« J’ai du bon cholestérol dans mon artère , j’ai du bon cholestérol, tu n’en auras pas…»

1. « J’ai du bon cholestérol dans mon artère , j’ai du bon cholestérol, tu n’en auras pas…» Docteur Sylvie Loison Endocrinologue Pôle de prévention et d’éducation du patient en Maladies cardiovasculaires EPU 18 Octobre 2004

2. Google • Cholesterol 3 710 000 • + treatment 1 910 000 • + nutrition 1 750 000 • + diet 2 200 000 • + fat 2 000 000 • + money 967 000 • + education 873 000 • France 93 000

3. Athérosclérose: Maladie d’un organe: l’artère • Les agents pathogènes • l ’hypercholestérolémie • l ’hypertension artérielle • l ’hyperglycémie (diabète) • le tabagisme • Les caractéristiques du sujet • l ’âge • le sexe • la génétique (?!)

4. Nécessité de la prévention • 50% des infarctus inaugurent l ’entrée dans la maladie coronaire • 33% de ces patients vont mourir brutalement • dont près de la moitié n’ont jamais eu de bilan de prévention

5. ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (1) • Les marqueurs lipidiques • Cholestérol total • les fractions • LDL-cholestérol • HDL-cholestérol • VLDL-cholestérol • Triglycérides

6. ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (2) Risque Lipidique • Dépistage : cholestéroltotal et triglycérides après 12 heures de jeûne • Si anomalie : EAL (Exploration d ’une Anomalie Lipidique) • Cholestérol total et triglycérides • HDL-cholestérol • Calcul du LDL-cholestérol (Friedewald) LDL-C = CT - HDL - TG/5 (g/L)

7. ANALYSE de la MALADIE LIPIDIQUE (3)Phénotypes Lipidiques en pratique • Augmentation du cholestérol total ou mieux augmentation du LDL-cholestérol • isolée : hypercholestérolémie pure (type IIa) • associée avec augmentation des TG : dyslipidémie mixte (type IIb) • Augmentation des triglycérides • isolée : hypertriglycéridémie pure (type IV) • associée avec augmentation du CT (ou du LDL-C) : dyslipidémie mixte (type IIb)

8. IDENTIFICATION du RISQUE (1) • Equations de risque: • Pertinentes si plusieurs facteurs de risque peu sévères • Sans impact majeur sur l’attitude thérapeutique c% les sujets à haut risque • Score de risque de Framingham ne s’applique pas aux populations européennes: surestimation relative • clinique++

9. IDENTIFICATION du RISQUE (2) • Les facteurs de risque vasculaires • Age:homme 45 ans et +/femme + 55 ans ou ménopause sans traitement • Antécédents familiaux de maladies coronaires précoces(H <55 ans ou F <65 ans) ou d’artériopathie • Tabac • HTA ou traitement anti HTA en cours • Diabète • HDL< 0.35 g/l • Un facteur protecteur HDL> 0.60g/l

10. « QUEL est ton RISQUE, je te dirais QUEL est ton TRAITEMENT » • Recommandations françaises: • Diététique: • Prévention primaire: LDL > 1.60 g/l • Prévention secondaire ou + 2 facteurs de risque: LDL > 1.30 g/l • Médicament: (après régime assidu) • C% tout adulte si LDL > 2.20 g/l • Si 1 FDR majeur et LDL >1.90 g/l • Si 2 FDR majeurs et LDL > 1.60 g/l • Si + 2 FDR majeurs ou prévention secondaire et LDL > 1.30 g/l • Message pratique:les patients en prévention secondaire ou à haut risque (> 2 FDR, diabète, hypercholestérolémie familiale) doivent être traités de façon agressive

11. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE « Le régime est peu utile du fait de la puissance des statines »: FAUX et INCOHERENT (Politique nutritionnelle, Rapport du Haut Comité de Santé Publique…) CAR • Bases de la diététique des hypercholestérolémies proches des recommandations nutritionnelles pour la population • Régime : • mesures hypocholestérolémiantes • mesuresprotégeant des maladies cardiovasculaires

12. Etude des sept pays Mortalité coronariennesur10 ans 12467 h 40-59 ans

13. « Ils mangent tous bien »

14. Merci Ronald ! • Poids : 400 g • Glucides : 112 g • Lipides : 80 g • dont AGS : 50 g • Protides : 35 g • Calories : 1300-1500

15. Contexte et spécificité de la prise en charge diététique • ON traite une maladie métabolique et pas un chiffre de CT: situer la nutrition • Contexte général • Obésité • Autres Maladie métabolique • Prévention cardiovasculaire primaire secondaire • « Distiller des prescriptions diététiques »: 1 seul médicament en 1ère intention  1 SEULE MODIFICATION DIETETIQUE NEGOCIEE • Thérapeutique nutritionnelle # alimentation

