Caso Clínico Desnutrição

1. CasoClínicoDesnutrição Apresentação: Fábio Rabello da Mata Machado Coordenação: Luciana Sugai Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 17 de junho de 2013 www.paulomargotto.com.br

2. Admissão • E,P, 3 meses, 3,3kg, natural de Santa Maria - BA • História da Doença Atual: • Mãe refere que aos 20 dias do nascimento da criança seu leite "secou" sendo iniciado NAN 1 por poucos dias e posteriormente leite integral de vaca. Após a mudança alimentar criança passou a apresentar vômitos. Segundo a mãe paciente manteve esse quadro durante os 3 meses de vida, evoluindo com emagrecimento. Refere que criança sempre foi hiporresponsiva, chora pouco e interage pouco. Há 3 semanas mãe procurou atendimento médico em Santa Maria - BA, onde a criança ficou internada por 3 dias (mãe não soube informar tratamento feito, refere antibioticoterapia). Há 1 semana, por orientação de um pediatra, mãe passou a oferecer leite humano para a criança (leite ordenhado de uma vizinha) em torno de 30ml de 5 vezes ao dia e criança não apresentou mais vômitos. Nega outros sintomas associados.

3. Admissão • Antecedentes pessoais fisiológicos: • Nascido de parto normal, a termo, com 3.850g, Apgar: 8/10 • Mãe realizou pré natal completo (SIC) • Recebeu alta da maternidade em aleitamento materno • Fez uso de NAN 1, leite integral de vaca, leite humano • Realizou 1 consulta com pediatra • Cartão vacinal atualizado (verificado)

4. Admissão • Antecedentes pessoais patológicos: • 1 internação há 3 semanas por 3 dias • Nega cirurgias e alergias • Vômitos desde de 20 dias do nascimento • Antecedentes familiares: • Pai, mãe e irmã hígidos. • Hábitos de vida e condições sócio econômicas: • Reside em casa de alvenaria, em rua sem asfalta, poço artesiano e fossa. • Procedente de Santa Maria - BA. • Condições sócio econômicas precárias.

5. Admissão • Ao exame físico: • REG, taquipneico, hipocorado ( 3+/4+), desidratado (2+/4+), desnutrido grave, • febril ao toque, turgor diminuído, acianótico, anictérico. • Lesão esbranquiçada em toda mucosa oral e língua. • FR: 44irpm, FC: 145 bpm, SatO2 96% aa • AR: Roncos difusos • ACV: BNF RCR em 2T, sem sopro • ABD: escavado, RHA+, sem VMG, indolor • TEC< 2 seg.

6. Lista de Problemas • Vômitos • Lesão Oral • Emagrecimento • Anemia • Erro Alimentar • Desmame Precoce

7. Hipóteses Diagnósticas

8. Admissão • Exames Complementares da Admissão: • Ca: 10,2, Cl: 86; P: 4,2; Mg: 1,9; K:3,7; Na: 122 • Colesterol total: 89; HDL:29; triglicerídeos: 87; • TGO: 37; TGP: 38 • Cr: 0,3 Ur: 36 • Fe: 28,4 • Glicemia: 110 • Proteína total: 5; Albumina: 3,6; Globulina: 1,3, • HC: Hb: 10,6; Ht: 31,4%; leuco 10.800; N:92%, bastão:2%, segmentados: 90%, • monócitos: 4%, linfócito:4%, plaquetas: 517.000 • Radiografia de tórax : sem laudo, sem alterações

9. Admissão • Hipótese Diagnóstica: • Desnutrição grave- marasmo • Alergia a proteína do leite de vaca ? • Em uso de: • Dieta por sonda naso-entérica (Pregomin 50 ml de 3/3h) • HV 70% • Fluconazol EV • Paracetamol se necessário

10. Evolução • Paciente evoluiu com melhora progressiva da lesão oral, boa aceitação da dieta por sonda naso-entérica (50ml), porém após 2 dias de evolução paciente fez 2 picos febris (38,2ºC). • Peso: 3675g (ganho de 375g em 2 dias) • FR: 46 irpm • SatO2: 96% em ar ambiente • Ausculta Respiratória: Murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente. Roncos presentes em bases pulmonares. Ausência de crepitações. Presença de esforço respiratório discreto • Foram pedidas sorologias, urocultura, hemocultura e novos exames laboratoriais. • Foi acrescentado a prescrição Ampicilina + Sulbactam

11. Evolução • Paciente evoluiu durante 3 dias com melhora progressiva do quadro. Ficou 72 horas sem apresentar febre. Melhora completa da lesão oral. Apesar da orientação, o paciente não foi pesado novamente neste período.

