Caso clínico Diciembre 2009

1. Caso clínico Diciembre 2009 Neonato de 12 días con fiebre

2. Motivo de consulta • Niño de 12 días • AP: • embarazo controlado sin incidencias hasta el parto en la 35 semana. • Parto vaginal. Fiebre intraparto. La madre recibe antibiótico • PN: 3.340 • Lactancia artificial • La familia acude a Urgencias porque el niño está más irritable en las últimas horas y toma peor. Deposiciones normales. No otra clínica asociada. • Tasa de incidencia de gripe pandémica alrededor de 200 casos/100.000 habitantes

3. Triángulo de evaluación pediátrica: normal. Peso: 3,210 Kgr. Tª: 38.5 º C rectal Buen estado general. Ictericia Kramer II/III. Bien nutrido e hidratado. Por aparatos normal Exploración física

4. 1. La gripe puede presentarse como fiebre sin focalidad en este grupo de edad. Practico un test rápido para influenza 2. Puede tratarse de una gripe pero la sensibilidad del test rápido es baja, por lo que decido no practicar un test rápido para influenza ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

5. 1. La gripe puede presentarse como fiebre sin focalidad en este grupo de edad. Practico un test rápido para influenza La gripe se puede presentar como fiebre sin focalidad en un lactante pequeño. Efectivamente la sensibilidad del test para detectar la gripe pandémica es baja, con lo que pacientes afectados por la gripe pandémica pueden tener un resultado negativo, pero si el test es positivo, el riesgo de tener una infección bacteriana potencialmente grave probablemente sea mucho menor. Es un test que se realiza con facilidad, en la cabecera del paciente y en pocos minutos Mintegi S, Garcia-Garcia JJ, Benito J, Carrasco-Colom J, Gomez B, Hernández-Bou S, Astobiza E, Luaces-Cubells C. Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J. 2009 Nov;28(11):1026-8. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

6. ¿Cuál es su actitud? 2. Puede tratarse de una gripe pero la sensibilidad del test rápido es baja, por lo que decido no practicar un test rápido para influenza La gripe se puede presentar como fiebre sin focalidad en un lactante pequeño. Efectivamente la sensibilidad del test para la gripe pandémica es baja, con lo que pacientes afectados por la gripe pandémica pueden tener un resultado negativo, pero si, el test es positivo, el riesgo de tener una infección bacteriana potencialmente grave probablemente sea mucho menor. Es un test que se realiza con facilidad, en la cabecera del paciente y en pocos minutos Mintegi S, Garcia-Garcia JJ, Benito J, Carrasco-Colom J, Gomez B, Hernández-Bou S, Astobiza E, Luaces-Cubells C. Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J. 2009 Nov;28(11):1026-8.

7. El test rápido para influenza es negativo Además de cursar una reacción en cadena de polimerasa para el nuevo virus de la influenza A(H1N1)… Evolución

8. 1. El niño tiene buen aspecto y la fiebre es moderada. Lo mantengo en observación en Urgencias 2. Solicito pruebas complementarias: tira reactiva de orina, urocultivo, reactantes de fase aguda en sangre y hemocultivo, y en función de los resultados decido la actitud a seguir. 3. Solicito pruebas complementarias e ingreso al niño independientemente del resultado de las pruebas. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

9. 1.El niño tiene buen aspecto y la fiebre es moderada. Lo mantengo en observación en Urgencias A pesar de que el aspecto del niño es muy importante de cara a identificar los pacientes en riesgo de padecer una infección bacteriana potencialmente grave, no es suficiente en los menores de 3 meses y, menos aún, en los menores de 15 días. El riesgo de padecer una infección bacteriana potencialmente grave es elevado y las pruebas complementarias deben ser solicitadas siempre. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

10. 2.Solicito pruebas complementarias: tira reactiva de orina, urocultivo, reactantes de fase aguda en sangre y hemocultivo, y en función de los resultados decido la actitud a seguir. Todas estas pruebas complementarias deben ser solicitadas pero, independientemente del resultado de las mismas, el paciente debe ser ingresado probablemente con una adecuada cobertura antibiótica. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

