Revisión del tema

1. Revisión del tema Actualmente en España las enfermedades del aparato cardiovascular constituyen la primera causa de muerte. Dentro del grupo de enfermedades cardiovasculares, la enfermedad isquémica del corazón es la que ocasiona mayor número de muertes (30%). Dada la movilidad del corazón, el pequeño tamaño del objeto a estudio y su morfología tortuosa, la técnica para la realización de un estudio de TC para analizar las arterias coronarias requiere mayor precisión que el resto de las exploraciones por TC. La introducción hace pocos años de los equipos de MDCT abrió nuevos horizontes en el diagnóstico por imagen no invasivo del corazón.  El estudio mediante TC sincronizado con ECG de las arterias coronarias es una forma rápida y no invasiva de valorar tanto su morfología como su patología. La realización de TC sincronizado con ECG permite minimizar el efecto que produce la movilidad cardiaca sobre las arterias coronarias, que supone una peor visualización de estas y reconstruir dichas arterias en la fase de óptima visualización. Además, la mayor resolución tanto espacial como temporal del MDCT-64 minimiza el efecto de la movilidad cardiaca sobre las arterias coronarias. Se puede obtener información sobre el corazón tanto en el TC sin contraste como tras la introducción de éste.  En nuestro servicio llevamos realizando estudios coronarios desde Junio del 2007 y disponemos de un MDCT-64 VCT. Los pacientes acuden normalmente remitidos por su cardiólogo pero también desde la unidad coronaria de nuestro hospital. Los motivos de consulta más frecuentes son la valoración de stents, pacientes con clínica sugestiva de isquemia y para descartar malformaciones.

2. Preparación del paciente y técnica El objetivo es que el paciente esté a ritmo sinusal y con una frecuencia inferior a 60-65 lpm, de esta forma, alargamos las fases cardiacas de menor movimiento (telediástole y telesístole) en las que estableceremos las ventanas de reconstrucción. En caso de no encontrarse en esta situación administramos betabloqueantes (Tartrato de Metoprolol o Atenolol), por vía oral 100 mg una hora antes o un bolus de 5mg por vía intravenosa, si la frecuencia no disminuye, se administra otro bolus a los diez minutos con un máximo de administración de hasta tres bolus. Además, desde diciembre del 2007 administramos 0,4mg de nitroglicerina sublingual a aquellos pacientes con sospecha de arteriopatía coronaria. Se coloca al paciente en supino en la mesa del scanner, se colocan los electrodos y se ensaya con él la realización de apneas de aproximadamente 15 segundos, fijándonos en el registro de su frecuencia cardiaca. Según cuál sea la frecuencia más baja que alcance y el tiempo que tarda en llegar a ella se planeará el pitch adecuado y el momento del disparo, teniendo en cuenta que la introducción de contraste  y el empleo de nitroglicerina aumentarán la frecuencia cardiaca discretamente. A la hora de programar el estudio habrá que tener en cuenta que en frecuencias cardiacas menores de 75 lpm la imagen se reconstruirá a partir de un único ciclo cardiaco (Segment) mientras que cuando la frecuencia es superior empleamos la imagen se reconstruirá con datos de varios ciclos cardiacos (Burst).

3. El siguiente paso consiste en hacer una fase sin contraste desde la carina hasta el diafragma con un FOV ancho con el objetivo de ver las calcificaciones cardiacas (Score Calcio), esto además ayuda a familiarizar al enfermo con el procedimiento y planear la fase con contraste. Posteriormente se introduce contraste por vía antecubital,  siempre que es posible en el lado derecho para evitar los artefactos que produce el contraste por la vena subclavia izquierda sobre la arteria mamaria interna izquierda en su origen. En nuestro servicio disponemos de un inyector dual Optivantage por lo que realizamos una inyección bifásica de contraste: primero un bolus de contraste de alta concentración (350mg /ml) a un flujo de 5ml/seg e inmediatamente después una mezcla al 50% de suero salino y contraste a 4ml/seg. Con esto conseguimos un lavado parcial de las cavidades derechas lo cual evita el artefacto que producen sobre la arteria coronaria derecha la vena cava superior y el corazón derecho cuando están llenos de contraste. Para obtener un buen realce de las arterias coronarias utilizamos el smart prep, colocando el corte de referencia en la aorta ascendente, con tiempo entre cortes de 1 segundo y el umbral en torno a las 180UH aunque elegimos el momento de disparo de forma visual. Como parámetros de reconstrucción utilizamos el menor FOV  que abarque toda la anatomía del corazón de modo que obtengamos la máxima resolución espacial (y lo aumentamos en caso de bypass) además, empleamos cortes finos con un espesor similar al de la colimación (0,6mm).

4. Revisión iconográfica Durante un periodo de siete meses se recogen todos los estudios de TC de arterias coronarias realizados, presentando una revisión iconográfica de los hallazgos más relevantes.