12. Evolução • Após o 3º dia de ATB paciente evoluiu com picos febris (38,5ºC), noturnos que cediam a medicação. Apesar da febre, havia melhora clínica e bom ganho de peso. • Peso: 3865g (ganho de 190g em 3 dias) • EAS: sem anormalidades • Hb: 9.0, Ht: 24.6, Leuco: 4000, N:80%, S:77%, B:3%, M:4%, L: 16%, • PLT: 286000, Ca: 9.6, Cr: 0,2, Mg: 2.1, K: 3.7, Pt: 4.8, Alb: 2.7, Glb: 2.1 • Radiografia de Tórax: sem laudo. Sem alterações.

13. Evolução • Paciente continuou a evoluir com melhora clínica, porém persistência da febre. • Peso: 3890g (ganho de 25g em 1 dia) • 11/05/13: urocultura: negativa • 14/05/13: Ca: 9.1, Cl:99, Cr: 0,2, Mg: 2,0, K: 2,8, Na: 136, Pt: 4.5, Alb: 2.9, Globulina: ? • 1.6, Ur: 7, Hb: 8.2, Ht: 26.0, Leuco: 3800, N: 79%, B:1%, S:78%, M: 1%, Linf: • 20%, Plt: 95000

14. Evolução • Conduta: • Após 7 dias dias de ampicilina e sulbactam, ATB foi trocada para Cefepime. • Fluconazol foi suspenso após 8 dias de uso. • Aumento de potássio na HV do paciente

15. Evolução • Paciente evoluiu bem, sem novos picos febris, bom ganho de peso, melhora do estado geral, melhora da ausculta respiratória. • Mãe prosseguiu a internação sem queixas

16. Desnutrição • Representa uma variedade de condições decorrentes da falta de calorias e proteínas • Grande associação com baixos níveis socioeconômicos • Há um declínio mundial desta condição • O Brasil apresentou uma queda cumulativa de 72% • Nos adultos foi praticamente erradicado • Quando grave chega a uma letalidade de 30% • Principal causa de morbi mortalidade em menores de 5 anos • Prevalência de 5,7% em menores de 2 anos no Brasil.

17. Desnutrição • Etiopatogenia: • Baixo nível sócio econômico! • Desnutrição familiar • Práticas inadequadas de cuidados infantis • Desastres naturais • Infecções • Anorexia • Má absorção

18. Desnutrição • Fisiopatologia: • Alterações hormonais para poupar energia • Consumo progressivo dos estoques de energia • Menor atividade da bomba de sódio-potássio • Menor excreção de H+ • Imunodepressão • Alterações no SNC • Alterações gastrointestinais • Alterações cardiovasculares e renais

19. Desnutrição • Alterações Hormonais: • Aumento do cortisol (especialmente no marasmo) • Aumento de GH (especialmente no kwashiorkor) • Aumento de somatomedinas (somente no marasmo) • Diminuição da insulina com a diminuição dos estoques de glicose • Aumento do glucagon • Diminuição de ATP com consequente diminuição da bomba de sódio e potássio • Aumento de sódio corporal total, mas diminuição de seus níveis séricos • Diminuição de potássio sérico e corporal total • Aumento de cálcio intracitoplasmático (aumento de lise celular)

20. Desnutrição • Alterações imunológicas: • Prejuízo nas defesas específicas e inespecíficas • Perda da integridade das barreiras epiteliais e mucosas • Redução de linfócitos T • Perda da eficácia dos linfócitos B (sua quantidade não se altera) • Deficiência de IgA

21. Desnutrição • Alterações neurológicas: • Déficit cognitivo está relacionado com o tempo de instalação da doença e sua gravidade • Redução da divisão celular • Redução na formação de sinapses • Redução da proliferação dendrítica • Retardo da mielinização • Prejuízo na síntese de neurotransmissores

22. Desnutrição • Alterações Gastrointestinais: • Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar • Perda do tônus das alças intestinais • Diminuição da peristalse • Proliferação bacteriana • Diminuição da absorção • Diminuição de tamanho e número das vilosidades intestinais • Diminuição da atividade da lactase (em desnutridos grave)

