Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo

1. Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Mª Dolores Tornero García. Psiquiatra. USMIJ. CSM San Andrés. Murcia 19 de Mayo 2010 TDA-H

2. FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO CENTRO DE SALUD MENTAL.

3. Servicios de Orientación Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra Pediatra

4. PROCESO DE ACOGIDA Intervención realizada por Enfermería • Datos personales. • Datos de los padres o tutores legales. • Institución o profesional que remite al niño: pediatra y el EOEP. • Datos de escolarización. • Motivo principal de la consulta: sospecha TDAH.

5. La Valoración es realizada por un@ de los facultativos del centro (psiquiatría o psicología). HISTORIA CLINICA

6. Motivo de Consulta. Enfermedad actual. ¿Qué sabe el niño de la consulta? Fecha de comienzo y síntomas iniciales (circunstancias biográficas) Evolución Descripción de la sintomatología actual Actitud de los padres ante el problema. Exploraciones y tratamientos previos Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

7. Antecedentes Personales • Embarazo: infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias, situación afectiva…etc.). • Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento fetal, anoxia, etc • Periodo Neonatal: estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño. • Desarrollo psicomotor: logros psicomotores, deambulación. Lateralización progresiva. • Lenguaje. • Control esfínteres. • Alimentación. • Aseo Vestido. • Sueño. • Salud de la infancia: hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, convulsiones, alergias, infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del tiroides, tratamientos farmacológicos .etc

8. Desarrollo evolutivo: Evolución afectiva. Evolución de la autonomía personal. Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. • Carácter:nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad, humor, repuesta a situaciones y personas nuevas; estado de bienestar o de disgusto, celos, terquedad, miedos,tolerancia a la frustracion. • Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc. • Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, tv, videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y otros familiares. Actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.

9. Antecedentes Personales • Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: 9-10. Hiperemesis gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…). • P. Neonatal: sin incidencias. • Desarrollo psicomotor: marcha 10 meses, gateo previo. Lateralidad: diestro. • Lenguaje: sin incidencias • Control esfínteres: adecuado a su edad. • Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos. • Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo. Miedo oscuridad, mamá se acuesta con él para dormir. • Aseo-vestido: autónomo, muy lento. • Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no pérdida conocimiento.

10. Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a veces irritable. • Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales. • No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas. • Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente. • Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.

11. Escolaridad • Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de aprendizaje, cambios, retrasos. • Rendimiento escolar actual , relaciones interpersonales entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar ,exploraciones psicopedagógicas realizadas. • Nombre del tutor.

12. No acudió a guardería. • Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy movido. • Repitió 2º primaria. Desfase curricular. • Curso: 4º Educación Primaria • Dificultades: • Irreflexivo. • Muy activo. • No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía. • Precisa ayuda deberes, o no hace. • Interrumpe clase. • Bajo rendimiento. • Problemas compañeros aula y recreo. • No cuida el material, pierde.

13. Los padres y los deberes: • Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba pronto y mal, es que no lee… • Todo el tiempo con él. • Para un ejercicio, dos horas…. • Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al frigo, ..… . • No anota en la agenda. • Miente, dice que no tiene deberes.

14. Antecedentes familiares • Descripción de padres y hermanos. • Dinámica familiar y modelos educativos • Dificultades de aprendizajes, de conducta y/o atención, hiperactividad • Otras enfermedades psicológicas, psiquiátricas o neurológicas • Características sociales de la familia • Arbol genealógico ,si procede

15. Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios. • Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios. • Hermana: 5 años . Educación Infantil • Familia extensa: abuelos maternos y tía. • No modelo autoridad, no distribución roles, inconsistentes en normas. • No antecedentes psiquiátricos de interés. “Muy parecido al padre”…

16. Exploración individual

17. Exploración psicopatológica :- Cognitivamente : Atención disminuida , valoración de la consecuencia de los actos, dificultades en expresión de emociones ,de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar ,imaginar el futuro, retraso en el aprendizaje. Conciencia de la sintomatología presentada, expectativas. - Conducta-Afectividad: bajo control emocional, baja autoestima, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad. - A nivel somático: Sincinesias. - A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con padres, profesores y compañeros.