5. Anatomía cardiaca Ao asc VVPPII AP (a) y (b) AngioTc coronario con contraste iv. VR 3D. AD LCX RCA VI VD Ao asc AP (b) AngioTC coronario con contraste iv. VR 3D AD Aorta ascendente (Ao asc), Arteria pulmonar (AP), Venas pulmonares izquierdas (VVPPII), Aurícula derecha (AD) e izquierda (AI), ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI), arteria coronaria derecha (RCA), arteria circunfleja (LCX) RCA VD (a) AngioTC coronario con contraste iv. VR 3D

6. Anatomía normal Anatomía de las arterias coronarias: RCA: Arteria coronaria derecha. Nace del seno coronario derecho de la aorta. Se dirige primero hacia la derecha y posteriormente para luego dirigirse inferiormente por el surco atrioventricular hacia el septo interventricular posterior. Distalmente se divide en la arteria descendente posterior (PDA) -que circula por el surco interventricular posterior- y la rama posterolateral del ventrículo izquierdo (PLLVB). La dominancia cardiaca es derecha cuando la RCA da lugar a la PDA y PLLVB, esto es así en el 85% de los casos RCA PLLVB PDA

7. Anatomía normal Anatomía de las arterias coronarias: La arteria coronaria izquierda (LCA) nace del seno coronario izquierdo y se divide en arteria descendente anterior izquierda (LAD) – que se dirige por el surco interventricular anterior y da origen a las arterias septales y diagonales (D)- y a la arteria circunfleja (LCX) que se dirige por el surco atrioventricular izquierdo y da lugar a la rama marginal izquierda (LMB) u obtusa marginal que irriga la porción lateral del ventrículo izquierdo. Cuando la dominancia es izquierda o hay codominancia LCX da lugar a la PDA y/o PLLVB LCA LCX LMB LAD 1ª D 2ª D

8. Análisis vascular avanzado de coronaria derecha normal b1 b2 b6 2 3 4 5 6 7 8 9 b3 b7 (a) MPR curva de arteria coronaria derecha. b4 b8 • No se objetivan calcificaciones ni disminución de su calibre en todo su recorrido. • Los cuadros pequeños (b2-b9) son MPR axiales en los niveles marcados en b1. La luz está permeable a lo largo de todo su recorrido. b5 b9 (b) MPR curva isocéntrica de arteria coronaria derecha.

9. Placa calcificada no estenótica. AVA b-4 b0 (a) Placa calcificada en el tercio proximal de DA. La placa produce una estenosis inferior al 50%. (b) Placa calcificada en (b0) que condiciona una estenosis inferior al 50%. No existe dilatación postestenótica (b1). b-3 b1 b-2 b2 b-1 b3 (a) MPR curva isocéntrica de DA. (b-4)-(b3) MPR axiales en los niveles marcados en (a)

10. (b) MPR curva isocéntrica de arteria coronaria derecha. Placa calcificada remodelante (a) MPR curva (a) y (b) Placa ateromatosa calcificada que remodela el contorno del vaso. La identificación de calcificaciones en las arterias coronarias indica cambios ateroescleróticos crónicos, la progresión de una placa se manifiesta como remodelamiento de la arteria. La cuantificación de la estenosis en estos casos es dificultosa ya que el calcio en gran cantidad sobrestima el grado de estenosis.

11. Placa blanda con estenosis 50% (a) MPR curva. LAD (b) b-4 b0 b-3 b1 • LAD desde su nacimiento objetivándose un tejido de densidad de partes blandas en la pared del vaso cerca de su nacimiento que condiciona una estenosis del 50%. • Estenosis del 50% producida por placa blanda (b0). • La mayor parte de los síndromes coronarios agudos se inician por un cambio brusco en áreas con estenosis no severas pero con placas vulnerables. b-2 b2 b-1 b3 (b) y (b-4)-(b3) MPR curva isocéntrica de LAD.

12. Placa mixta DA (b) (a) MPR curva. LAD b-4 b0 b-3 b1 b-2 b2 b-1 b3 • En el tercio proximal de LAD se objetiva una placa ateromatosa calcificada y que en su porción interna presenta un tejido de densidad de partes blandas que disminuye la luz del vaso. • En los cortes axiales se objetiva como en el punto b.0 dicha placa mixta llega a producir una estenosis superior al 50% que se recupera posteriormente. (b) y (b-4)-(b3) MPR curva isocéntrica de LAD.

13. Bypass El bypass coronario es un tratamiento frecuentemente utilizado en la enfermedad coronaria avanzada. Convencionalmente se ha usado la angiografía invasiva para el estudio del estado del bypass y evaluar su posible oclusión. Con el avance de la tecnología del TCMD , éste se está convirtiendo en una herramienta importante para el estudio del bypass tanto en el postoperatorio temprano (menos de 1 mes) como en el tardío (más de un mes). VR 3D del corazón con bypass de arteria mamaria izquierda a segunda diagonal.

