Analyse comparative d’achat des performances (PBF) au niveau du Centre de Santé: Expériences des pays d’Afrique Centra

1. Analyse comparative d’achat des performances (PBF) au niveau du Centre de Santé: Expériences des pays d’Afrique Centrale Séminaire régional sur « l’achat de services de santé, financement basé sur la performance (PBF) Bujumbura, Février 2010 Olivier E. INGINDA, MD, MPH

2. PLAN • Contexte • Critères de sélection des FOSA • Choix des indicateurs rémunérés • Convergences • Divergences • Forces • Faiblesses • Conclusions • Recommandations

3. Accroître la Performance dans la fourniture des soins (Qualité et Quantité) Améliorer l’accessibilité des soins de qualité aux populations (gratuité des soins préventifs, soins curatifs avec ticket modérateur) CONTEXTE • «recours à des mécanismes qui ont pour but d'amener explicitement les prestataires de services de santé à faire des efforts dans la production de leurs activités » • PBF • P4P • Rachat des prestations

4. SÉLECTION DES FOSA • Critères de Sélection des FOSA • Agrément du Ministère de la Santé • Organe de participation communautaire opérationnelle • Offre suffisant du PMA • Bonne tenue des OG financière et des MEG • Bon rapportage (promptitude et complétude du SIS). • Particularités • AS ≥ 8.000 hab et Taux de fréquentation (KW) • Ouverture d’un compte bancaire (Sud Kivu, BURUNDI) • Présenter un plan de développement de l’aire de santé réaliste et convaincant (BURUNDI)

5. Si inaccessibilité géographique au sein de l’aire de santé, Le CS signataire du contrat principal conclut un accord de sous-traitanceavec d’autres FOSA de 1er échelon de son aire de santé (CS privés) Si AS <8.000 habitants Regroupement des AS la FOSA la plus active des aires de santé regroupées contracte avec l’agence d’achat Les autres FOSA de l’aire de santé sous contractent avec la FOSA leader SÉLECTION DES FOSA(2)

6. CHOIX DES INDICATEURS RÉMUNÉRÉS • Choix faits en fonction des problèmes locaux de santé publique et/ou priorités du partenaire financier • Indicateurs des activités préventives • CPN, PF • CPS, • Vaccinations • Dépistage TBC • Dépistage THA • Indicateurs activités curatives (PMA) • Petites chirurgies, • Consultations , • Accouchements • Références • TB traités et/ou guéris Externalité

7. CHOIX DES INDICATEURS RÉMUNÉRÉS (4) • Dépistage THA : spécificité du Kasaï occidental • Important volet VIH • Focalisation sur le Traitement et le Dépistage par tous les projets PBF excepté le Kasaï occidental qui se limite à ce dernier indicateur • au Rwanda (15 indicateurs sur 29 dont PTME, ARV) • Au Burundi (3 sur 23 dont PVV et traitement IO) • Achat des cas de TB dépistés et sous traitement, mais au Kasaï on met l'accent sur les cas Guéris • Nutrition: • MPC sévères référées, au Rwanda • Enfants récupérés (Réhabilitation nutritionnelle, Kasaï) • MII distribuées: Kasaï occidental, Burundi • Latrines construites: au Burundi

8. CHOIX DES INDICATEURS RÉMUNÉRÉS(2)

9. CHOIX DES INDICATEURS RÉMUNÉRÉS(3) • Mise en place de « conventions » entre les HGR et les CS pour assurer les références et contre références => rémunération de toutes les référencesabouties du CS rapportées par l’hôpital • Non tarification de la consultation des cas référés à l’HGR (KW) • Encadrement des prestataires des CS par le staff de l’hôpital (ECZ) • Standardisation des Barèmes d’achat des indicateurs dans les CS d’un même district , avec un bonus pour les références des CS enclavés.

10. Rapport entre le nombre de prestations achetées et leurs coûts d’achat au Kasaï, de novembre 2008 à mai 2009

11. Rapport entre le nombre de prestations achetées et leurs coûts d’achat à Rumonge, de février 2008 à janvier 2009 • Les prestations les plus réalisées coûtent les moins chères • Le prix unitaire des prestations a été fixé en fonction des volumes prévisionnels et de l’enveloppe disponible

12. POINTS DE CONVERGENCE • Grande importance accordée aux activités préventives (qui pourtant sont réputées moins chères ou gratuites) au détriment des activités curatives • 14 / 23 au Burundi • 9 / 14 au Rwanda • 10 / 18 au Kasaï occidental (R.D.C) • Barèmes d’achat plus élevé pour les activités à externalité positive • TBC: Dépistage , traitement et guérison • HIV: dépistage et traitement

13. POINTS DE DIVERGENCE • Mode de financement: numéraire ou intrants ? • Pas de nette inclusion des critères de qualité dans les prestations achetées, sauf au Rwanda et Burundi • Méthode de calcul du montant d’achat des prestations • Rwanda et Burundi : évaluation générale du niveau technique de l’activité pour déduire si les soins fournis sont de bonne qualité REVENU CS = QUANTITE x %QUALITE • Ailleurs: REVENU CS = QUANTITE x prix d’achat • Importance du volet VIH (15/29 au Rwanda) risque de verticalisation du PBF

14. FORCES • Renforcement du processus d’analyse des rapports SIS au niveau des FOSA • Amélioration de : • l’accessibilité financière aux soins • la motivation du personnel • l’utilisation des services • la qualité des soins (technique, hygiène, etc..) • Levier pour les initiatives au niveau du CS • Institutionnalisation du PBF : • Rwanda: le financement de l'approche contractuelle est un des chapitres budgétaires de la Loi nationale des Finances => tous les districts du pays sont concernés par le PBF • Burundi: mise à échelle prochaine en mai 2010

15. FAIBLESSES • Prestations achetées, de bonne qualité et produites dans le respect des normes ? • Frais de gestion élevés engendrés par les agences d’achat • Aspects des coûts encore mal cernés • Sur-déclaration des cas : tricherie ?

16. CONCLUSIONS GÉNÉRALES DU SYSTÈME PBF DANS LES CS • PBF apparaît comme un outil approprié pour améliorer la performance du système de santé • Amélioration du financement de système de santé au niveau périphérique • L’effet sur la qualité n’est pas encore perceptible (déficit de la régulation) sauf au Rwanda

17. RECOMMANDATIONS • Mieux définir les critères de qualité des prestations à acheter (Sud Kivu, Kasaï, Burundi) • Augmenter la couverture géographique pour une meilleure accessibilité financière de nos populations aux soins • Missions d’échange d’expérience entre différentes agences d’achat =>leçons apprises, bonnes pratiques • Plaidoyer pour la pérennisation