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Falla Hepática

Falla Hepática. Prof. Dra. Silvia Mengarelli. Falla Hepática. Entidad patológica infrecuente Ningún centro puede estudiarla individualmente Alta morbi/mortalidad Continúa siendo una patología con pocas posibilidades terapeúticas. Pocos estudios randomizados

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Presentation Transcript

  1. Falla Hepática Prof. Dra. Silvia Mengarelli

  2. Falla Hepática • Entidad patológica infrecuente • Ningún centro puede estudiarla individualmente • Alta morbi/mortalidad • Continúa siendo una patología con pocas posibilidades terapeúticas Pocos estudios randomizados Grupos muy heterogéneos de pacientes • Severidad • Etiología

  3. Definición actual “Sindrome clínico caracterizado por el desarrollo de coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepática aguda”

  4. Falla Hepática Forma de Presentación Encefalopatía IHAG Hiperaguda Ictericia 1 sem Encefalopatía IHAG Aguda Ictericia 1 a 4 semanas Encefalopatía IHAG Subaguda 4 a 26 semanas Ictericia O’Grady, Lancet 1993

  5. Falla Hepática Etiología ESTEATOSIS MICROVESICULAR Embarazo Síndrome de Reye HEPATITIS VIRAL AGUDA A B Delta E Herpes simplex, VZV, Herpes 6 Epstein Barr Citomegalovirus Parvovirus B19 Adenovirus DROGAS Paracetamol Tetraciclinas Isoniazida-PZ Halotano y derivados Inhibidores de la monoamino-oxidasa Antiinflamatorios no esteroides Antitiroideos. Otros

  6. ORIGEN VASCULAR Hepatitis isquémica (shock) Síndrome de Budd Chiari agudo Enfermedad veno-oclusiva MISCELANEAS Enfermedad de Wilson Invasión tumoral masiva Hepatitis autoinmune TOXICOS Hongos del grupo amanita Solventes clorados Fósforo blanco Toxinas de origen vegetal Cocaína - Éxtasis

  7. Clasificación de Falla Hepática ¿Por qué dividirlas? Etiología,complicacionesy pronóstico diferentes

  8. Definiciones Horas • Hepatitis Aguda Síndrome clínico y bioquímico • Hepatitis Aguda Grave  Coagulopatía • Hepatitis Fulminante (Insuficiencia o Falla Hepática Aguda)  Encefalopatía Días Semanas Meses

  9. Criterios Diagnósticos de Hepatitis Fulminante • Enfermedad hepática de comienzo agudo <26semanas • Deterioro de la función hepática, INR >1,5 (Tasa protrombina <50% o concentración de Factor V < 50%) • Cualquier grado de encefalopatía hepática Polson J and Lee WM, Hepatology 2005 (AASLD Position Paper)

  10. Flapping Tremor (Asterixis)Signo de Encefalopatía Hepática

  11. INR >1,5 con cualquier grado de encefalopatía • INR >2 en ausencia de encefalopatía En pediatría la HF se define: Encefalopatía Hepática • En los adultos es imprescindible su presencia para diagnosticar hepatitis fulminante • En los niños no es necesaria para su diagnóstico:  La encefalopatía es difícil de evaluar  Aparece tardíamente en la evolución

  12. Hemorragia digestiva • Pancreatitis • Insuficiencia renal • Edema pulmonar • Hipoglucemia Complicaciones de la Hepatitis Fulminante • Edema cerebral • Sepsis Fallo multiorgánico

  13. INR >6.5 + Creatinina >3.4 mg% en pacientes con coma grado 3-4 • PH <7.30 o • Edad <10 o >40 años • Intervalo Ict-EPS >7 días • Etiología Ind o Drogas • INR >3.5 • Bilirrubina >17,5 mg% • INR >6.5 o al menos 3 de estos: • Factor V <20% en <30 años • Factor V <30% en >30 años Coma 3-4 Lo Mejor en Modelos Pronósticos para HF Criterios del King’s College (JO’Grady et al) Toxicidad por paracetamol: Otras etiologías: Criterios de Clichy (JBernuauet al)

  14. Marcadores Pronósticos (Aislados o Integrando Scores) • Criterios del King’s College (J O’Grady) • Criterios Clichy (J Bernuau) • Score de MELD (Argentina) • No deben utilizarse para indicar a quien y cuando derivar • Ayudan a determinar en forma temprana la necesidad o no de trasplante hepático

  15. Mantener vivo al paciente TX. HEPÁTICO

  16. Cadavérico TRASPLANTE HEPÁTICO Vivo relacionado

  17. Hepatitis Virales

  18. Hepatitis virales Perspectiva Histórica Virus A E Entéricas Entéricas No A No B C Parenteral B Séricas Otros F, G.. D

  19. HEPATITIS AGUDAperíodos _ clínicos • Incubación • Pre – ictérica • Ictérica • Convalecencia

  20. Presentación Clínica • Hallazgo incidental ( ALT) • Hepatitis aguda • Hepatitis fulminante • Hepatitis crónica leve • Hepatitis crónica severa (ictericia) • Cirrosis compensada • Cirrosis descompensada

  21. HEPATITIS A

  22. Se transmite por medio de las comidas, las aguas contaminadas o el contacto con personas infectadas. Virus de la hepatitis A se aloja en las heces de una persona infectada durante el período de incubación de 15 a 45 días antes de que se presenten los síntomas y durante la primera semana de la enfermedad. La sangre y las secreciones corporales también pueden ser infecciosas.