18. Exploraciones complementarias • Evaluación cognitiva si procede. • Escalas de evaluación padres y profesores si procede. • Otras pruebas: test de atención, etc...

19. Exploraciones complementarias medicas • No existe ninguna prueba específica. Se solicitan cuando hay sospecha clínica de otras patologías. • EEG: para descartar trazados epilépticos. • RMN. Cartografía cerebral. Potencial P300. Estudio genético. • ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca: Si hay antecedentes personales de enfermedades cardiacas • Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el tratamiento farmacológico si se confirma el diagnostico.

20. Diagnóstico Diferencial Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos neuro-psico-madurativos Trastornos emocionales, afectivos, conductuales - Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático,etc. Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias sociocultural. Trastornos médicos 1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que ocasiona un trastorno del aprendizaje 2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor irritabilidad, déficit concentración) 3. Trastornos neurológicos: – Epilepsias (ausencias) – Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC – Procesos expansivos, neurodegenerativos – Tics y síndrome de Gilles de la Tourette 4. Trastornos tiroideos 5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco, Pb, cannabis, anfetaminas 6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital – Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia) – Trastornos genéticos: cromosoma X frágil, fenilcetonuria, síndrome de Turner, otros.

21. Laspatologías no psiquiátricas, pueden presentarse bien por etiología o por comorbilidad . - Disfunción tiroidea ,Asma, Sordera adquirida ,Fragilidad del cromosoma X, neurofribromatosis tipo I, Síndrome de Willian , SAOS, migraña ,epilepsia ,síndromes neurológicos, tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, etc… 

22. Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que los problemas académicos sean debidos a una deficiente escolarización, pobre motivación, forma de estudio inadecuada, problemas emocionales/o diferencias culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico del trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.

23. Trastornos psiquiátricos comórbidos: • Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante, trastorno disocial. • Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc. • Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar. • Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia escolar, fobia social, trastorno por estrés postraumático. • Trastornos de tics o Gilles de la Tourette. • Retraso mental. • Trastorno Generalizado del Desarrollo. • Abuso de sustancias.

24. Comorbilidad. • Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante, trastornos de la conducta. • Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación, fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia. • Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor, depresión mayor y trastorno bipolar. • Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso Mental (CI<70).

25. Patrón desadaptativo de comportamiento negativista, hostil, de oposición, enfadarse fácilmente, ser resentido, usar palabras hirientes. Tendencia a molestar, culpar a los demás y desafiar o transgredir las normas. Desafío a las figuras de autoridad, discusiones con los adultos. El TND genera unos problemas de comportamiento más difíciles de tratar que el TDAH. La mayoría no tienen problemas de conducta más graves de tipo disocial ni evolucionan a dicho trastorno. Trastorno negativista desafiante

26. Diagnóstico clínico • Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las evaluaciones reseñadas anteriormente. Es imprescindible la entrevista con los padres, niño y la información de los profesores. • Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial, otro alternativo o la comorbilidadcon otras entidades nosológicas no psiquiátricas. • Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturalesque puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH. • La exploración clínica directa.

27. Se confirma el Diagnóstico de: TDAH . Se le informa a los padres y se le explica al niño.

28. Encuadre terapéutico: Multiprofesional • Tratamiento farmacológico. • Orientación familiar: mejorar la dinámica familiar. • Psicoeducación de los padres. • En algunos casos se recomienda de la valoración por otros profesionales (neurólogos, otorrinos, oftalmólogos, psico- pedagogos, logopedas, fisioterapeutas, etc) y la estimulación de áreas deficitarias si lo precisan. • Psicológico: - Cognitivo conductual. - Entrenamiento en habilidades sociales. Mejores resultados: Terapia combinada. 

29. Es muy importante recordar que el tratamiento del TDAH es el del propio trastorno y el de todos los trastornos comórbidos. Sin el tratamiento adecuado puede tener retraso escolar y dificultades para mantener sus amistades. Su autoestima se resiente porque sufre más fracasos que éxitos. La no detección le supone críticas de sus padres, educadores y conocidos.

30. Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado , para la coordinación con otros organismos si procede. • Se le da a la madre un informe clínicodonde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar.