Studenterundervisning III 11. semester

1. Studenterundervisning III11. semester Børne- og Ungdomspsykiatri v/1. reservelæge, dr.med., klinisk lektor Marlene B. Lauritsen

2. Opgaver og emner2. undervisning • Opgaver 8-10, 12, 14 • Lærebog: Kap. 17-22 • Spiseforstyrrelser • Affektive tilstande, depressioner • Skizofreni og andre psykotiske tilstande hos børn og unge • Personlighedsforstyrrelser • Belastningsreaktioner • Akutte tilstande

3. Opgave 813 år gammel dreng Anamnese: • 2/3 børn • Dispositioner? • Grav./fødsel i.a. • Somatisk rask • Habituelt følsom, stille, lav selvtillid

4. Opgave 813 år gammel dreng Bekymring: 12 år gammel: • Koncentrationsproblemer • Indesluttet • Ingen kammerater • Passiv overfor mobning Aktuelt: • Underlige udsagn og handlinger • Søvnløshed • Uro, forvirret • Stivnet kropsholdning, ansigtstics • Dårlig emotionel kontakt • Flad ”stemningsmæssig” • ”Mit hoved forandrer sig, hjernen skrumper ind”

5. Opgave 813 år gammel dreng Spørgsmål 1: Differentialdiagnoser: • Skizofreni • Langvarig anamnese , snigende forløb • Klager over særprægede legemlige ændringer • Affekt affladning • Kontaktforringelse • Vaghed – tankeforstyrrelser? • Katatoni • Skizo-affektiv psykose • Skizotypisk sindslidelse • Akut psykose (f.eks. efter stofindtagelse eller belastningsrelateret) • Depression med psykotiske symptomer (selvforringende udtalelser - men intet fasisk præg) • Temporallapsepilepsi (kørt ind i holdende bil)

6. Opgave 813 år gammel dreng Spørgsmål 2: Supplerende undersøgelser: • Uddybe anamnese • Disposition • Stofmisbrug • Aktuelle psykiske traumer • Anfaldsfænomener (EEG) Spørgsmål 3: • Antipsykotisk behandling med neuroleptika • Miljøterapi og skærmning • Støttende • Angstdæmpende • Realitetskorrigerende

7. Opgave 813 år gammel dreng Spørgsmål 4: Tilkomne symptomer: • Tredje-persons hørelseshallucinationer (stemmer fra telefonen) • Tankepåvirkningsoplevelser (tanketyveri) • Bizarre somatiske vrangforestillinger fortsætter og udbygges (bryster vokser ud) • Bizarre neologismer • Influensfænomener (køns- og alders- forvirring) • Uspecifikke: depressive, hysteriforme symptomer, suicidaltanker? SKIZOFRENI

8. Opgave 913-årig pige Anamnese: • Tidligere normal psykisk og fysisk udvikling • Dispositioner? • Familieforhold? Bekymring: • Tilsigtet vægttab (BMI=16.4, vægtreduktion 13%) • Optagethed af mad, vægt, udseende • Umådeholden træning • Tvangssymptomer? • Menostasi • Selvinduceret opkastning? • Forvrænget kropsopfattelse (synes ikke selv hun er syg eller meget tynd)

9. Opgave 913 årig pige Spørgsmål 1: Somatiske undersøgelse inkl. BT, puls, EKG, blodprøver, evt. EEG • Overveje • Infektion • Malign lidelse • Stofskiftesygdom • Diabetes • Immunsygdom Men undgå for mange undersøgelser (somatisk fiksering)

10. Opgave 913 årig pige Spørgsmål 2: Anorexia nervosa • vægtangst, urealistisk kropsopfattelse, tilsigtet reduktion af kalorieindtag Depression • obs ofte komorbid ved hungertilstand, initielt tavs, indelukket OCD • har tvangssymptomer, kan ofte også ses ved AN Skizofreni • obs giftfrygt, bizarre kropsoplevelser- men her god kontakt og virkelighedsopfattelse i øvrigt upåfaldende (Specifik fobi)

11. Opgave 913 årig pige Spørgsmål 3: Behandling: • Debuterende/lettere tilfælde: e.l. • Psykoedukation/information til barn og forældre • Diæt • Vægtkontrol og støttende samtaler • Ved tiltagende vægttab eller uændret vægt i måneder henvisning til børnepsykiatrisk undersøgelse og behandling • Ved hurtigt indsættende vægttab og alvorlig påvirkning af fysisk tilstand nødvendigt med indlæggelse - ofte først på pæd. afdeling

12. Opgave 1014 år gammel pige, Helle Anamnese/baggrundoplysninger: • Adopteret som spæd- ingen dispositioner • Ingen sociale risikofaktorer • Tidlig udvikling normal • men stærke følelsesudsving, rastløshed, letvakt ængstelighed, uselvstændig • Senere samspilsproblemer med andre børn • 8 år: Normal IQ ved test- men store krav til sig selv, usikker, springende tale • Ca. 9-13 år: klarer sig OK fagligt og socialt

13. Opgave 1014 år gammel pige, Helle Bekymringer sidste år: • Periodiske nedture af 4-6 ugers varighed • Koncentrationsbesvær • Træthed • Selvbebrejdende udtalelser/nedsat selvtillid • Selvskadende adfærd (dunker hovedet i væg, rød fure om hals) • Normale perioder • Sidste mdr. tilkommet nye perioder med opstemthed/opture • Meget energifyldt • Nedsat søvnbehov? Meget morgenfrisk • Øget selvfølelse – fandenivoldsk, kan sine lektier • Hensynsløs/uansvarlig/hæmningsløs adfærd (dårlig opførsel, svarer igen, hæver penge) De ”tre” tilstande genfindes ved de ambulante samtaler

14. Opgave 1014 år gammel pige, Helle Spørgsmål 1: Begrundet diagnose: Bipolar affektiv sindslidelse • Tydelige afgrænsede episoder med hhv. depressive og maniske symptomer uden ydre årsag • Depression: selvbebrejdende, selvskadende, kontakt- og trøstsøgende, med agiteret præg (taletrang, appel, forpinthed) • Mani: fuld af planer og handletrang. Selvovervurderende med vredagtigt præg, stejl ved modsigelser • Ved samtalerne i blandingstilstand eller på overgang fra depressiv til manisk fase. Karakteristika hos unge: • relativt korte faser, hurtige skift, mere blandingstilstand

15. Opgave 1014 år gammel pige, Helle Spørgsmål 2: • Normale pubertetsproblemer • Blandet adfærds- og følelsesmæssig forstyrrelse (begyndende personlighedsforstyrrelse) • Skizofreni • Tilpasningsreaktion – depressiv reaktion (pga. primære vanskeligheder med skolearbejde) • Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) • Adfærdsforstyrrelse • Social fobi • Epilepsi (pga. periodisk dysfori)

16. Opgave 1014 år gammel pige, Helle Spørgsmål 3: Hvorfor vigtigt at stille den rigtige diagnose: • Påbegyndelse af specifik behandling • Forhindre opståen af delir • Forebygge recidiv og relaps • Den rette diagnose befrier barnet for pres/bebrejdelser i maniske episoder (hvilket forværrer tilstanden)

17. Opgave 1014 år gammel pige, Helle Spørgsmål 4: Behandling: • Medicinsk: • Stemningsstabiliserende behandling i form af • Lithium • Antiepileptikum (f.eks. Carbamazepin) • Antipsykotika (f.eks. Seroquel, virker også forebyggende af nye episoder) • evt. medicinopstart under indlæggelse, • Støttende samtaler/psykoedukation

18. Opgave 12Morten 15 år Anamnese: • 1/2 børn • 10. klasse i normal folkeskole, faglige problemer i dansk og regning, bedre til de praktiske/kreative fag • Forældre udearbejdende, engagerede i deres arbejde, ikke så meget hjemme • Populær blandt kammeraterne, haft en kæreste

19. Opgave 12Morten 15 år Bekymring: • Talrige skoleforsømmelser, ikke i skole den sidste måned • Tiltagende social isolation • Ændret døgnrytme (sover længe, oppe om natten) • Tabt sig 5-6 kg de sidste måneder, kommer ikke til måltider • Ændret adfærd: tiltagende irritabel og opfarende, aggressiv, ind imellem passiv • Ikke længere interesseret i at være velsoigneret • Begyndt at drikke (6-7 øl) på almindelig aften

20. Opgave 12Morten 15 år Spørgsmål 1: • Skizofreni (social isolation, anhedoni, irritabilitet, depression) • Depression (social isolation, nedsat energi, vægttab, søvnproblemer?) • Begyndende misbrug • Adfærdsforstyrrelser (skoleforsømmelser, misbrug, dog ikke pludselig indsættende) • Tilpasningsreaktion (forventningspres fra ”karriereforældre”) • Normalpubertet