23. Desnutrição • Alterações cardiovasculares e renais • Déficit contrátil do miócito • Queda do débito cardíaco • Resposta cardiovascular inadequada frente a alterações da volemia • Queda das taxas de filtração glomerular • Acidificação da urina

24. Desnutrição • Clínica: • Marasmo • Kwashiorkor • Kwashiorkor-marasmático • Noma

25. Marasmo

26. Kwashiorkor

27. Kwashiorkor-Marasmático

28. Noma

29. Desnutrição • Classificação: • Quanto à etiologia • Quanto à duração • Quanto ao tipo clínico • Quanto à gravidade

30. Desnutrição • Classificação Etiológica: • Primária: quando a disponibilidade de alimentos é inferior às necessidades • Secundária: quando decorre de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes

31. Desnutrição • Classificação quanto a duração: • Aguda: prejuízo do peso • Crônica Passada: Prejuízo da altura • Crônica em atividade: prejuízo do peso e da altura

32. Desnutrição • Classificação: • Gomez (1956) • Waterlow (1976) • Wellcome (1970) • McLaren (1967) • Ministério da Saúde (2007)

33. Desnutrição • Classificação de Gomez: • Classifica de acordo com o déficit de peso em relação ao percentil 50 para a idade da criança • Classifica apenas quanto a gravidade • Não leva em consideração crianças que possuem déficits no crescimento • Não diferencia desnutrição aguda e crônica

34. Desnutrição • Classificação de Waterlow: • Leva em consideração peso para a estatura e a estatura para a idade • Classifica a desnutrição quanto a sua duração

35. Desnutrição • Classificação de Wellcome: • Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema • Classifica quanto ao tipo de desnutrição (marasmo ou Kwashiorkor)

36. Desnutrição • Classificação de McLaren: • Combina achados físicos e o nível sérico de albumina • Cria um escore para classificar a desnutrição quanto ao seu tipo

37. Desnutrição • Classificação pelo Ministério da Saúde: • Baseado nas curvas de crescimento da OMS • Avalia tanto peso quanto estatura para idade e peso para estatura • Classifica quanto a duração e gravidade

38. Desnutrição • Conduta: • Exames laboratoriais ? • Hospitalização ? • A hospitalização deve acontecer em pacientes gravemente desnutridos, pacientes com edema ou com quadro de descompensação.

39. Desnutrição • Exames Laboratoriais: • Deve-se guiar os exames pelo quadro clínico do paciente • Variam de acordo com a literatura • Exames normalmente pedidos: • Hemograma Completo, Lipidograma, glicemia capilar, eletrólitos, gasometria arterial, proteína total, albumina sérica, TGO, TGP, uréia, creatinina.

40. Desnutrição • Tratamento: • Fase de estabilização • Fase de reabilitação • Fase de acompanhamento • Síndrome de Recuperação Nutricional

41. Desnutrição • Fase de Estabilização: • Dura de 1 a 7 semanas • Identifica e trata as condições mais urgentes e ameaçadoras a vida, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, desidratação, infecções, anemia • O início da dieta deve ser cautelosos e gradual, com a via oral preferencialmente • O bom ganho de peso não é o objetivo nesta fase

42. Desnutrição • Fase de Reabilitação: • Da 2ª à 6ª semana de tratamento • Alimentação intensiva • Estimulação emocional e física • Orientações a mãe ou responsável para continuar o tratamento em casa • Preparação para alta hospitalar

43. Desnutrição • Fase de Acompanhamento: • Da 7ª à 26ª semana de tratamento • Acompanhamento ambulatorial da criança e sua família • Prevenção de recaídas • Assegurar o bom desenvolvimento emocional, físico e mental

44. Desnutrição • Síndrome de recuperação nutricional: • Ocorre durante o tratamento corre dos casos grave (mais comum no Kwashiorkor) entre o 20º e o 40º dias de tratamento • Alterações autolimitadas (duram cerca de 11 semanas) • Manifestações clínicas: hepatomegalia, distensão abdominal, fáscies de lua cheia, alterações de pelos e fâneros, telangiectasias

45. Ddo Fábio Rabello Obrigado! Saúde da Criança-Turma VIII-Grupo D

46. Consultem também! HIPOGLICEMIA • Importante causa de morte • Glicemia< 54mg/dl • Quadro inespecífico • ↓T corporal • Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de consciência • Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE • Suspeitou  tratou Kwashiorkor “doença do primogênito”) Marasmo