1 / 89

Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi

Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi. Dr.Levent Tabak. KLİNİK PREZANTASYON. KLİNİK PREZANTASYONU BELİRLEYEN FAKTÖRLER Embolinin: Sayısı Büyüklüğü Lokalizasyonu Kardiyopulmoner fonksiyonlar Embolinin rezolüsyon hızı İlk kez mi?, Tekrarlayıcı mı?. Anjiografi ile Kanıtlanmış PE.

ponce
Download Presentation

Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavisi Dr.Levent Tabak

  2. KLİNİK PREZANTASYON KLİNİK PREZANTASYONU BELİRLEYEN FAKTÖRLER • Embolinin: • Sayısı • Büyüklüğü • Lokalizasyonu • Kardiyopulmoner fonksiyonlar • Embolinin rezolüsyon hızı • İlk kez mi?, Tekrarlayıcı mı?

  3. Anjiografi ile Kanıtlanmış PE Semptom % Dispne 84 Plöritik ağrı 74 Anksiyete 59 Öksürük 53 Hemoptizi 30 Terleme 27 Non-plöritik ağrı 14 Senkop 13 Bulgu % Taşipne > 20/min 92 Ral58 S2 şiddetli 53 Taşikardi >100 44 Ateş > 37.8 43 S3 - S4 gallop34 Tromboflebit 32 Ayakta ödem24

  4. KLİNİK TANI • Klinik bulgular nonspesifik • Hospitalize, altta yatan hastalığı olanlarda klinik tanı güç • PE’den ölenlerin % 50’sinde, kanıtlanmış PE’lerin 2/3’ünde tipik emboli kliniği saptanamamış Anderson FA. J Vasc Surg 1992;15:707-714

  5. Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner emboli* oranı % Klinik olasılık Yüksek Orta Düşük Yüksek 96 88 56 Orta 66 28 16 Düşük 40 16 4 PIOPED çalışması:Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış . Sintigrafik olasılık

  6. Klinik Olasılık Belirlenmesi? • (Risk ±,Klinik Tablo?) • Yüksek • Orta • Düşük

  7. Risk ± Pulmoner embolizm nedeni % 90 DERİN VENÖZ TROMBÜS’tür WIRCHOW TRİADI • 1) STAZ • İmmobilizason, genel anestezi, KKY, Kor pulmonale • 2) HİPERKOAGÜLASYON • Malignansi, antikardiyolipin antikorları,östrojen kullanımı, trombositoz, DIC, protein C-S eksikliği, Faktör V Leiden • 3) DAMAR DUVARI HASARI • Cerrahi, travma, kateter, vaskulit

  8. KLİNİK TABLO ? • Masif emboli • Submasif emboli • Komplike olmayan • Konjestif atelektazi veya infarktüs • Atipik emboli

  9. MASİF EMBOLİ • Tüm embolilerin < % 5’i • Ani gelişen ciddi nefes darlığı ve akut sağ ventrikül yetersizliği bulguları • Senkop ve retrosternal ağrı • Taşikardi, taşipne, hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetersizliği bulguları HİPOTANSİYON-ŞOK-KARDİYOPULMONER AREST + SAĞ VENTRİKÜL YETMEZLİĞİ

  10. SUBMASİF EMBOLİ(komplike/komplike olmayan) • Tüm embolilerin ~ % 25’i • Ani dispne, takipne, hipoksemi • Radyoloji • Komplike olmayan (-) • Komplike olan; • Konjestif atelektazi veya infarktüs (+) SİSTEMİK TANSİYON NORMAL EKO’da SAĞ VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU

  11. *ATİPİK KLİNİK TABLO • Açıklanamayan • Ateş, konfüzyon, wheezing, tedaviye refrakter sol kalp yetersizliği • Subakut dispne • Fizik muayene; taşiaritmi, progresif kalp yetersizliği bulguları • Radyolojik bulgu yok SİSTEMİK TANSİYON NORMAL SAĞ VENTRİKÜL FONKSİYONLARI NORMAL *non-masif

  12. KLİNİK OLASILIKLAR YÜKSEK KLİNİK OLASILIK Masif veya submasif emboli bulguları ve 1 veya daha fazla majör risk faktörü ORTA KLİNİK OLASILIK Majör risk faktörleri (-), masif veya submasif emboli bulguları veya Majör risk faktörleri varlığında atipik emboli bulguları DÜŞÜK KLİNİK OLASILIK Majör risk faktörleri olmaksızın atipik emboli bulguları

