1 / 57

GENEL RİSK FAKTÖRLERİ

GENEL RİSK FAKTÖRLERİ. Doç. Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. Bu sunum ile ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yoktur. Sunum Planı. Yaş Komorbidite varlığı Sigara Genel sağlık durumu Obezite Metabolik durum Solunum fonksiyonları.

paytah
Download Presentation

GENEL RİSK FAKTÖRLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GENEL RİSK FAKTÖRLERİ Doç. Dr. Gamze KIRKIL Fırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

  2. Bu sunum ile ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yoktur

  3. Sunum Planı • Yaş • Komorbidite varlığı • Sigara • Genel sağlık durumu • Obezite • Metabolikdurum • Solunum fonksiyonları Hasta ile ilişkili risk faktörleri Cerrahi girişim ile ilişkili risk faktörleri • Cerrahi bölgesi • İnsizyon tipi • Elektif/acil cerrahi • Cerrahi teknik • Cerrahi süresi • Anestezi tipi Özet

  4. Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

  5. 1) Yaş İleri yaş POPK gelişiminde önemli bir bağımsız belirteç olabilir > 65 yaş hastalarda ortalama POPK oranı %14 (%1-34) >70 yaş hastalarda %15 (%4-45) 60-69 yaş arası OR:2.09 70-79 yaş arası OR: 3.04 McAlister FA, et al. Am J RespirCritCareMed 2003; 167: 741–744 Qaseem A, et al. AnnInternMed 2006; 144: 575-580

  6. İleri yaş morbidite, mortalitenin önemli bir nedenidir Yatış süresinin uzun olması ile ilişkilidir Ancak tek başına ileri yaş POPK riski nedeni ile cerrahinin yapılmasına engel olmamalıdır Smetana GW. ClinGeriatrMed. 2003;19(1):35-55

  7. 2) Komorbidite varlığı I. KOAH • POPK riski 2.7-7 kat artar • Cerrahi için mutlak kontrendikasyon oluşturacak bir SFT parametresi net tanımlanmamıştır • Evre I KOAH olgularında risk genel hasta popülasyonu ile aynı, ileri evrelerde risk yüksek • FM’de solunum seslerinde azalma, uzamış ekspirasyon, ral, ronküs ve wheezing varsa POPK 6 kat artar Smetana GW. N Engl J Med 1999; 340: 937-44. Lawrence VA, et al.Chest 1996; 110: 744-750. Wong DH et al. AnesthAnalg 1995; 80: 276-284.

  8. PreoperativeFEV1 < 60% must be considered as a primary prognostic factor in patients undergoing CABG procedures 1993-2004 arası KABC uygulanan 1412 hasta Hastaların %26’sında obstrüksiyon FEV1>%80 ise mortalite %0.9 %60-80 ise %0.4 %40-59 ise %10.8 <%40 ise %54

  9. Retrospektif çalışma 1997-2010, 13638 hasta Grup I: Normal SFT + Hafif KOAH Grup II: Orta KOAH(FEV1 %50-80) Grup III: Ağır KOAH (FEV1<%50)

  10. KOAH’ı olan olgulara yaklaşım Preoperatif Dönem • Akut atak/akciğer enfeksiyonu varsa operasyon ertelenmeli • Operasyondan en az 8 hafta önce sigara bıraktırılması • Ciddi malnütrisyonu olanlarda ek beslenme desteği sağlanmalı • Rutin medikal tedaviye ek olarak orta-ağır obstrüksiyonu olan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidlereklenmeli • Orta-ağır obstrüksiyonu olan hastalarda nebülizatör ile tedavi verilebilir • Hasta eğitimine başlanmalı • Hipoksemisi varsa oksijen tedavisi başlanmalı • Tip 2 SY varlığında NIMV uygulanmalı

  11. İntraoperatif Dönem • Premedikasyon olarak bronkodilatatörinhalasyonubaşlanmalı • Cerrahi süresi 3 saatle sınırlandırılmalı • Mümkünse daha az invazif girişim tercih edilmeli • Spinal-epidural anestezi kullanılması önerilmeli

  12. Postoperatif Dönem • Mümkün olduğunca kısa sürede ekstübasyonve spontanventilasyonun sağlanması • İnhalerbronkodilatatörkullanılması • Derin nefes egzersizleri veya insentifspirometri uygulanması • Bronşiyalsekresyonların temizlenmesi • Epidural analjezinin kullanılması Dureul B. Management of the COPD patientundergoingsurgery. In: Similowski T, Whitelaw WA, Durenne JP (eds). Clinicalmanagement of chronicobstructivepulmonarydisease. Basel, MarcelDekker, 2002: 871-894.

  13. II. ASTIM • İlk yapılması gereken astımının kontrol altında olup olmadığının değerlendirilmesi • Astım kontrol altında ise risk sağlıklı popülasyon ile aynıdır • Acil operasyonlarda hastalık kontrol altında değilse hayatı tehdit eden bronkospazm gelişebilir • Amaç; hastanın solunum fonksiyonlarını bazal değerlere getirmek • Elektif cerrahi uygulanacak astımlı hastalarda FEV1 veya PEF > %80 tutmak için optimal tedavi düzenlenmeli Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): 57–65. Smetana GW, ClinGeriatrMed 2008; 24: 607–624.

  14. Anamnez Sık atak geçirme Hastaneye başvurma/yatma Entübe edilme Önceki cerrahilerde atak geçirme Kullanılan ilaç dozu, sıklığı Fizik muayene Bronkospazm /aktif akciğer infeksiyonu bulgusu var mı? Zorlu ekspiryum süresi > 6 sn ? SFT Kontrol altındaki asemptomatik hastada gerekli değil AKG Ataklar sırasında AKG kontrolü yapılmalı

  15. Preoperatif Dönem • Yeni tanı almış/tedaviye uyumu bozuk olan hastalarda preop 5 gün 40 mg oral metilprednizolonönerilmeli • Son 6 ay içerisinde sistemik steroid tedavisi alma öyküsü varsa proflaktik sistemik steroid tedavisi önerilmeli • Kısa etkili bronkodilatatör tedavi önerilmeli • Tam kontrol sağlanmamış hastalarda inhaler formda kullandıkları ilaçlar operasyondan 1-2 gün önce nebül formda verilmeli Silvanus MT, et al. Anesthesiology 2004; 100: 1052–1057. • Ie K, et al. Arerugi 2010; 59(7): 831-838. • Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103: 57-65.

  16. İntraoperatif Dönem ETE uygulanacak hastalarda inhaler beta2- agonistlerinentubasyon tüpünden verilmesi önerilebilir Trakealentübasyon yerine LMA (laringeasl mask airway) uygulanması tercih edilebilir Perop mümkünse inhaler anestetikler (özellikle Sevoflurane ) kullanılmalı Nöromüsküler blokaj için Rocuronium tercih edilmeli LA için lidokain dozu %4, 2 mg/kg olarak önerilmeli Hasta operasyon boyunca hidrate edilmeli (aşırı hidrasyonpulmonerkonjesyona ve bronkospazma neden olur!!!!) Mercado DL. MedClin North Am 2003; 87: 41-57. Rooke GA, et al. Anesthesiology 1997; 86: 1294–1299. Kim ES. Anesthesiology 1999; 90: 391–394. Sparr HJ, Drugs 2001; 61: 919-42 Groeben H, et al. Chest 2000;118: 509–15

  17. Postoperatif Dönem Postopbronkodilatatör tedavi hemen başlanmalı Nebül formda ilaçlarla tedaviye devam edilebilir Sistemik steroidlerpostop erken dönemde kesilmeli LT reseptör antagonistlerinin operasyon günü kullanımı tartışmalı genellikle operasyondan bir gün sonra yeniden kullanımı önerilmektedir Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis andmanagement of asthma—summary report 2007. J Allergy ClinImmunol 2007; 120: S94–138

  18. III. OSAS • Genel cerrahi uygulanan popülasyonda OSAS prevelansı%1-9 • Bariyatrik cerrahi uygulananlarda prevelans%77 • Perioperatif dönemde OSAS ile ilişkili hipoksemi, kardiyak aritmiler, miyokard hasarı, beklenmeyen YBÜ yatışı ve ani beklenmedik ölüm bildirilmiştir • OSAS şüphesi olan hastalar ya “OSAS için yüksek riskli” denilerek cerrahiye verilmeli ya da bir uyku merkezine gönderilerek ileri tetkik ve tedavileri yapılmalı Auckley D, et al. Sleep 2003; 26:238–239 O’Keeffe T, Patterson EJ. ObesSurg 2004; 14:23–26 Liao P, et al. Can J Anaesth 2009; 56 ( 11 ): 819 - 828.

  19. Anamnez Semptomlar: horlama, apneepizodları, sabah baş ağrıları, gündüz uyku hali Önceki anestezilerde entübasyon güçlüğü, HT/kardiyovasküler hastalık öyküsü, konjenital anomaliler Fizik muayene Havayolu ve nazofarengeal özelliklerin değerlendirilmesi, Boyun çevresi, Tonsil, Dil hacmi ölçümü

  20. <3 (+) = düşük risk >3 (+) = yüksek risk 5-8 (+) = orta-ağır OSAS için yüksek risk Chung F, et al. Anesthesiology 2008; 108:812–21

  21. Preoperatif Dönem Preoperatif CPAP/BiPAP (özellikle ağır OSAS’ta) Preoperatifmandibular/oral araçlar Preoperatif kilo kaybı (operasyon ertelenebiliyorsa) Practiceguidelinesfortheperioperativemanagement of patientswithobstructivesleepapnea. A reportbytheAmericanSociety of AnesthesiologistsTaskForce on perioperativeManagement of PatientswithObstructiveSleepApnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

  22. İntraoperatif Dönem Periferik cerrahiler için LA/periferik sinir bloğu, spinal/epidural anestezi Derin sedasyon yerine GA + güvenli hava yolu İndüksiyon anestezisi sırasında sedatifler yavaşça titre edilmeli Orta/ağır sedasyon sırasında kapnograf kullanımı önerilmeli Daha önce CPAP/ağız içi araç kullanan hastalara sedasyon sırasında da bu cihazlar uygulanmalı Hasta tam uyanınca ekstubasyon düşünülmeli Ekstubasyon öncesi nöromuskuler blokajın tam olarak geri dönmeli Ekstubasyon sırasında hasta yarı oturur/lateralpoziyona getirilmeli Practiceguidelinesfortheperioperativemanagement of patientswithobstructivesleepapnea. A reportbytheAmericanSociety of AnesthesiologistsTaskForce on perioperativeManagement of PatientswithObstructiveSleepApnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

  23. Postoperatif Dönem 1. Postoperatif Analjezi İntramüsküler/iv opioidler yerine epiduralopioidler önerilmeli Mutlaka opioid kullanımı gerekiyorsa çok kısa etkili (remifentanil) tercih edilmeli Opioid ihtiyacını azaltmak için NSAİİ, siklooksijenaz 2 inhibitörleri, asetaminofen kullanılabilir Practiceguidelinesfortheperioperativemanagement of patientswithobstructivesleepapnea. A reportbytheAmericanSociety of AnesthesiologistsTaskForce on perioperativeManagement of PatientswithObstructiveSleepApnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

  24. Postoperatif Dönem 2. Oksijenizasyon Ekstubasyon sonrası ihtiyaç olduğu sürece oksijen verilmeli Preop dönemde CPAP/BiPAP kullanan hastalarda cerrahi sonrası uygun olur olmaz CPAP/BiPAP başlanmalı (cerrahiden 24-48 saat sonrasına kadar sürekli) 3. Hasta pozisyonu Baş 30 derece yukarıda/lateral pozisyonda en az 2 saat gözlem 4. Monitörizasyon Perioperatif riski yüksek olanlarda hasta yatakta olduğu sürece sürekli oksimetre Uyku sırasında oda havası solurken SaO2>%90 oluncaya kadar oksimetre ile takip Practiceguidelinesfortheperioperativemanagement of patientswithobstructivesleepapnea. A reportbytheAmericanSociety of AnesthesiologistsTaskForce on perioperativeManagement of PatientswithObstructiveSleepApnea. Anesthesiology 2006;104: 1081-93

  25. IV. Pulmoner Hipertansiyon PHT varlığı cerrahi için önemli bir risk faktörüdür Preoperatif ortalama PAP>30 mmHg olması postoperatifmortalite için bağımsız bir prediktördür 6-DYT’de < 332 m yürüyen hastalarda mortalite artar Perikardiyalefüzyon ve septalşift varlığı, sağ atriyum genişliği kötü postopprognoz belirteçleridir PHT varlığında perioperatif komplikasyonlar; Sağ ventrikül yetmezliği Persistanpostoperatifhipoksi Koroner iskemi Kuralay E, et al. J CardiacSurg 2002;17:79–80. Reich DL, et al. AnesthAnalg 1999;89:814 –22. Raymond RJ, et al. J Am CollCardiol 2002; 39:1214–1219 Bapoje SR, et al. CHEST 2007; 132:1637–1645 Rodriguez RM, Pearl RG. AnesthAnalg 1998;87:812–5.

  26. V. İnterstisyel Akciğer Hastalığı Mortalitenin arttığı durumlar; Belirgin dispne PaCO2/PaO2 oranı > 0.72 DLCO, FEV1 veya FVC < %60 CPI’si > %40 olanlarda postop akciğer hasarı gelişme riski > %50 Carrillo G, et al. J InvestSurg 2005; 18:39–45 Martinod E, et al. Ann ThoracSurg 2002; 74:1004–1007 Kumar P, et al. J ThoracCardiovascSurg 2003; 125:1321–1327

  27. 3) Sigara • POPK riski sigara içenlerde 1.4-4.3 kat fazla • Sigaranın cerrahiden 4-8 hafta önce bırakılması POPK riskini azaltır • Cerrahiden 2 ay önce sigarayı bırakanlarda balgam miktarı hiç içmeyenlerin düzeyine iner • Sigarayı cerrahiden 6 ay önce bırakanlarda komplikasyon oranları hiç içmeyenlerle benzerdir (%11.9- %11.1) • Barrera R, et al. Chest 2005; 127: 1977–1983 • NakagawaM, et al. Chest 2001;120:705–10. • Yamashita S, et al.Respir Med. 2004;98:760-6. • Warner MA, et al. Mayo ClinProc. 1989; 64(6): 609-616

  28. In conclusion, smoking cessation immediately before NSCLC resection does not significantlyimpact postoperative pulmonary complication rates therefore should not be a reason to delay surgical resection.

  29. On the basis of the reported bodies of evidence, it is notpossible to make any firm conclusions about the effect of preoperative smoking cessation on operative outcomes in patients undergoing surgery for lung cancer.

  30. 4) Genel sağlık durumu • ASA > Sınıf II olan hastalarda POPK riski OR: 4.87 Qaseem A, et al. AnnInternMed 2006; 144: 575-580

  31. 5) Obezite Morbidobezlerde dahi komplikasyon oranı sağlıklı kişilerden daha yüksek değil 197 morbidobez hasta; VKİ < 43 kg/m2 olanlarda POPK oranı %10 VKİ > 43 kg/m2 olanlarda POPK oranı %12 POPK oranı obezlerde %6.3, obez olmayanlarda %7.0 Gross JB, et al. Anesthesiology 2006; 104:1081-1093 Qaseem A, et al. AnnInternMed 2006; 144: 575-580 Blouw EL, et al. AANA J. 2003;71:45-50.

  32. 6) Metabolik durum • Hipoalbuminemi (<3 g/dL) POPK riskini 2.53 kat artırır • 30 günlük perioperatifmorbidite ve mortalite tahmininde düşük albumin düzeyleri önemli bir belirteçtir • BUN yüksekliği (>30 mg/dL) POPK riskini 2.29 kat artırır Arozullah AM, et al. AnnSurg 2000; 232: 242–253. • GibbsJ, et al. Arch Surg. 1999;134:36-42.

  33. 7) SFT değerleri POPK gelişiminde SFT’nin önemi tartışmalı Cerrahinin yapılamayacağı spirometrikcut-off değerler net değil Spirometrik veriler hikaye ve fizik muayeneden üstün değil Akciğer rezeksiyonu ve koroner arter bypass cerrahisi uygulanacak hastalarda spirometri mutlaka yapılmalı Williams-RussoP, et al. Arch Intern Med 1992; 152: 1209±1213. Barisone G, et al. EurRespir J 1997; 10: 1301±1308.

  34. J ThoracCardiovascSurg. 2009;138(6):1297-302. • Pulmonarycomplicationsafterlungresection in theabsence of chronicobstructivepulmonarydisease: thepredictive role of diffusingcapacity. • Ferguson MK1, Gaissert HA, Grab JD, Sheng S. 7891 hastada DLCO değeri ölçülüyor 2711 hastada KOAH (+) DLCO %’si pulmoner komplikasyon gelişimi ile yakından ilişkili (OR:1.12 her 10 puan azalışta; p < .0001) DLCO azalması KOAH varlığı ile ilişkisiz olarak POPK riskini artırır

  35. Cerrahi Girişim ile İlişkili Risk Faktörleri

  36. 1) Cerrahi bölgesi • Üst batın ve toraksıilgilendiren cerrahiler solunum fonksiyonlarını bozar • En fazla etkilenen VK’dir (preoperatifdeğerlerin %37-53’üne düşme) • FRK; Alt batın cerrahisi sonrası %10-15, • Üst batın cerrahisi sonrası %30, • Torakotomi/akciğer rezeksiyonları sonrası %35 azalır Sarıkaya S. Türk FizRehabDerg 2006; 52: 123-128. • Ali J, et al. Am J Surg 1974; 128: 376-382

  37. POPK görülme sıklığı; • Torasikcerrahide %10-40, Üst abdominal cerrahide %13-33, Alt abdominal cerrahide ise %0-16 Baş-boyun cerrahisi için %10.3, Kalça cerrahisi için %5.1 ve Jinekolojik veya ürolojik cerrahi için %1.8 Pulmoner komplikasyon insidansınınen yüksek olduğu cerrahiler koroner arter by-pass cerrahisi (%60) ve majorabdominal cerrahidir (%56) SmetanaGW. N Engl J Med 1999; 340: 937-944 SmetanaGW, et al. AnnInternMed 2006; 144: 581-595 • Kroenke K, et al. ArchInternMed 1992; 152: 967-971

  38. 2) İnsizyontipi TransversinsizyonVertikalinsizyon ile kıyaslandığında; Daha az pulmonerkomplikasyon Daha az ağrı Solunum fonksiyonları üzerine daha az etki Ancak erken veya geç postoperatif komplikasyon gelişimi veya iyileşme süresi açısından sonuçlar benzerdir GrantcharovTP.Eur J Surg. 2001;167(4):260-7. • Brown SR, Goodfellow PB. Cochrane Database SystRev 2005; (4): CD005199.

  39. 24 çalışmanın dahil edildiği meta-analiz Transversinsizyon daha az narkotik kullanımı gerektirir Postop 1. günde FEV1’de daha az değişikliğe neden olur Orta hat kesilerdeherni oranı daha yüksektir Pulmonerkomplikasyonlar benzer

  40. 3) Elektif veya acil cerrahi • Acil cerrahi POPK gelişimini 2.21 kat artırır • Acil cerrahide morbiditeve mortalite oranı elektif cerrahiden yüksektir • Yaşlı hastalarda POPK gelişiminde acil cerrahinin önemli bir risk faktörüdür • Acil cerrahide postoperatifpnömoni ve solunum yetmezliği oranları yüksektir • Pedersen T, et al.ActaAnaesthesiolScand 1990; 34: 176-182 • Smenata GW. ClinGeriatrMed 2003; 19: 35-55. • Smetana GW, et al. AnnInternMed 2006; 144: 581-595. • Smothers L, et al. DisColonRectum 2003;46:24–30. • Arozullah AM, et al. AnnInternMed 2001;135:847–57.

  41. 4) Cerrahi teknik Laparoskopik yöntemler ile; Solunum fonksiyonları 4-10 gün kadar daha erken düzelir Postoperatifdönemde atelektazi daha azdır (%29’a karşı %63) Oksijenizasyondaha iyidir Postoperatifağrı daha azdır Postoperatifanaljezi kullanımı daha azdır Downs SH, et al. Ann R CollSurgEngl 1996; 78: 241-323 KarayiannakisAJ, et al. Br J Anaesth 1996; 77: 448-452 ZacksSL, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 334-340

  42. 5) Cerrahi süresi • >3-4 saat süren operasyonlarda POPK riski artar >5 saat süren operasyonlarda majorpulmoner komplikasyonlar fazladır FilardoFde A, et al. RevAssocMedBras 2002; 48: 209-216. • Iannuzzi C, et al. AnnItalChir 1992; 63: 439-442.(42).

More Related