16. Différencier • Les aliments • Les nutriments • Les calories • La composition • Le médecin conseille unerépartition quantitative et qualitative des nutriments • aidé par les diététiciens, le patient choisit ses aliments

17. Les faux équilibres / Les problèmes • Le beurre est nécessaire pour la vitamine A • Le fromage apporte du calcium • Les pommes abaissent le cholestérol • Le foie gras est bon pour les artères • Deux grands types de réaction - ce qui n’est pas interdit est permis - la fin du plaisir • Les colles - et le kangourou, c’est une viande blanche ? • Les fausses affirmations pseudo-consensuels - Ce qui n’est pas mauvais est bon

18. Mesures hypolipidémiantes • Augmentation du LDL-cholestérol • diminuer les acides gras saturés • beurre, charcuterie, crème • diminuer les acides gras trans • diminuer le cholestérol alimentaire • Augmentation des triglycérides • diminuer les sucres rapides • saccharose, glucose • fructose • éthanol

19. Principes Nutritionnels pour la Prévention Cardiovasculaire Diminuer les acides gras saturés acides gras trans et en cholestérol (produits animaux laitiers et carnés, graisses hydrogénées) Accroître les aliments végétaux - (Fruits, légumes, céréales, légumineuses, soja, oléagineux), huile d’olive Accroître l'apport en oméga 3 - (huiles de colza, soja, germe de blé, noix, poisson) Réduire le cholestérol LDL Réduire l'oxydation des lipoprotéines Réduire le risque de thrombose / tr du rythme -

20. Traitement médicamenteuxPrincipes • Après au moins 3 mois de régime qui doit êtrepoursuivi • Avec un objectif précis de niveau de LDL-CT • En privilégiant les médicaments qui ont démontré leur efficacité clinique • LES STATINES sont les médicaments les plus étudiés • Toutes les statines entraînent une diminution de 20 à 30% des accidents vasculaires

21. Traitement bien ciblé = Vies sauvées et économies ! Dans les populations à très haut risque et en prévention secondaire il n’existe pas de seuil de LDL-CT pour traiter • LES DIABETIQUES ETUDE HPS (Heart Protection Study) • Simvastatine 40 mg: diminution +20% évènement CV dans tous les tertiles de LDL • C% Diabétiques, même sans manifestation de maladie coronarienne ou sans anomalie de CT, la réduction du risque d’évènement CV est d’environ 25%

22. LES STATINES (SUITE 1) • Hypertendus avec 3 FDR Etude ASCOTT Atorvastatine 10mg /Placebo c% 10000 dont CT> 6. mmol/l sur 3.3 ans  abaissement significatif des AVC fatals ou non, des évènements coronariens et CV dans leur globalité • Rosuvastatine Hydrophile, ½ vie longue efficacité + (80 mg Simva/20 mg Atorva, 10 mg Rosuva pour baisse 43% LDL), 2ème intention

23. LES STATINES (SUITE 2) EFFETS SECONDAIRES • myalgiesavec ou sans élévation des CPK, faiblesses musculaire,crampes 1-5% • myositeavec rhabdomyolyse • 3000 cas depuis1990 • Cérivastatine (56%) • Facteurs: altération fonction hépatique ou rénale, hypothyroïdie, association fibrates  Prévention: éducation, arrêt si SF + élévation CPK mais pas dosage systématique

24. Alternatives thérapeutiques • Cholestyramine • Fibrates (peroxisome proliferator activated receptor PPAR alpha) quand utilisation des statines impossible dans hypercholestérolémie pure • Ezetimibe inhibiteur absorption du cholestérol diminution 20% LDL en association aux statines • L’avenir: injection intraveineuse ApoA1 Milano avec réduction du volume de athérome • et EN RÊVE: le POLYCOMPRIME: réduction 80% AV 88% CI C%tous dès 55 ans: bénéfice pour 1/3 avec 11 ans gagnés sans AVC ni CI MAIS….!!!!!

25. Conclusion • La prévention cardiovasculaire pour les patients hypercholestérolémiques repose sur • Une évaluation du risque cardiovasculaire • Une thérapeutique nutritionnelle • Une modification du mode de vie et • Desmédicaments en complément • Elle nécessite une démarche globale reposant sur l’éducation thérapeutique

26. « J’ai du bon cholestérol dans mon artère, maintenant toi aussi t’ en auras !» * Merci au Dr Philippe Giral et au Pr Eric Brückert