Le syndrome confusionnel du sujet âgé

Le syndrome confusionnel du sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph

Sujet âgé • Age chronologique > 80 ans • Espérance de vie # 10 ans • Polypathologie (5 diagnostics/patient en moyenne en court séjour gériatrique) • Polyhandicaps

Vieillissement cérébral • Modifications biologiques • Processus inflammatoires, radicaux libres, modifications hormonales • Modifications anatomiques : • Diminution progressive du nombre de neurones, diminution de l’acétylcholine et de la dopamine ; • Diminution du poids du cerveau, atrophie cortio-sous-corticale. • Modifications fonctionnelles : • Diminution de l’attention, de la résistance aux interférences, aux doubles tâches • Diminution de l’aptitude à l’effort : mémoire, adaptation, gestion du stress

Epidémiologie de la confusion • 10 - 20% des motifs d’admission en court séjour gériatrique • Prévalence • 10 - 50% en milieu gériatrique • Jusqu’à 85% en post-opératoire • Mortalité hospitalière : 10 - 65% • Morbidité hospitalière : • Prolongation du séjour (x2) • Augmentation du taux d’institutionnalisation

Définition de la confusion • Altération globale des facultés psychiques • Faillite réversible et temporaire du fonctionnement cérébral • Trouble aigu de l’attention et de la cognition • Pas de définition standardisée jusqu’au DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 1980) • “Delirium” en anglais

Critères du DSM-IVDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association 2000 A. Perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention B. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution

Critères du DSM-IV C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires, que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale

Critères pratiques • Chronologiques +++ • Début brutal • Évolution fluctuante • Durée : quelques jours • Fin brutale • Sémiologiques • Anxiété, perplexité anxieuse, agitation • Trouble de l’attention et de la vigilance • Hallucinations, onirisme • Pensée incohérente • Inversion du rythme nycthéméral • Étiologiques • Cause organique ou médicament

Démence • Installation progressive • Troubles cognitifs • Amnésie antérograde • Désoriention temporo-spatiale • Syndrome aphaso – apraxo – agnosique • Repercussion sur le quotidien • Evolution mortelle en 10 ans

Confusion ou démence ?Critères chronologiques +++

Confusion ou démence ?Critères sémiologiques

Confusion ou démence ?Critères étiologiques

Confusion ou démence ?En pratique souvent associés • Dans 2/3 des cas la confusion se surajoute à la démence : • La démence est un facteur de risque majeur de confusion… comme l’insuffisance cardiaque est un facteur de risque d’œdème aigu du poumon (OAP) • 25% des syndromes confusionnels sont révélateurs de démence … comme l’OAP est révélateur d’insuffisance cardiaque • Un épisode confusionnel est un facteur de risque de développement ultérieur d’une démence • Dans le doute : conclure à un syndrome confusionnel

Autres diagnostic différentiels • Dépression • Anxiété • État maniaque • Surdité • Aphasie de Wernicke • Ictus amnésique • Etat délirant

Étiologies médicamenteuses • Psychotropes : anxiolytiques (introduction ou sevrage), antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants, neuroleptiques • Anticholinergiques : antihistaminiques, atropiniques, antiparkinsonniens • Cardiotropes : ß-bloquants, diurétiques, antihypertenseurs centraux, disopyramide, • Antalgiques palier II (dextropropoxyphène, codéïne, tramadol) et morphiniques • Anti-inflammatoires non stéroidiens, corticoïdes • Mélanges +++

Étiologies organiques • Post-chirurgie : anesthésie, immobilisation • Traumatismes : fractures, contusion cérébrales, douleurs • Douleurs : de toute origine, fécalome, rétention aiguë d’urines • Infectieuses extra-cérébrales : fièvres, septicémies, pneumopathie, infection urinaire, sigmoïdite, érysipèle • Métaboliques : hypo- et hyperglycémie, hypo- et hypernatrémie, hypercalcémie, déshydratation, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, anémie, intoxication et sevrage alcoolique (delirium tremens et carence en vitamine B1), monoxyde de carbone • Cérébrales : accidents vasculaires cérébraux, tumeurs, hématomes intracrâniens et hémorragie méningée, épilepsie et état post-critique, méningite, méningo-encéphalite, hypertension intracrânienne • Cardiaques : infarctus, insuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme et de la conduction, embolie pulmonaire • Pulmonaires : anoxie, insuffisance respiratoire aiguë • CAUSES INTRIQUEES +++

Interrogatoire • Préciser la chronologie d’installation • Définir l’état cognitif antérieur • Chercher une cause médicamenteuse • Ordonnances • Introduction récente d’un nouveau produit ? • Arrêt brutal d’une benzodiazépine ? D’une intoxication alcoolique ? • Chercher un traumatisme physique • Chercher un choc psychologique