  13. KLİNİK OLASILIK SUBMASİF Yüksek Orta Düşük

  14. Wells Skorlaması ile Klinik Olasılık Tahmini • Düşük olasılık : <2 • Orta olasılık : 2-6 • Yüksek olasılık : >6 Wells SP, Anderson DR, Rodger MA et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

  15. Modifiye Geneva Skorlaması ile Klinik Olasılık Tahmini • Düşük olasılık : 0-3 • Orta olasılık : 4-10 • Yüksek olasılık : ≥11 Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52

  16. Radiology 2007; 242:15–21 *Klinik olasılık belirlemesi görüntüleme seçiminden önce yapılmalı *Klinik olasılık belirlemesinde objektif yöntemler kullanılmalıdır

  17. LABORATUVAR İNCELEMELERİ Lökositoz CRP artışı SGOT ve LDH artışıSpesifik değil ! İndirekt bilirubin artışı Sedimentasyon yükselmesi Kardiyak Troponin T Sağ ventrikül yüklenmesi ProBNP Erken mortalite!

  18. LABORATUVAR İNCELEMELERİİNCELEMELERİ • D - dimer *Proksimal DVT için : Sensitivite % 93 Spesifite % 77 Negatif pred. Değer % 98 Wells PS. Lancet 1995;345:1326 *Pulmoner emboli için: Sensitivite % 97 Spesifite % 45 Negatif pred. Değer % 91 Bounameaux H.Lancet 1991;337:196 *Düşük-orta klinik olasılıkta D-dimer negatifliği önemli Hastaların 1/3 ‘üne diğer testler gerekmiyor Pulmoner anjiografi kullanımını% 10-15 azaltıyor *Yüksek klinik olasılıkta D-dimer negatifliği PE’yi dışlatmaz *Düşük-orta klinik olasılıkta D-dimer negatifliği önemli Hastaların 1/3 ‘üne diğer testler gerekmiyor Pulmoner anjiografi kullanımını% 10-15 azaltıyor *Yüksek klinik olasılıkta D-dimer negatifliği PE’yi dışlatmaz

  19. Yanlış Pozitif D-dimer Yanlış Normal D-dimer < 24 saat >10 gün *Heparin tedavisi *Latex, Tam kan • Hamilelik • Malignite • İleri yaş > 80 • Hemoraji • Akut MI • Karaciğer Yetersizliği • Post-partum 1 hafta • Cerrahi sonrası 1 hafta • Sepsis • SVA • Bağ dokusu hastalığı

  20. JAMA (2006) 295:172-179.

  21. EKG BULGULARI • P pulmonale • Atrial fibrilasyon • Sağ dal bloğu • Sağ eksen sapması • DII, DIII ve aVF’de derin Q • S-T değişiklikleri • S1Q3T3 *Hepsi nonspesifik ! MI ve perikardit gibi ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların tanısında yararlı

  22. ARTER KAN GAZLARI • Normal değerlerP.emboliyiekarteettirmez ! • Anormaldeğerlerkanıtlamaz ! • Alttayatanhastalıkvarlığında ! • Hipokapni • Alveoloarteryalgradient hesaplanması !

  23. WİCKİ Skorlaması İle Klinik Olasılık Tahmini • Geçirilmiş PE veya DVT +2 • Kalp hızı > 100/dak +1 • Cerrahi girişim +3 • Yaş 60-79 +1 • >80 +2 • PaCO2 < 36 mmHg +2 36-39 mmHg +1 • PaO2 < 49 mmHg +4 49-60 mmHg +3 61-70 mmHg +2 72- 82 mmHg +1 • Atelektazi +1 • Tek taraflı diyafragma +1 • 0-4 Düşük • 5-8 Orta • >9 Yüksek Wicki et al. Arch Intern Med 2001. 111:92-97

  24. Klinik bulgulara göre PE olasılığı? • Risk faktörü (+) • Başka bir nedenle açıklanamayan • dispne,takipne, ağrı • Başka bir nedenle açıklanamayan • radyolojik veAKG bulguları yüksek PEuyumlu bulgu, radyoloji-EKG normal Yüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar orta • Risk faktörü (-) • Başka bir nedenle açıklanabilen • dispne,takipne, ağrı • Başka bir nedenle açıklanabilen • radyolojik ve AKG bulguları düşük Hyers,Am J Respir Crit Care 1999

  25. RADYOLOJİ Pulmoner arterde genişleme Oligemi Diyafragma yükselmesi Plate atelektazi Plevral efüzyon Parenkimal konsolidasyon ~% 15-40 olgudaNormal grafi Baker WF.Med Clin North Am 1998,82(3):459. Normal vs Nondiagnostik!

