ALTERACION EN EL EXAMEN FISICO DIGESTIVO

1. ALTERACION EN EL EXAMEN FISICO DIGESTIVO DR. RAGNAR VEGUERIA SEPTIEMBRE 2013

2. ALTERACIONES GENERALES Alteraciones que se pueden detectar en el examen físico general se encuentran en la exploración de: − Actitud y decúbito. − Constitución. − Peso y talla. − Facies. − Color de la piel. − Extremidades.

3. ACTITUD Y DECÚBITO El decúbito dorsal se observa en la mayor parte de los procesos dolorosos inflamatorios agudos del abdomen, especialmente en las apendicitis y las peritonitis. Los enfermos permanecen inmóviles boca arriba, en la cama, con los miembros inferiores semiflexionados. El decúbito ventral o prono se observa en procesos caracterizados por cólicos abdominales difusos, intensos, como los correspondientes a las colitis agudas, la tabes y especialmente el cólico de plomo; en esta enfermedad el paciente se provoca una gran compresión del vientre co sus puños o cualquier objeto. Se cita el caso, descrito por Stochusen, del pintor de Angers, quien se aliviaba su cólico saturnino invitando a dos o tres hombres a echarse sobre su vientre. También adoptan el decúbito prono algunos casos de úlcera piloroduodenal de cara anterior. Se cita la actitud de pie, con el cuerpo doblado hacia delante (Cheinisse), en algunos casos de úlcera gastroduodenal de localización posterior acompañados de perivisceritis.

4. ACTITUD Y DECÚBITO En la neoplasia del cuerpo del páncreas es muy frecuente esta actitud, así como la posición sentada inclinado hacia delante o el decúbito prono, actitudes con las cuales consiguen alivio y que tienen gran valor semiológico

5. CONSTITUCIÓN El tipo longilíneoy asténico (leptosómico, microsplácnico, etc.) hace pensar más bien en una patología digestiva funcional, unida a la ptosis visceral y los desequilibrios psiconeurovegetativos correspondientes a las discinesias gastrointestinales y a muchas úlceras del estómago. El tipo brevilíneo(pícnico, macrosplácnico, etc.) orienta más bien a enfermedades orgánicas y del abdomen superior. Citemos las colecistopatías, las pancreatitis, las gastritis, entre otras.

6. PESO Y TALLA Están muy estrechamente vinculados a la nutrición del enfermo. La disminución del peso indica desnutrición global, por lo cual pensamos en enfermedades digestivas, generalmente orgánicas, acompañadas de desnutrición, como son: el cáncer, las colitis graves (colitis ulcerosa), la cirrosis. En otras enfermedades casi siempre funcionales, el peso se mantiene o aumenta, como ocurre en las discinesias neurovegetativas. La talla se altera en los casos de detención del desarrollo por graves digestivopatíasy también su alteración hace pensar en la relación de dicha patología digestiva con alteraciones endocrinas.

7. FACIES La facies peritoneal o hipocrática se observa en los enfermos de peritonitis aguda y subaguda, en colíticos graves y complicados (disentería bacilar, colitis ulcerativa idiopática, etcétera, en cuyos procesos la deshidratación y la intoxicación son fenómenos predominantes. En la cirrosis, la facies se caracteriza por la proyección del macizo facial, la palidez, la nariz afilada con estrías vasculares en las partes laterales, sobre todo en los alcohólicos

8. EXTREMIDADES En los miembros superiores y cara son frecuentes las arañas vasculares, los cuales son verdaderos angiomas pulsátiles con una corona de vasos radiados que dan el aspecto de estrella o araña (característica a la que deben su nombre: dilataciones estelares o arañas vasculares); se producen a causa de una insuficiente neutralización de sustancias estrogénicasen el hígado. En las manos podemos encontrar las deformidades de los dedos, ya señaladas en otras partes de este libro, dedos en palillo de tambor, y las características uñas que acompañan a este signo. Sin embargo, también pueden encontrarse alteraciones de las uñas solamente, que han sido denominadas uñas sin lúnula, uñas blancas, uñas de Terry , que se deben a la disproteinemia existente.

9. EXTREMIDADES La palma de la mano muestra un enrojecimiento difuso, con puntos más rojos dentro, que se localiza de preferencia en las regiones tenar e hipotenar y en la yema de la punta de los dedos. Esta alteración tan característica, que ha sido denominada eritema palmar o palmas hepáticas, está constituida por la confluencia de múltiples angiomas que le confieren ese tinte rosado o violáceo característico.