Examen clinique • Après sédation si besoin • température, pression artérielle, pouls • Cuir chevelu, ecchymoses • Signes d’imprégnation alcoolique • Examen neurologique avec recherche d’un signe de localisation y compris examen du champ visuel, recherche d’une ataxie cérébelleuse, d’un trouble du langage • Examen extra-neurologique : recherche d’un globe, d’un fécalome, d’une douleur

Examens paraclinique • Hémoglobine, leucocytes, natrémie, glycémie, calcémie, créatinine, ASAT-ALAT, bilirubine, CPK, LDH, troponine • Gaz du sang, radio de thorax, ECG • Alcoolémie, carboxyhémoglobine, dosage médicaments • Scanner cérébral sans injection • +/- ponction lombaire (PL), électroencéphalogramme (EEG)

Traitement • De la cause +++ • S’installer, calmer, rassurer • Lieu calme, isolé • Prendre du temps • Se nommer, nommer le patient, donner des repères • Ecouter • Rassurer, expliquer • Si insuffisant ou agitation incontrôlable • Méprobamate 250 à 800 mg • Exceptionnellement, neuroleptique

Traitement préventif +++Facteurs de risque modifiables • Repérer la démence • Âge, endroit, faits récents • Présentation, hygiène corporelle • Limiter la longueur de l’ordonnance • Surveiller l’état d’hydratation • Pesée +++ • Incitation aux boissons • Perfusion sous-cutanée

Traitement préventif +++Bien communiquer • Seul à seul • Vérifier l’audition • Audioprothèses en place, en état de marche • S’installer • Phases simples et courtes • Vérifier la vue • Demander les verres correcteurs • S’installer face à la lumière • Se présenter • Expliquer les soins, l’hospitalisation • Aider à s’orienter • Messages répétés, positifs et rassurants

Traitement préventif +++ • Respecter le rythme jour/nuit • Mobiliser • Lever précoce • Fauteuil • Suppression de la contention • Former les infirmières…et les médecins • Relativiser les comportements dérangeants (déambulation, refus toilette, repas, médicaments) • Éviter l’escalade symétrique, ne pas répondre aux provocations

Situations pratiques • Que faire en cas de : • Agitation • Délire • Envie de contention

Que faire en cas d’agitation ?S’installer • Prendre du temps • S’installer au calme, au même niveau visuel • Gestes doux et prévenants • Éclairage direct • Audioprothèses en place, ton de voix calme, apaisant • Établir un contact physique • Situation à deux

Que faire en cas d’agitation ?Bien communiquer • Se nommer et nommer la personne par son nom • Donner des repères • Dans le temps et dans l’espace • Famille, métier, médecin traitant • Utiliser les mots du patient • Utiliser des phrases simples et courtes, une seule directive à la fois • Proposer des réponses en oui/non, laisser le temps de la réponse

Que faire en cas d’agitation ? • Essayer de comprendre • Que s’est-il passé de nouveau ? Que veut-il dire ? • Rechercher une cause • Endogène : Douleur ? Faim ? Tristesse ? Anxiété ? WC ? • Exogène : Conflit familial ? Deuil ? • Relativiser les comportements dérangeants (déambulation, refus toilette, repas, médicaments) • Éviter l’escalade symétrique, ne pas répondre aux provocations

Que faire en cas d’agitation ? • Faire diversion • Proposer une occupation • Proposer une collation • Se faire accompagner • Proposer une solution alternative, passer la main à un collègue • Appeler le médecin

Que faire face à un sujet âgé délirant ? • Ecouter le délire • Montrer que on a bien entendu : • Reformuler • Poser des questions • Donner son avis • Sur le caractère irréel du thème délirant • Redonner au patient des points de repère • Amener le patient à critiquer lui-même le délire

Que faire pour éviter la contention ? Prévention : y réfléchir avant • Être convaincu que la contention est un acte violent : • Non conforme aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (2000) • Aggrave le risque de chute • La chute est un risque acceptable au cours du vieillissement (discussion éthique) • Faire preuve d’empathie : • Comprendre le patient • Comprendre l’incompréhension du patient

Que faire pour éviter la contention ? Solutions alternatives • Avoir un objectif de soins cohérent (fin de vie = contention ?) • Aller faire un tour avec le patient ; kiné ; famille • Lit « Alzheimer », matelas au sol, fauteuil coquille • Sensibiliser le médecin au risque d’arrachage : • Perf IV  voie SC, tt discontinus • Sonde U  sondages AR ou discontinu nocturne • O2  arrêt ou arrêt de la surveillance de la saturométrie • Occuper : magazine, collation, pliage du linge, enveloppes à tamponner, accompagnement • Informer la famille : ici on ne fait pas ça… Imaginez-vous attachée à la fin de votre vie …

Conclusion • La confusion est un dysfonctionnement cérébral aigu et transitoire • En gériatrie la confusion se surajoute parfois à la démence • Les médicaments sont souvent en cause • Le traitement est • préventif +++ (communication, explications) • Recherche et suppression de la cause

Le syndrome confusionnel du sujet âgé