  26. SPİRAL-BT • Lober ,segmenter emboli tanısında • Sensitivite %95.5 ( 64-100 ),Spesifite %97.6 ( 89-100 ) • Subsegmenter ve daha periferikembolilerde yetersiz ! • ( Sensitivite % 36 ‘ ya kadar düşer ) • Düşük–orta olasılık: NPD:% 96-89, Yüksek olasılık: NPD:% 60 V/Q sintigrafiye üstün ancak kreatinin/radyasyon/alerji !

  27. JAMA (2006) 295:172-179.

  28. V/Q SİNTİGRAFİSİ • VENTİLASYON NORMAL İKEN PERFÜZYON DEFEKTİ • TEK BAŞINA PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Normal ise P. emboliyi ~ % 98 ekarte ettirir. Sensitivitesi Yüksek Spesifitesi Düşük PIOPED Jama 263:2753,1990. • VENTİLASYON SİNTİGRAFİSİ HER ZAMAN GEREKLİ Mİ? GEREKSİZ ! • Perfüzyon sintigrafisi normal ise • Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyonlardan büyük veya başka bölgelerde ise GEREKLİ ! • Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyonlar ile aynı büyüklük ve lokalizasyonda ise • Kardiyopulmoner hastalık varlığında Renal hastalık, kontrast alerjisi, spiral BT nondiagnostik ama yüksek klinik olasılık varlığında Renal hastalık, kontrast alerjisi, spiral BT nondiagnostik ama yüksek klinik olasılık varlığında

  29. DERİN VEN TROMBOZU TANISI • Impedance Pletismografi ( IPG ) • I-125 Fibrinojen – uptake • Doppler ultrasound • Real - time B - Mode compression ultrasound • Renkli Doppler ( Duplex Scanning ) • MRI • Kontrast Venografi

  30. B-Mode,renkli Doppler US • Semptomatik hastalar için : (n=220) Sensitivite Spesifite Proksimal DVT % 90% 95 Tüm DVT% 91 % 95 İzole baldır% 36* • Asemptomatik hastalar için doğru tanı oranı düşük Proksimal DVT % 38 % 92 * PTE kuşkusu olanlarda DVT (-);5,7,14. günlerde seri USG !

  31. MR-ANJİOGRAFİ Ana,lober,segmenter damarlar içinsonuçlar ~ Spiral BT Yeni jenerasyon BT> MR V.Cava ve pelvik venler için yüksek rezolüsyon Proksimal DVT tanısında kontrast venografi kadar değerli Tapson VF,Thorax 1997,52:203 ACCP consensus committee,Chest 1998;113,499. Renal hastalık, hamile, kontrast alerjisi

  32. PULMONER ANJİOGRAFİ • Altın Standart Sineanjiografi Superselektif anjiografi Dijital subtraction anjiografi • Mortalite (% 0.5) ve Morbidite (% 5) ? • Ne zaman endike ? • Klinik olasılık ; Çok yüksek • V / Q sintigrafisi ; Düşük olasılık • Bacak ultrasonografisi ; Negatif Hirsch J.Circulation 1996;93:2212 Hull RD. Arch Intern Med 1996;156:68

  33. Pulmoner TromboembolizmTanıda Hangi Test? Hangi Algoritm? • Klinik olasılık • Kolay Ulaşılabilen,Ucuz,Güvenilir • Hastanın özellikleri • Yaş, hamilelik,alerjik • Ko-morbidite • Genel durum • vs…

  34. Kreatinin Yüksek Hasta • 1. Venöz Doppler USG, DVT (+) ise tedaviye başlanır • 2. Doppler USG (-) ise V/Q sintigrafi önerilir. • 3. Seri venöz USG alternatif inceleme • Non-iyonik kontrast • Hidrasyon; 3 ml/kg/saat NaHCO3 veya NaCl • NSAI, Dipridamol, Metformin, ACE inhibitörü

  35. PE şüphesi+ Kontrast Madde Alerjisi Öyküsü • 1. Hafif iyod alerjisi olanlarda steroid ile ön tedavi. • 2. Doppler USG veya V/Q sintigrafiyi düşün. • 3. Seri doppler USG veya gadolinium-enhanced BT anjiografi. • Steroid ile profilaksi (hafif olgularda)

  36. Hamile ve PE şüphesi (+) • 1. D-dimer (+) ise venöz Doppler USG. • 2. PIOPED II araştırmacıları; • % 69 V/Q sintigrafi • % 31 BT anjiografi Fetus BT V/Q Q 0 ay 0,24-0,47* 0,25-0,36* 0,21* 3 ay 0,61-0,66* 0,31-0,32* 0,30* *Doz:mGy

More Related