10. Boca cerrada (examen externo): labios y comisuras Podemos encontrar algunos tumores comunes de la región, como el linfangioma y el epitelioma (más frecuente del labio inferior) con exulceración; labios gruesos por alteración endocrina, como en los acromegálicos e hipotiroideos; labios de tipo inflamatorio, como el furúnculo del labio superior, el edema por picadura de insectos, el edema angioneurótico, el edema urticarianoalimentario. Deformaciones labiales, señalemos las de tipo congénito, como es la inversión labial y el labio leporino, en este último la anomalía puede estar limitada a las partes blandas o extenderse al paladar duro (unilateral o doble). También son observables, las deformidades cicatrizales, por heridas o quemaduras.

11. Boca cerrada (examen externo): labios y comisuras Erupciones como el herpes labial viral, que se caracteriza por la presencia de un grupo de vesículas transparentes de 1-2 mm, situadas en la zona de transición de la piel y la mucosa labial Señalemos también las ulceraciones labiales correspondientes al chancro sifilítico con su base indurada y su color ajamonado característico, y el epitelioma ulcerado. Las comisuras labiales cuando se alteran presentan síntomas objetivos interesantes. Citemos la parálisis facial con la desviación marcada hacia abajo de una de las comisuras; las boqueras (perlèche) o queilitis comisural, ya por infección viral o bacteriana,

12. MUCOSA BUCAL

13. LENGUA Alteraciones del volumen. El tamaño de la lengua puede ser inferior al normal, lo que se denomina microglosia, que puede ser congénita o adquirida. Cuando la lengua tiene un tamaño aumentado, macroglosia, su origen también puede ser congénito, como en el cretinismo hipotiroideo, o puede ser adquirido, como en el mixedema. Otra alteración es la leucoplasia, que se presenta como una placa prominente, nacarada, de color blanquecino; se atribuyen al contacto de factores irritantes como el tabaco y el alcohol, así como también a la sífilis y ciertas formas de tumor maligno.

14. LENGUA Lengua saburral. Corresponde a la acumulación de las papilas filiformes (que detienen su proceso de eliminación normal), las células epiteliales, las bacterias y las partículas alimenticias, como ocurre en cualquier proceso de ayuno patológico de cualquier tipo, inmovilidad de la lengua, procesos dispépticos con hipoclorhidria, estasis, constipación y retroperistalsisdigestiva. Lengua descamada o inflamación lingual descamativasuperficial. La lengua aparece lisa, carnosa, con los salientes de las papilas fungiformes más marcados y es roja, como irritada. Es común a muchos procesos infecciosos.

16. LENGUA Lengua geográfica (glositis migrans, glositis exfoliativamarginada o de Merkel). Llamada así porque recuerda un mapa. Se debe a alteraciones mixtas en las cuales las papilas filiformes desaparecen y hay proliferación e hipertrofia zonal de las papilas fungiformes; estas alteraciones forman áreas blanquecinas que alternan con otras rojizas, en zonas romboidales o circulares. Lengua negra vellosa o melanoglosia. Es otra modalidad mal conocida en su etiología, que se caracteriza por presentar su base (porción posterior) muy oscura, casi negra y revestida de pelo fino o cerda bien identificable. Este tipo de lengua se debe a la acción continuada de un agente irritativo crónico (colorantes, dentífricos, etc.) o de ciertos hongos (Aspergillus niger)

17. LENGUA Lengua fisural, escrotal o cerebriforme. Se presenta con carácter constitucional y su forma semeja una hoja o el escroto y, en ocasiones, las circunvoluciones del cerebro (lengua cerebriforme). Es congénita, asintomática y benigna. Los restos de alimentos acumulados en los surcos pueden originar glositis. Lengua seca. Se debe a la xerostomía y forma parte, junto a la sequedad de la mucosa yugal y de las encías, del síndrome de deshidratación. Glositis media rómbica. Se caracteriza por presentar en el dorso de la lengua una placa de forma romboidal de 1 cm de ancho por 1,5 cm de largo, de color rojo, ligeramente mamelonada y lisa por pérdida de las papilas. Es una anomalía congénita observada casi exclusivamente en los hombres

20. ALTERACIONES EN EL EXAMEN FÍSICO REGIONALDEL ABDOMEN

21. SÍNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA INSPECCIÓN Los agruparemos en la forma siguiente: − Alteraciones de la piel. − Alteraciones del ombligo. − Alteraciones del volumen. − Movimientos anormales.

22. Alteraciones de la piel Los angiomas o lunares rojos, de Bouchard, de localización selectiva en el vientre y los cuales han sido considerados como índice indirecto de patología hepática sin que haya podido ser demostrado. Las telangiectasias, de forma estrellada (spiders o “arañas vasculares”), de localización más frecuente en las porciones altas del tórax, hombros y detrás de las orejas, cuyas alteraciones orientan hacia el diagnóstico de diversas hepatopatías, particularmente de las cirrosis. Las manchas melanodérmicas, de semejante interpretación; los vergetureso estrías atróficas, a causa de la ruptura de las fibras elásticas de la piel (embarazo, obesidad, síndrome de Cushing, ascitis, etc.); las petequias, de ciertas enfermedades hepáticas conndiscrasia sanguínea.

23. Alteraciones del ombligo Señalemos entre los síntomas principales el aumento de volumen del ombligo determinado por bultomas. Este aumento puede corresponder, a hernias umbilicales, las cuales son reducibles o no, a tumores benignos y especialmente, a tumores malignos del ombligo (primario o metastásico). El despliegue del ombligo y su inversión se observan en la ascitis; el color azul violáceo corresponde a la hemorragia intraperitoneal(signo de Cullen); las desviaciones del ombligo se observan en las tumoraciones abdominales, las cuales lo empujan en una dirección determinada, según la localización del bultoma.

24. Alteraciones del Volumen El abdomen normal no es prominente ni excavado; por tanto, toda alteración por aumento o disminución del volumen será considerada como patológica. A su vez, el aumento o la disminución del volumen podrán ser globales o parcelarios.

26. Datos patológicos que se recogen en la palpaciónde la pared abdominal Se pueden comprobar abovedamientos limitados de la pared abdominal, entre los cuales podemos citar los correspondientes a flemones o procesos inflamatorios y a tumores, generalmente benignos, como son: lipomas, fibromas y quistes sebáceos, y tumores malignos, como el linfosarcoma parietal del abdomen. En general, los tumores de la pared no siguen los movimientos respiratorios, sino que se hacen más ostensibles al ponerse tensa la pared abdominal. Podemos también comprobar un aumento del espesor del vientre por edema, grasa, enfisema, mixedema, así como también disminución, que verifica lo sospechado en la inspección.

27. Una tumoración intraabdominal puede diferenciarse de una parietal(intramural) palpando mientras que el paciente eleva su cabeza: a, en el caso detumoración intraabdominal, la mano que palpa es alejada de ella por los músculosque se contraen; b, mientras que si la tumoración es parietal se sigue palpando,aunque los músculos estén contraídos.

28. SÍNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA PERCUSIÓN En estado patológico, debemos considerar respectivamente: − Hipertimpanismo. − Hipotimpanismo. − Matidez.

29. SÍNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA PERCUSIÓN El fenómeno de hipertimpanismocorresponde a un aumento de aire atmosférico o gases de otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. El hipotimpanismose aprecia, ya por gas a gran tensión o por una relativa densificación de las vísceras huecas. La matidez, en general, se debe a los líquidos a gran tensión, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificación manifiesta de una víscera hueca o al aumento de tamaño de las vísceras normalmente macizas,

30. SÍNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA PERCUSIÓN

31. SÍNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA AUSCULTACIÓN Con la auscultación se identifican los ruidos intestinales (hidroaéreos) patológicos, los sonidos vasculares y los roces del abdomen. La detección de ruidos hidroaéreos hiperactivos y de frecuencia aumentada, son de gran ayuda, junto a otros síntomas generales, abdominales y del sistema digestivo, en el diagnóstico de un íleo mecánico, por obstrucción intestinal (signo de lucha), los cuales se producen al aumentar el peristaltismo por encima de la obstrucción, en un esfuerzo por tratar de vencer el obstáculo al tránsito intestinal; mientras que ruidos hidroaéreosausentes o hipoactivos ayudan al diagnóstico de íleo paralítico reflejo, debido a muchas causas no obstructivas.

32. ENSEGUIDA CONTINUAMOS GRACIAS