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ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS -

ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS -. DR. JORGE GALETAR SERVICIO DE URGENCIAS PARC TAULI. 2009. Revisi ó n : Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli. OBJETIVOS.

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ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS -

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  1. ALTERACION DEL INR - CONDUCTA EN URGENCIAS - DR. JORGE GALETAR SERVICIO DE URGENCIAS PARC TAULI. 2009 Revisión: Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli

  2. OBJETIVOS • Normatizar el tratamiento del paciente con INR por encima del rango terapéutico • Racionalizar recursos

  3. Elevada frecuencia Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves No existe un manejo uniforme Implicancias para el paciente Altos costos por mala utilización de los recursos IMPORTANCIA DEL TEMA

  4. CASCADA DE LA COAGULACION

  5. VISION MODERNA

  6. FACTORES DE LA COAGULACION

  7. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE INDICACION INR TVP 2 - 3 TEP 2 - 3 ACXFA 2 - 3 CV SELECTIVA 2 - 3 PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3 * PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5 MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 - 3 # IAM 2 - 3 “ * Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg # Si ACxFA o FE <25% “ No AC de forma crónica

  8. FARMACOS ACOs • Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg • Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg

  9. HEPARINA y HBPM • Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta. • Inicio de acción: inmediato (EV) • KPTT • EV o S/C • Vida Media: de 30’ a 180’ • Antídoto: Sulfato de Protamina

  10. ACOs - SINTROM • No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo. • Inicio de acción: 4-5 días • TP • Vía oral • Vida media: 8 a 11 hs. • Desaparición de la acción: 2-3 días • Antídoto: Vitamina K

  11. INR y riesgo de sangrado

  12. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO • Mala adherencia al tratamiento • Intensidad de anticoagulación • Interacciones medicamentosas • Dieta • Disfunción hepática; Alcoholismo; IR • Fiebre, Anemia • Edad avanzada ( > 65 años ) • Comorbilidad

  13. A TENER EN CUENTA • Edad • Motivo de la anticoagulación • Comorbilidad • MC: sangrado +/-, severidad . INR • Función renal • Función hepática • Hemograma: plaquetas, Hb • Coagulación: TTPA, fibrinógeno

  14. TRATAMIENTO • VITAMINA K • PLASMA FRESCO • CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO • FACTOR rVIIa

  15. PFC o CCP CCP PFC Volumen Grande Pequeño Disponibilidad Generalizado Limitado Velocidad de administración Lenta Rápida Grupo sanguíneo Especifico No Trombogenicidad No Si

  16. Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la administración de Vitamina K

  17. Reversión de la coagulación con Vit.K mas Complejo Protrombínico

  18. REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION • PLASMA FRESCO15 ml/Kg EV • COMPLEJO PROTROMBINICO • “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI, IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min. • “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no exceder de 3.000UI (120ml) • FACTOR VIIa“NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev. • 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)

  19. CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL(hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc): 1) Stop Sintrom 2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o Plasma fresco 3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.3 4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA(sangrado digestivo controlable, hematuria grave, requieren ingreso): 1) Stop Sintrom 2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico. Objetivo: INR<= 1.6 3) Vitamina K 10 mg ev

  20. CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve) • Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado) • Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el sangrado se prolonga ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO: ► reducir la dosis ► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma ► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma + Vitamina K 3-5 mg vo

  21. Corrección de la Anticoagulación Excesiva, con o sin Sangrado

  22. CASO CLÍNICO Nº1 • Mujer, 80 años • Independiente para las AVD • AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom • MI: traída por el SEM, Glasgow 4. • TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO • INR: 3.8 • Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST normales 1.- Suspender Sintrom 2.- Vitamina K 10mg EV 3.- PF o CP o FVIIa

  23. CASO CLINICO Nº2 - Mujer 65 años - AP: HTA, ACxFA crónica Sintrom 17,5mg v/o /semana - MI: hematuria total sin coagulos - Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC - INR: 5 - Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales 1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis 2.- Vitamina K 2mg VO

  24. CASO CLINICO Nº 3 - Hombre, 78 años - AP: ACxFA crónica, HTA Sintrom 18mg/semana - M.C. Derivado por su medico de cabecera por INR:6,8 - Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’ - BEG, no presenta sangrado activo - INR: 6,6 1.- Suspender una dosis de Sintrom 2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.

  25. CASO CLINICO Nº4 Mujer , 64 años AP: Flutter auricular, AIT Sintrom: 32 mg /sem MC en CCEE: Gingivorragia INR 5.8 Reducir la dosis semanal en 1mg Suspender la dosis de Sintrom del dia Enjuagues bucales con Acido Tranexamico

  26. CASO CLINICO Nº5 Hombre 43 años AP: ACO por TEP bilateral MC en CCEE: Epistaxis leve INR 1,48 Acido Tranexamico Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis habitual y control en una semana 3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante

  27. CASO CLINICO Nº6 Mujer 75 años AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem. MC en CCEE: Epistaxis leve ayer INR 7,4 Stop Sintrom por dos dias Administrar 5mg de vitamina K oral Disminuir en 1mg la dosis semanal

  28. CASO CLINICO Nº7 Hombre 31 años AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar) MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días INR 2,6 Medidas locales No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis

  29. CASO CLINICO Nº8 Hombre 58 años AP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3 1) Disminuir la dosis de Sintrom

  30. CASO CLINICO Nº9 Mujer 76 años AP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8 Vitamina K Plasma fresco Stop Sintrom por un dia Disminuir 1mg la dosis semanal

  31. 7th ACCP ConferenceonAntithrombotic and ThrombolyticTherapy. Chest 2004 INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR >5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1- 2.5mg Vit. K vo >9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado o F VIIa potencialmente mortal

  32. GUIAS AHA 2003 INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango) INR >rango <5 Suspender 1 día s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP

  33. GUIAS ESCOCESAS 1999 Sangrado Mayor Stop dicumarínico Vit K 5 mg i/v (repetir si necesario) Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días) Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o INR s/sangrado Stop dicumarínico Reinstalar con INR < 5 INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o

  34. Corrección de anticoagulación excesiva Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement Seventh Edition/April 2009

  35. BIBLIOGRAFIA • - Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya, Departament de Salut • J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra • Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949 • Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de Cardiologia • - Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

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