Hépatite B: discordance entre traitement idéal et situation autorisée en Belgique

1. Hépatite B: discordance entre traitement idéal et situation autorisée en Belgique Pr Jean Delwaide CHU Sart Tilman, Liège

2. But du traitement • Le but n’est pas d’éliminer le virus • Le but est de réduire au maximum la quantité de virus B dans le sang (virémie)

3. Importance de la virémie • Relation claire entre le niveau de virémie et le pronostic • Une virémie haute est associée à une progression plus rapide vers la cirrhose, vers la décompensation, vers le développement d’un hépatocarcinome Tests du foie: pas prédictifs de l’évolution ou de sévérité de maladie, mais prédictifs de réponse au traitement

4. Importance du niveau de virémie

5. Effet du traitement sur histoire naturelle de hépatite B • Suppression de réplication virale décroît l’incidence de décompensation hépatique et de carcinome hépatocellulaire

6. Importance de la virémie • Relation claire entre le niveau de virémie et le pronostic • Une virémie haute est associée à une progression plus rapide vers la cirrhose, vers la décompensation, vers le développement d’un hépatocarcinome Tests du foie: pas prédictifs de l’évolution ou de sévérité de maladie, mais prédictifs de réponse au traitement

7. Traitements • Immunomodulateurs: interférons et peginterféron • Antiviraux: lamivudine (Zeffix°), adéfovir (Hepsera°), entécavir (Baraclude°), ténofovir (Viréad°)

8. Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) -Ténofovir (Viread) Virémie B Traitement antiviral Efficace chez la majorité des patients

9. Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) – Ténofovir (Viread) Virémie B Traitement antiviral Efficace chez la majorité des patients Pas d’effets secondaires

10. Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) – Ténofovir (Viread) Virémie B Traitement antiviral Peu de maintien de efficacité à l’arrêt Efficace chez la majorité des patients Pas d’effets secondaires

11. Resistance aux antiviraux Virémie B Traitement antiviral 1 log

12. Survival of Patients with Virus related Cirrhosis as the First Indication 01/1988 - 12/2001 (%) 100 91 92 86 85 83 83 86 83 78 78 80 78 80 71 70 67 73 70 66 60 64 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yrs Virus B : 2406 Virus BD : 639 Virus BC : 380 Virus BCD : 79

13. Récidive virus B post-transplantationmalgré immunoglobulines anti-virus B • Si virémie élevée en pré-transplantation: 76% • Si virémie basse en pré-transplantation: 35% • Si virémie basse, contrôlée par lamivudine: 0 – 18 %

14. Récidive virus B post-transplantationmalgré immunoglobulines anti-virus B • Si virémie élevée en pré-transplantation: 76% • Si virémie basse en pré-transplantation: 35% • Si virémie basse, contrôlée par lamivudine: 0 – 18 %

15. La marge de manœuvre est étroite !

16. La marge de manœuvre est étroite ! On ne peut pas se permettre de faire beaucoup de bêtises !

17. Guidelines internationaux • Guidelines AASLD: Hepatology, Février 2007 • Treatment algorithm in the US: Clin Gastroenterol Hepatol, 2008 update • EASL Consensus Conference: J Hepatol 2009 • Asian-Pacific Consensus Statement. Liver Int 2005 • BASL guidelines: Acta Gastroenterol Belg, Dec 2007

18. Profils des porteurs chroniques du B

19. Profils des porteurs chroniques du B

20. Profils des porteurs chroniques du B

21. Profils des porteurs chroniques du B

22. Situation actuelle en Belgique

23. Remboursement si • Virémie élevée • Tests du foie élevés • Biopsie hépatique montrant maladie suffisamment sévère

24. Situation actuelle PegIFN IFN Lami + adéfovir si AgHBe - Adéfovir seul si AgHBe+ Adéfovir Lamivudine PegIFN Entécavir Résistance

25. Situation actuelle Conseil de bonne pratique PegIFN IFN Adéfovir Lamivudine Entécavir Résistance

26. Problèmes en Belgique (1) PegIFN IFN Lamivudine, seul choix en première intention Adéfovir Lamivudine Entécavir Résistance

27. Situation actuellePourquoi la lamivudine en 1ère ligne? PegIFN IFN Adéfovir Lamivudine 513 Euros / mois 60 Euros / mois Entécavir Résistance 513 Euros / mois

28. Le principe: on essaye d’abord le moins cher. En cas d’échec, on prend le plus cher = catastrophe !

29. Le principe: on essaye d’abord le moins cher. En cas d’échec, on prend le plus cher = catastrophe !

30. Risque de résistance Entecavir chez résistant à lamivudine: resistance chez 38% après 3 ans

31. Risque de résistance Entecavir chez résistant à lamivudine: resistance chez 38% après 3 ans

32. Schéma plus performant PegIFN IFN Entécavir Ténofovir Résistance

33. Schéma plus performant(selon les connaissances actuelles) PegIFN IFN Entécavir Ténofovir Ténofovir Adéfovir Entécavir Résistance

34. Place résiduelle de la lamivudine en première ligne PegIFN IFN Entécavir • Lamivudine • Traitement de courte durée: • -réactivation HBV sous chimiothérapie • HBV aigu sévère • En pré-transplantation si délai d’attente < 6 mois Ténofovir Résistance

35. Problèmes en Belgique (2) PegIFN IFN Lamivudine, non remboursée dans ces indications Entécavir • Lamivudine • Traitement de courte durée: • -réactivation HBV sous chimiothérapie • HBV aigu sévère • En pré-transplantation si délai d’attente < 6 mois Ténofovir Résistance

36. Autres problèmes plus spécifiques

37. Remboursement de 2ème ligne: si virémie > virémie précédant traitement de 1ère ligne HBV DNA Traitement antiviral 1 log

38. Cirrhose • Remboursement si virémie et tests du foie élevés

39. La marge de manœuvre est étroite ! On ne peut pas se permettre de faire beaucoup de bêtises !