El examen mental en Psiquiatría

1. El examen mental en Psiquiatría • Dr. Eduardo Chavarría • Médico Psiquiatra • Hospital Nacional de Niños

2. Examen mental • Practica • Objetividad • Reproductibilidad • “Instantánea del aquí y el ahora” • Hallazgos, no diagnósticos

3. Orden secuencial... • 1. Apariencia general, actitud y comportamiento • 2. Afecto • 3. Pensamiento • 4. Sensopercepción • 5. Sensorio y Capacidad intelectual • 6. Juicio • 7. Introspección • 8. Confiabilidad • 9. Impresión diagnóstica

4. Apariencia general, actitud y comportamiento

5. Apariencia, actitud y comportamiento • Apariencia • Género • Vestuario • Maquillaje • Aseo • Aparenta edad

6. Apariencia, actitud y comportamiento • Actividad general (lenguaje no verbal)... • Parpadeo • Contacto ocular • Llanto • Onicofagia • Risas • Bostezos...

7. Apariencia, actitud y comportamiento • La actitud es... • Interesada • Perpleja • Distante • Inhibida • De extrañeza • Altiva • Intrusiva • Pueril • Quejumbrosa, querulante, combativa • Seductora • Suspicaz RESPUESTA EMOTIVA, COGNITIVA, Y CONDUCTUAL ANTE UN ESTÍMULO DADO (EN EL CASO DE UNA ENTREVISTA, HACIA NOSOTROS...)

8. Apariencia, actitud y comportamiento CONACIÓN: TENDENCIA HACIA LA ACCIÓN. NO ES CONDUCTA, LA DETERMINA • Alteración cualitativa • Impulsos mórbidos (actos instintivos anormales que empujan con fuerza) • Pica • Coprofagia • Piromania • Cleptomanía • Compulsiones (contrarios a los deseos conscientes) • Alteración cuantitativa • Abulia • Hipobulia • Hiperbulia

9. Apariencia, actitud y comportamiento • Alteraciones en la ejecución del acto • Agitación • Estupor • Negativismo • Obediencia automática / Ecopraxia • Estereotipias • Flexibilidad cérea • Manerismos • Rituales • Tics • Paleoquinesias

10. Apariencia, actitud y comportamiento • Lenguaje • Disartria • Afasia • Disfemia • Dislalia • Lambdacismo (r x l) • Rotacismo (r rr) • Ceseo • Gamacismo (g x d) TONO PROSODIA VOLUMEN

11. Apariencia, actitud y comportamiento • Lenguaje • Mutismo • Verbilocuencia • Musitación • Ecolalia • Neologismos • Soliloquios

12. Afecto

13. Humor • Emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo de un individuo • Congruente o no con el afecto • Es más estable en el tiempo (no es evaluable en un examen mental, si en una historia longitudinal)

14. Afecto • Emoción o tipo de emoción predominante en un tiempo dado • Subjetivo • EUTIMIA: Es el afecto esperable, “el normal”

15. EL CLIMA SERIA EL EQUIVALENTE AL HUMOR... ...Y EL AFECTO EL EQUIVALENTE A LAS ESTACIONES O AL ESTADO DEL TIEMPO

16. Afecto • Eutimia • Alteraciones Cuantitativas • Hipertimias • Hipotimias • Aplanamiento afectivo (el “CERO”) • Alteraciones Cualitativas • Afecto Ansioso

17. Hipertimias • Placenteras • a) Euforia • b) Jubilo • c) Exaltación • d) Extasis • Displacenteras • Afecto depresivo • Afecto disfórico • Afecto irritable