11. 3.Solicito pruebas complementarias e ingreso al niño independientemente del resultado de las pruebas. Esta opción es la correcta. Un lactante febril de menos de 15 días de edad, aunque su estado sea bueno, debe ser ingresado y se le deben realizar pruebas complementarias. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

12. Se recoge una orina por sondaje y se detecta leucocituria +++. Se solicita urocultivo Se consigue un acceso venoso y se extraen PCR sérica, PCT, hemograma, hemocultivo y urocultivo Evolución

13. 1. Sí 2. No ¿Solicitaría usted tinción de Gram en la muestra de orina?

14. 1. Sí Sí, por diferentes motivos, además de facilitar el diagnóstico del niño Hasta un 10-15% de los lactantes menores de un mes con una infección del tracto urinario tienen un enterococo en el cultivo de la orina. El enterococo requiere de la administración de un antibiótico diferente a las cefalospirinas o aminoglucósidos. En ausencia de una tinción de Gram, un lactante menor de un mes con una ITU febril debe recibir ampicilina + ceftriaxona/aminoglucósido ¿Solicitaría usted tinción de Gram en la muestra de orina?

15. 2. No Sí, por diferentes motivos, además de facilitar el diagnóstico del niño Hasta un 10-15% de los lactantes menores de un mes con una infección del tracto urinario tienen un enterococo en el cultivo de la orina. El enterococo requiere de la administración de un antibiótico diferente a las cefalospirinas o aminoglucósidos. En ausencia de una tinción de Gram, un lactante menor de un mes con una ITU febril debe recibir ampicilina + ceftriaxona/aminoglucósido Si es accesible, debemos solicitar una tinción de Gram en la orina. ¿Solicitaría usted tinción de Gram en la muestra de orina?

16. Evolución • Mientras llega la analítica y la tinción de Gram…

17. 1. Ingreso en planta con tratamiento antibiótico 2. Ingreso en planta con tratamiento antibiótico y estrecho control de constantes. 3. Espero al resultado analítico observando al lactante. ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

18. 1. Ingreso en planta con tratamiento antibiótico Es un paciente de riesgo. Aunque se inicie un tratamiento antibiótico con rapidez es muy importante mantener una observación estrecha para detectar un posible deterioro ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

19. 2. Ingreso en planta con tratamiento antibiótico y estrecho control de constantes. Es un paciente de riesgo. Aunque se inicie un tratamiento antibiótico con rapidez es muy importante mantener una observación estrecha para detectar un posible deterioro ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

20. Espero al resultado analítico observando al lactante. Es un paciente de riesgo. Aunque se observe al paciente debe iniciarse precozmente el tratamiento antibiótico. Los resultados analíticos no pueden demorar el inicio del tratamiento ¿Qué actitud le parece la más adecuada?

21. Evolución • Se inicia tratamiento antibiótico y una observación estrecha. • Llega la analítica: • PCT 58.8 ng/ml • PCR 11.2 mg/dl • Hemograma anodino • Se practica PL, con examen citoquímico anodino

22. Evolución • Una hora más tarde se aprecia un deterioro del estado general, coincidiendo con la fiebre sin precisar soporte especial • Mejoró de manera progresiva y la tira reactiva de orina se normalizó el cuarto día

23. Evolución • La evolución final fue buena • El urocultivo y el hemocultivo fueron positivos para E. Coli • En la cistografía se apreció un reflujo vesicoureteral grado II-III en el sistema izquierdo

24. Evolución • Antes de obtener la analítica los factores que incrementan el riesgo de tener un hemocultivo positivo son la alteración del estado general y la detección de leucocituria • La E. Coli es el germen más frecuentemente hallado en los lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco Gómez B, Mintegi S, Benito J, Egireun A, Garcia D, Astobiza E. Blood Culture and Bacteremia Predictors in Infants Less Than Three Months of Age With Fever Without Source. Pediatr Infect Dis J. 2009 Nov 19. [Epub ahead of print]