBIO DEL MODELO ASISTENCIAL • Creación de Hospital de Día • Espacios para ver pacientes que se “reagudizaban”

  7. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Ciclo Biológico del VIH INHIBIDORES DE LA FUSIÓN INHIBIDORES DE LA TI INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPCIÓN INHIBIDORES DE LA PROTEASA

  8. Historia natural en nuestro medio 1997-2009. TARGA INFECCIÓN Indicación de TARGA niveles 1000 CD4 500 300 200 100 1 15 5 10 AÑOS Recomendaciones TAR, GESIDA/PNS www.gesida.seimc.org

  9. Fármacos Antirretrovirales-2009 INHIBIDORES PROTEASA 1ª generación2ª generación Saquinavir Saquinavir/r Ritonavir Fosamprenavir/r Indinavir Lopinavir/r Nelfinavir Atazanavir/r 3ª generación Tipranavir Darunavir AN DE NUCLEÓSIDOS Zidovudina Didanosina Zalcitabina Lamivudina Estavudina Abacavir Emtricitabina (FTC) INHIBIDORES DE LA FUSIÓN Enfuvirtide AN DE NUCLEÓTIDOS Tenofovir Inhibidores de CCR5 Maraviroc NO-NUCLEOSIDOS Efavirenz Nevirapina Etravirina Inhibidores de integrasa Raltegravir

  10. Tratamiento antirretroviral- Hospital Donostia 1136 1058

  11. Mortalidad SIDA Hospital Donostia

  12. Recomendaciones de diferentes guias respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH. (Actualización 2009) Indetectabilidad del VIH Dsiponible en : 1.www.gesida.sesimc.org 2.http://AIDSinfo.nih.gov3. www.eacs.eu Consultado febrero 20094.Hammer S. et al JAMA. 2008;300(5):555-570

  13. CV indet CV > 50 Situación virológica de todos los pacientes en TAR (n=1136, CV indetectable vs detectable) 993 87% Cohorte Hospital Donostia, enero 2009

  14. CV indet CV > 50 Situación virológica de los pacientes con TAR>9 meses (n=1053) 91% 53 entre 50-500 41 >500 copias Cohorte Hospital Donostia, enero 2009

  15. Figure 5. Proportion of patients with “true virological failure” (> 9 months in HAART; > 1000 copies/ml) P<0,0001 Iribarren JA, VI European HIV Drug Resistance Workshop: 2008, #26

  16. CD4 TAR No TAR < 50 51 - 100 <50 11 1 101 - 200 51-100 28 1 > 200 90% 101-200 76 4 201-350 189 25 351-500 298 45 >500 533 56 Situación inmunológica de la cohorte 12 (<1%) pacientes <50 CD4 41 (3,2 %) “ < 100 CD4 Cohorte Hospital Donostia, enero 2009

  17. Dinámica de la cohorte.Seguimiento enero 2004-enero 2009

  18. Pacientes nuevos 346 + 7 traslados que vuelven Repescas de pacientes conocidos 77 Exitus 121 Traslados 39 Pérdidas de seguimiento 145 Enfermos activos en la cohorte Entradas 428 Salidas 305 Enero 09 Enero 04

  19. Exitus enero 04-enero 08 n=103 Mortalidad de cualquier causa: 2,1%/año

  20. Exitus enero 04 – enero 08 n - 103 ACVA (4) Isquemia mesentérica Atropello Demencia Intoxicación Pulmón (4) Recto Colon Vejiga Indiferenciado (2) Mama Infecciones bact (8) Encefalitis herpética IO 18(LMP 8; PCP 3, toxo 3, cripto 2, CDS 1, neumonia repet 1) Tumores 8(Linfoma 6, neo cérvix 1, Kaposi 1) 24/26 pacientes sin seguimiento

  21. Definición de tipología de los pacientes • Paciente nuevo (tiempo entre diagnóstico y exitus <1 año) • Conocido, no controlado: Acude a menos del 50% de las consultas • Conocido, controlado, sin TAR por decisión del paciente • Conocido, controlado con mal cumplimiento (asistencia a consultas y cumplimiento de tratamiento >50 pero <80%) • Conocido, controlado, TARGA adecuado (asistencia y cumplimiento >80%)

  22. Datos globales en cuanto a seguimiento/cumplimiento de los pacientes fallecidos 60% de los fallecidos, o nuevos (7%) o mal controlados (53%)

  23. Seguimiento/cumplimiento de pacientes que fallecen por Sida >90% de los fallecidos por Sida, o nuevos (15%) o mal controlados (78%)

  24. Riesgo de Sida o muerte en seguimiento(Período 2004-2008) • 10 pacientes hacen Sida estando en seguimiento adecuado. Ninguno fallece • 2 pacientes, con Sida previo, fallecen de proceso definitorio de Sida estando en seguimiento continuado • 1 recidiva de linfoma • 1 con LMP • Riesgo de muerte por sida estando en seguimiento en la cohorte del Hospital Donostia: 0,4 por mil pacientes/año

  25. Problemas actuales • Pérdida de seguimiento • En torno a 3%/año • Mortalidad “residual” • En torno a 2%/año • 3/4 NO directamente relacionado con VIH • Sólo 0,4 por 1000 pacientes/año fallecen de enfermedad indicativa de Sida si están en seguimiento adecuado¡¡¡¡¡ • Muerte inesperada: CV, otros? • Hepatopatía • Tumores • El diagnóstico tardío

  26. Inicio de TAR CV mantenidamente Indetectable: AUMENTO de CD4: NO RIESGO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 100.000 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Linfocitos CD4 Carga viral 500 500 500 500 500 500 500 350 350 350 350 50 Años Años Semanas CV mantenidamente Indetectable: NO RIESGO DE RESISTENCIAS NI FRACASO

  27. Condiciones para el éxito terapéutico en nuestro medio • Paciente diagnosticado • En seguimiento adecuado • Adherente al tratamiento ….Como en cualquier otra enfermedad crónica

  28. El problema del diagnóstico tardío

  29. Nuevas infecciones VIH Hospital Donostia 2004-6 N=133

  30. Estudio descriptivo DIAGNOSTICO TARDIO

  31. Diagnóstico tardío vs precozPRONOSTICO

  32. Seguimiento Precoz: 961 meses Tardío: 600 meses Tasa de mortalidad 12% pacs/año vs 0% pacs/año Log rank: 0,003

  33. Factores clave para que TODOS los pacientes se conviertan en “enfermo crónico” • Adherencia/Cumplimiento del tratamiento • Desde el inicio del TAR • Seguimiento regular en consultas • Intuido desde el principio, demostrado contundentemente en los últimos años • Diagnóstico precoz En países desarrollados, con acceso gratuito al tratamiento, son los factores clave relacionados con la supervivencia

  34. Relación entre la supresión viral y la supervivencia % de detectabilidad(6-18 meses después de comenzar con TARGA) Todos los pacientes que iniciaron TARGA antes de 2002 0.25 100% 0.20 51% - 75% 76% - 99% 0.10 Mortalidad acumulativa 26% - 50% 1% - 25% 0.10 0% 0.05 0.00 0 18 36 54 72 Meses después de la basal(la línea basal fue 18 meses después de comenzar con la terapia TARGA) Lohse et al. CID 2006; 42:136-44

  35. Pacientes de la cohorte de BC que inician TAR entre 01/00 12/04; basado en; 2 ITIN + ITINN ó Ip potenciado (sólo LPV/r ó ATV/r) 903 pacientes Seguimiento hasta 11/05 Mortalidad observada: 11% Análisis ajustado por variables de confusión (edad, sexo, CD4, CV , Sida previo,…) J Acquir Immune Def Syndr 2009; 50: 529-536

  36. Mortalidad de 2,3%/personas/año si pérdida de visitas vs 1%/año si no pérdida de visita En regresión de Cox, riesgo de muerte asociado de forma independiente (HR) con: Pérdida de visita: 2,9 Edad: 1,58 por cada 10 años CD4<200: 2,7 Clin Infect Dis 2008; 48:248

  37. Pérdida de seguimiento y mortalidad Cohorte de 1007 pacientes, en el Norte de Francia, seguidos entre 1997 y 2006 • 135 (13,4%), dejan de venir a consulta, de los que 74 (54,5%) reaparecen posteriormente (duración mediana de la “pérdida” de 19 meses) • 3,5% personas/año¡¡¡ Tras ajustar por CD4 basales y dx de sIda, los “perdidos-reaparecidos” tienen un riesgo de muerte 5 veces superior Ndiaye B; AIDS 2009; 23:1786

  38. Cambios de tratamiento tras el inicio Razones del cambio: Intolerancia 51% Decisión del paciente 15% Decisión del médico 15% Fracaso virológico 7% Nhung Vo; Clin Infect Dis 2008;197:1685

  39. ¿Qué hemos intentado hacer asistencialmente al respecto? • Consulta telefónica de enfermería de fácil acceso para evaluación de efectos adversos del TAR y toma de decisiones al respecto (requiere también disponibilidad médica) • Llamada telefónica al paciente que no acude a consulta estando en tratamiento • Seguimiento intermedio de enfermería de pacientes con problemas especiales o con problemas complejos y con antecedentes de abandono de seguimiento

  40. ¿Es rentable “trabajar” adherencia y pérdidas de seguimiento? • Casi seguro que sí: • Un paciente en TAR que nunca ha fracasado cuesta, en tratamiento, unos 8000-9000 euros/año • Un paciente multifracasado en una pauta de rescate avanzado (un IP de última generación + raltegravir + maraviroc + 1-2 fármacos más) puede costar 30.000 euros, factura que puede aumentar hasta los 50.000 euros anuales si además hay que añadir T-20

  41. El futuro de nuestros pacientes crónicos • Mortalidad relacionada con Sida sólo el 30% • El 70% otras causas • Hepatopatía • Cardiovascular • Tumores • Emergencia de otros problemas • Hueso • Riñón • Envejecimiento precoz

  42. Klein D, et al. Do PI increase the risk for coronary heart disease in patients with HIV infection?.JAIDS2002 Holmberg S, et al. PI and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. Lancet 2002 Mary-Krause M, et al. Increased risk of myocardial infarction with duration of PI therapy in HIV-infected men. AIDS 2003 Bozzette SA. Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for HIV. N Engl J Med 2003 Friis-Moller N, et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2003 N Friis-Møller et al. Class of Antiretroviral Drugs and the Risk of Myocardial Infarction. on behalf of the D:A:D study group. N Engl J Med 2007 D:A:D Study Group. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet 2008 Brothers CH, et al. Risk of Myocardial Infarction and Abacavir Therapy: No Increased Risk Across 52 GlaxoSmithKline-Sponsored Clinical Trials in Adult Subjects. JAIDS 09

  43. Phillips; AIDS 2008; 22:2409

  44. Análisis de 23 cohortes • 9.858 pacientes • 71.230 pers/año seguim • 597 fallecidos • 333 (56%) eventos no sida • LA MAYORÍA DE CAUSAS DE MUERTE, ASOCIADAS CON LA INMUNODEFICIENCIA • Evitar la inmunodeficiencia puede influir en disminuir también causas de muerte no Sida Marin B, et al; AIDS 2009;23:1743

  45. Cazanave et al AIDS 2008; 22:395

  46. Grund, et al; AIDS 2009; 23:1519

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