18. Sobre un caso de euforia glosolálica... • La venida del Espíritu Santo2:1 Al llegar el día de Pentecostés, estaban todos reunidos en el mismo lugar.2:2 De pronto, vino del cielo un ruido, semejante a una fuerte ráfaga de viento, que resonó en toda la casa donde se encontraban. 2:3 Entonces vieron aparecer unas lenguas como de fuego, que descendieron por separado sobre cada uno de ellos. 2:4 Todos quedaron llenos del Espíritu Santo, y comenzaron a hablar en distintas lenguas, según el Espíritu les permitía expresarse.2:5 Había en Jerusalén judíos piadosos, venidos de todas las naciones del mundo.2:6 Al oírse este ruido, se congregó la multitud y se llenó de asombro, porque cada uno los oía hablar en su propia lengua.2:7 Con gran admiración y estupor decían: "¿Acaso estos hombres que hablan no son todos galileos? 2:8 ¿Cómo es que cada uno de nosotros los oye en su propia lengua? 2:9 Partos, medos y elamitas, los que habitamos en la Mesopotamia o en la misma Judea, en Capadocia, en el Ponto y en Asia Menor,2:10 en Frigia y Panfilia, en Egipto, en la Libia Cirenaica, los peregrinos de Roma, 2:11 judíos y prosélitos, cretenses y árabes, todos los oímos proclamar en nuestras lenguas las maravillas de Dios".2:12 Unos a otros se decían con asombro: "¿Qué significa esto?"2:13 Algunos, burlándose, comentaban: "Han tomado demasiado vino". 2:14 Entonces, Pedro poniéndose de pie con los Once, levantó la voz y dijo: "Hombres de Judea y todos los que habitan en Jerusalén, presten atención, porque voy a explicarles lo que ha sucedido. 2:15 Estos hombres no están ebrios, como ustedes suponen, ya que no son más que las nueve de la mañana, 2:16 sino que se está cumpliendo lo que dijo el profeta Joel... HECHOS DE LOS APOSTOLES 2, 1-16

19. César Vallejo(Perú, 1892-Paris, 1938)Los Heraldos Negros(1918) LOS HERALDOS NEGROS Hay golpes en la vida, tan fuertes... Yo no sé.Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos,la resaca de todo lo sufridose empozara en el alma... Yo no sé.Son pocos; pero son... Abren zanjas oscurasen el rostro más fiero y en el lomo más fuerte.Serán tal vez los potros de bárbaros atilas;o los heraldos negros que nos manda la Muerte.Son las caídas hondas de los Cristos del alma,de alguna fe adorable que el Destino blasfema.Esos golpes sangrientos son las crepitacionesde algún pan que en la puerta del horno se nos quema.Y el hombre... Pobre... pobre! Vuelve los ojos, comocuando por sobre el hombro nos llama una palmada;vuelve los ojos locos, y todo lo vividose empoza, como un charco de culpa, en la mirada.Hay golpes en la vida, tan fuertes ... Yo no sé! SOBRE UN CASO DE EPISODIO DEPRESIVO SEVERO...

20. Hipotimias • (Displacenteras) • Afecto constreñido/ Contenido/ Restringido • Embotamiento afectivo

21. Misceláneos • Afecto ambivalente/ fluctuante • Afecto lábil (incontenible) • Afecto inadecuado o inapropiado • Afecto expansivo • Alexetimia

22. Pensamiento

23. Pensamiento • Despliegue de símbolos mentales de manera organizada en un lenguaje • Razonamiento... • Analógico • Inductivo • Deductivo

24. PENSAMIENTO...

25. Producción • Dereísta/ Autista/ Mágica/ Irreal • Racional/ Real

26. Curso • Alteraciones en la velocidad... • Bradilalia/ Taquilalia • Taquipsiquia/ Bradipsiquia

27. Alteraciones en la ilación (asociación)... • Perseverancia • Disgregación • Asociación laxa de ideas • Ensalada de palabras • Fuga de ideas (asociación por consonancia o asonancia) • Tangencialidad • Circunstancialidad • Prolijidad (“cantinfleo”) • Bloqueo • Verbigerancia (“Ta como pri, ta como pri?”)

28. Asociación laxa... • Doctor: “Cuénteme sobre el conflicto con su madre...” • Paciente: “Claro doctor, mi madre es rápida en invierno, con botas de un edificio que no esta solo, y cuando uno se pone a bailar con la máscara, le da un claro matemático indivisible, porque usted sabe...lo de la ley de psicotrópicos, que nos pinta de azul y huele uno como a pato fumando papas y ensalada, siempre lo mismo con la gente de la carpintería, que lo saborea a uno con bicicletas...”

29. Contenido • Ideas sobrevaloradas (mucho contenido afectivo) • De culpa, de desesperanza, de muerte, suicidas... • Delirios • Mal sistematizados • Bien sistematizados • Ideas obsesivas • Fobias • Contenido concreto/ pobre

30. Delirios • Según extracto cultural • Congruentes o no con el estado afectivo • Percepción (interpretación delirante )vs. Inspiración (cognición delirante) • Requerimientos... • FALSEDAD/ IMPOSIBILIDAD • INCORREGIBILIDAD (total certeza subjetiva) • CONVICCIÓN • PERSISTENCIA

31. Delirios: Tipos... • De daño en su contra • Místico-religiosos • De persecución • Celotípicos • Erotomaniacos • De culpa • De referencia • De pasividad/ control • De influencia extraña • Bizarros • Nihilistas ENCAPSULADOS O CRISTALIZADOS CUANDO PERSISTEN INVARIABLES A PESAR DE LA INTERVENCIÓN

32. Sensopercepción

33. Sensopercepción... • Percepción: elaboración psíquica que se hace de las sensaciones (interpretación de un conjunto)

34. Ilusión vs. alucinación...La diferencia?

35. Alucinaciones... • Simples vs. Complejas • Verdadera vs. Extracampina • Completa vs. Hipnapómpica vs. Hipnagógica

36. Masculino con edad aparente concordante con sus 23 años, pelo negro y largo, viste jeans desgastados, jacket con capucha, una camisa de un grupo de rock, y lleva en su espalda un bulto mochilero evidentemente pesado. Usa una barba tipo candado, y un par de anteojos en buen estado. Tono de voz adecuado, con una prosodia y un volumen apropiados para las circunstancias de la entrevista. • Adecuado contacto ocular, actitud cooperadora, con matices lastimeros en su discurso.

37. Normobúlico, no estereotipias, no tics, no agitado. • Afecto tendiente a la eutimia, con algunos elementos intermitentes cualitativamente ansiosos. • Pensamiento real, coherente, no delirante, libre de ideas de muerte, de culpa, de desesperanza, de tipo suicida u homicida. No ideas obsesivas, no ideas sobrevaloradas.

38. El paciente dice alucinar visualmente con las imágenes de “la Virgen María y del Niño Jesús, lo cuales le invitan al portal en Belen”. • Dice: “Veálos doctor, ahí están (señala una esquina vacía del consultorio con un tono algo dramático), juntitos los dos, la virgencita y el niñito Jesús...” • Se le pide que describa si les acompañan otros elementos, las ropas que visten, el tamaño, si son “de carne y hueso o figuras”, si le hablan, si se mueven...

39. Al ser confrontado, evita el contacto visual y se persigna, hincándose en el suelo. Posteriormente relata: “Perdónalo Virgencita porque no sabe lo que hace...si, si doctor, el niñito esta vestidito con pañales, y lo tiene la mamita en brazos, que tiene un vestido morado. No hablan pero hacen señas...” • Entrevistador: “Y tienen al buey y al burrito a cada lado?” • Paciente: “Si, ahí están, ehhh...los dos bichos esos, los del portal...” • Entrevistador: “Y de que lado esta el burrito? Izquierdo o derecho?” • Paciente: “Ehhhh...sabe que doctor...ehhh, es que estoy muy nervioso...ocupo mucha ayuda...”

40. Fenilciclidina • El fármaco esquizofrenizante... • Antagonista por exelencia de los receptores NMDA

41. Sensorio y Capacidad intelectual

42. Sensorio y capacidad intelectual • Conciencia • Orientación • Atención • Memoria • Inteligencia • Vocabulario • Información general • Cálculo • Capacidad de abstracción

43. Conciencia • Suma total de procesos que le permiten al individuo percatarse del mundo interno y externo • Normalmente... • Conciencia lúcida • Sueño • Hipnosis

44. Conciencia • Obnubilación • Embotamiento o torpeza • Estado soporoso • Sueño letárgico • Sonambulismo • Coma • Superficial/ Profundo

45. Orientación • Persona • Alopsíquica • Autopsíquica • Espacio • Tiempo

46. Atención • Reacción selectiva y conciente • Pasiva/ Activa • Cualidades... • Vigilia: Cualidad de captar estímulos • Hiper/Hipovigil • Tenacidad: Cualidad de mantenerse sobre mismo objetivo • Hiper/Hipotenaz

47. Memoria

48. Inteligencia • Según edad y contexto cultural • Lo ideal sería obtener un CI

49. Vocabulario • Elaborado o no? • Concreto? • Apropiado? Inapropiado? Soez? • Se valora dinámicamente durante toda la entrevista

50. Información general • Dígame el nombre de tres volcanes de Costa Rica? • Quien es el presidente del país? • Por que punto cardinal sale el sol?