  23. Grupos de riesgo • Viajeros a países de media o alta endemicidad (turistas, empresarios, militares, etc.) • Contacto actual o reciente con individuos infectados. • Potenciales contactos: equipo de salud (especialmente aquéllos en contacto con sangre, personal de laboratorios, diálisis…) • Personas al cuidado de enfermos o niños: escuelas, guarderías. • Comunidades cerradas: especialmente las de cuidado diurno, fuerzas armadas y de seguridad.

  24. Trabajadores de higiene sanitaria • Homosexuales • Drogadictos • Las personas que potencialmente pueden cumplir el papel de transmisores de la enfermedad (Ej.:manipuladores de alimentos) • Población en general, con fines preventivos, en especial en niños de zonas endémicas, que concurren a guarderías

  25. Síntomas   Ictericia Fatiga Anorexia Náuseas y vómitos Fiebre leve Hipocolia Coluria Prurito generalizado

  26. Pruebas serológicas Enzimas hepáticas elevadas AST/ALTx 10 veces el valor normal IgM Anti HAV (+):hasta los tres meses IgG Anti HAV (+):inmunidad de por vida

  27. Inmunidad conferida se estima en 10 años o más Prevención en contactos Inmunoglobulina standard es 85% efectiva si se administra en forma intramuscular antes o hasta 7 días después del contacto con un infectado con HAV, siempre acompañado de vacuna.

  28. HEPATITIS E

  29. Hepatitis E (VHE) Transmisión: fecal oral, aguas contaminadas 40 días de incubación, más común en adultos jóvenes Mortalidad 1 – 3% ≥ 25% en mujeres embarazadas

  30. Virus de Hepatitis E (HEV) • Virus desnudo, esférico, icosaédrico • Aproximadamente 32-34 nm de diámetro • RNA de cadena simple y polaridad positiva.7.5kb de largo

  31. Vias de transmisión • Fecal-oral • Agua contaminada (genotipos 1, 2, 4. 3?) o manejo inadecuado de excretas. Sospechada, altamente sugerida, no siempre documentada. • Contacto directo con animales (genotipo 3 y 4) Sospechado. • Contacto persona a persona. Escasamente documentada. • convivientes (genotipo 1, 2 y 3) • prácticas sexuales (genotipo 1) • Alimentos • Escasamente documentado (genotipo 3 y 4)

  32. Manifestaciones clínicas que involucran al hígado en Hepatitis E • Infección inaparente o asintomática • Hepatitis anictérica (alteraciones bioquímicas) • Hepatitis ictérica (similar a otras hepatitis virales) • Hepatitis aguda sobre crónica • Hepatitis severa que puede llegar a FHF

  33. Enzimas hepáticas elevadas 30 y 120 días AST/ALT Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)

  34. Pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico HEVincluyen técnicas moleculares e inmunomicroscopía electrónica que detectan el virus en heces y/o suero, y pruebas serológicas para la identificación de anticuerpos anti HEV de clase IgM e IgG

  35. La fase aguda de la infección con el HEV presenta una respuesta inmune de la clase IgM que se describe como muy limitada y de corta duración En la práctica clínica sólo se investiga el anti HEVIgG, por ser este marcador de aparición precoz y mantenido en el tiempo ELISA (análisis enzimático ligado a un inmunoadsorbente)

  36. HEPATITIS B

  37. Hepatitis B Virus Reconocido en 1960 Cientifícamente clasificado como HEPADNAVIRUS Contiene ADN

  38. Prevalencia de Hepatitis B 2000 millones personas infectadas

  39. Niños de inmigrantes con alta prevalencia HBV • Drogadictos intravenosos • Historia de enfermedades de transmisión sexual • Múltiples parejas • Hombres que tienen sexo con Hombres • Infantes nacidos de madres portadoras • Trabajadores de la salud

  40. Personas con Pearcing • Pacientes en hemodiálisis • Contacto sexual con personas infectadas • Pacientes trasplantados, con órganos de donantes con infección oculta de Hepatitis B (z. endémicas) • Hombres que tienen sexo con Hombres • Infantes nacidos de madres portadoras • Trabajadores de la salud

  41. Formas de transmisión SEXUAL PARENTERAL PERINATAL 30-40% de los casos no se puede identificar la vía de transmisión

  42. Todos los pacientes deben considerarse infectados con virus de transmisión hemática y tomar todas las medidas de bioseguridad • En consecuencia • Personal vacunado uso de medios de barrera • Nunca encapuchar agujas • Uso descartables • Eliminación adecuada de deshechos biológicos

  43. Hepatitis Aguda (35%) Hepatitis Fulminante (<1%) Asintomática (65%) Infección crónica (<5%) Portadores inac. Hepatitis crónica Cirrosis HCC Infección por HBV

  44. Astenia Pérdida de apetito Fiebre Diarrea Coluria e Hipocolia Ictericia Hepato y/o Esplenomegalia SÍNTOMAS 30 a 40% No presentan síntomas

  45. HBV - Marcadores Serológicos • HBsAg: Antígeno de Superficie • Anti-HBc (total): Anticuerpo anti-core total • Anti-HBc (IgM): Anticuerpo anti-core a clase IgM • Anti-HBs: Anticuerpo anti-HBs • HBeAg: Antígeno e • Anti-HBeAg: Anticuerpo anti-e

  46. HBV - Marcadores Moleculares • HBV-DNA cualitativo • HBV-DNA cuantitativo – Carga Viral • Mutantes de Resistencia a antivirales • Genotipos de HBV • NAT en banco de sangre

  47. Efectos de la Coinfección en la Historia Natural del HBV HIV HCV HDV • Mayor evolución a la cronicidad (HIV) • Mayor severidad de la hepatitis crónica • Riesgo más elevado de Cirrosis y HCC Menor respuesta al tratamiento

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