14. Existen bypass de injertos arteriales y venosos, los venosos desarrollan oclusiones parciales o totales con el tiempo mientras que los arteriales presentan cierta resistencia a la formación de placas y obstrucción. El injerto de arteria mamaria interna ha demostrado disminución de la mortalidad postoperatoria y se ha convertido en el injerto de elección cuando es posibles utilizarlo. La arteria mamaria izquierda dada su localización se utiliza para revasculizar el territorio de la LAD. Se mantiene intacto su origen en la arteria subclavia y el extremo distal se anastomosa al vaso diana, distal al lugar de oclusión. Bypass origen Anastomosis con segunda diagonal VR 3D del corazón con bypass de arteria mamaria izquierda a segunda diagonal.

15. (a) VR 3D cardiaco Bypass (a) VR 3D cardiaco. Bypass de mamaria interna izquierda que se anastomosa con la segunda diagonal. Se objetiva la marcada calcificación de LAD. LAD (b) VR 3D de arterias coronarias. Bypass stent anastomosis 2ªDiag (b) Se objetiva el extremo distal del stent que se anastomosa con la segunda diagonal y que retrógradamente de flujo a la LAD que se rellena de contraste. RCA presenta marcadas calcificaciones y varios stents a lo largo de su recorrido. RCA LAD

16. Stent La intervención percutánea para conseguir la repermeabilización de las arterias coronarias es cada vez más frecuente que el uso de bypass. Pero a pesar de los avances, la trombosis intrastent y la restenosis del stent son todavía problemas frecuentes. Mientras que el diagnóstico clínico de oclusión del stent por trombosis es relativamente sencillo, el diagnóstico de la restenosis en los pacientes a los que se les ha implantado un stent hace poco es difícil. La utilización de una técnica no invasiva como el MDCT ofrece grandes posibilidades para identificar a estos pacientes y que se puedan beneficiar de un tratamiento temprano. VR 3D de arterias coronarias. Stent en bisectriz.

17. (b) Stent La TC permite la visualización directa de la luz del vaso lo que permite una mejor valoración que si solamente se valora el flujo distal ya que se puede dar el caso que vasos colaterales den flujo retrógrado a un segmento que se encuentre distal a un stent ocluído. (a) MPR curva. Bisectriz. Para esta valoración se emplean MPR curvas de la arteria (a), MPR a través del eje central de la arteria de modo que aparezca elongada (b) y secciones transversas al stent (c). Para una correcta visualización de la luz del stent se emplean ventanas amplias (Width:1500UH, Center 300UH). (c)

18. (b) Stent cerrado (a) • y (b) Oclusión del stent en un paciente con ángor de repetición 15 meses después de la colocación del stent. (b) Se objetiva como la luz del tercio proximal del stent se rellena de contraste (flecha). • La luz de los dos tercios distales no se encuentra teñida (flecha grande). La imagen axial (a) obtenida del tercio distal del stent evidencia la ausencia de tinción de la luz. • Se considera que el stent está ocluído cuando su luz es más oscura que los vasos llenos de contraste cercanos al stent.

19. Puente intramiocárdico (b) MPR curva. LAD (a) LAD. Axial. El puente intramiocárdico se produce por una banda de tejido miocárdico que se localiza sobre una arteria coronaria (flecha). La localización más frecuente es el segmento medial de LAD. En muchos casos es asintomático sin embargo, puede ser causa de ángor, infarto de miocardio y arritmias. Cuando existe sospecha de puente intramiocárdico se recomienda realizar la reconstrucción tanto en fase diastólica como sistólica con el fin de compararlas y valorar la posible disminución de calibre del segmento afecto durante la fase sistólica.

20. (b) VR 3D cardiaco y aórtico en un triple rule out Fístula de arteria coronaria (a) VR 3D de aorta ascendente y obtusa marginal (a) y (b) Triple rule out. Se objetivó como hallazgo casual una comunicación entre la obtusa marginal y la arteria pulmonar inferior izquierda. Las fístulas coronarias son anomalías en la terminación de las arterias coronarias. Son entidades infrecuentes que se producen en el 0,1-0,2% de las personas que se someten a una coronariografía. En el 60% de los casos afecta a RCA. La arteria coronaria se encuentra dilatada por el aumento de flujo y el lugar de drenaje va a determinar la relevancia clínica de la fístula siendo la aurícula derecha el lugar más frecuente de drenaje. La perfusión de la porción de miocardio que debería estar irrigado por la arteria fistulizada puede estar disminuída y sufrir isquemia.

21. Origen alto de LCA (b) VR arterias coronarias (a) Corte axial. (a) y (b) muestran el origen más alto de lo normal de LCA en una niña de 12 meses que presentó al nacer un origen anómalo de LCA. Fue operada y le fue recolocada en una posición alta de lo normal.