21. Opgave 12Morten 15 år Spørgsmål 2: Depressiv enkeltepisode Karakteriseret hos unge ved: • Ofte fravær af psykomotorisk hæmning og døgnvariation • Sjældnere psykotiske symptomer • Irritabilitet kan være mere fremtrædende end tristhed • Hyppigere stemningssvingninger end hos voksne • Mere påvirkelig af det omgivende miljø (betyder at den unge kan kvikkes op midlertidig)

22. Opgave 12Morten 15 år Spørgsmål 3: • Dispositioner? • Tidligere perioder med lignende symptomer • Psykotiske symptomer? • Misbrug? • Udløsende faktorer

23. Opgave 12Morten 15 år Spørgsmål 4: • Stressaflastning, nedsat forventninger fra Morten selv og evt. forældre • Individuelt samtaleterapi: arbejde med de negative tanker • Ophøre evt. misbrug • Rådgivning/psykoedukation til forældre, evt. familieterapi • Evt. medicinsk behandling, hvis ovennævnte ikke hjælper (SSRI-præparat)

24. Opgave 1411 år gammel pige Anamnese: • Ingen dispositioner • Pligtopfyldende, lidt alvorlig og bekymret • Har veninder • Har fritidsinteresse i form af ridning og at læse bøger

25. Opgave 1411 år gammel pige Bekymring: I nogle måneder haft: • Mavepine om morgenen • Skoleforsømmelser • Irritabel, opfarende, kort lunte • Grådlabil • Vægttab pga. ikke spist noget de sidste uger • Svært ved at læse den sidste tid, hvilket hun gjorde meget tidl. • Træt og opgivende • Bange, især om aftenen, når hun skal sove (ender nogle gange i forældrenes seng)

26. Opgave 1411 år gammel pige Spørgsmål 1 Differentialdiagnoser: • Angst • Mulig separationsangst om morgenen, angst om aftenen • Anorexia nervosa • Påvirket appetit og vægttab • Depression • Mavepine, manglende energi, træt, vægttab • Tilpasningsreaktion • Mobning/dysharmoniske forhold i hjemmet? Underbygges af angst for separation fra forældrene

27. Tilføjelse til opgave 14 efter spørgsmål 1: Egen læge henviser pigen til børnepsykiater. Ved det diagnostiske interview med pigen fortæller hun om sine tanker. Hun synes, hun er skyld i at forældrene ofte skændes og giver udtryk for, at hun ind imellem synes det var bedre, om hun ikke var til. Hun har dog ikke haft konkrete overvejelser om at tage sit eget liv. Hun benægter tanker om at være for tyk og benægter overdreven motionering. Hun synes egentlig veninderne og klassekammeraterne er flinke nok. Hun benægter drillerier i skolen, men hun giver udtryk for, at hun ikke rigtig orker at lege med dem.

28. Opgave 1411 år gammel pige Spørgsmål 2 Mest sandsynlige diagnose: • Depression • Forskel mellem børn og voksne: • Irritabilitet/aggressivitet fremfor tristhed • Typisk ingen døgnvariation • Angst (evt. separationsangst) • Hyppigere og større svingninger i stemningslejet • Stemningslejet mere påvirkelig af situationen/miljøet end hos voksne • Sjældnere melankolske symptomer • Meget sjældent psykomotorisk hæmning • Appetit kan være påvirket i begge retninger • Søvn kan være påvirket i begge retninger

29. Opgave 1411 år gammel pige Spørgsmål 3 Behandling: • Aflastning af barnet • Støtte til barn og forældre, psykoedukation • Psykoterapi (kognitiv adfærdsterapi med inddragelse af forældre) • Har dokumenteret effekt (ligeså effektiv som medicin ved mild til moderat depression) • Ressourcekrævende • Kan være svær at effektuere i nogle familier • Evt. familieterapi • Medicinsk behandling (SSRI-behandling) • Har dokumenteret effekt (1. valg ved svær depression) • Effekt efter flere uger • Bivirkninger • Selvmordstanker, selvskadende adfærd og aggressive tanker

30. Relevante diagnoser ved de små børn • Autismespektrumforstyrrelser = gennemgribende udviklingsforstyrrelser (sociale og kommunikative vanskeligheder, stereotyp adfærd) • Tilknytningsforstyrrelser (manglende omsorg, vanrøgt: reaktiv vs. uselektiv, uhæmmet) • Abnorm separationsangst • Specifikke udviklingsforstyrrelser (tale og sprog, indlæring, motorik) • Mentalt retardering (generelle udviklingsforstyrrelser) • Regulationsforstyrrelse (trivsel, søvn, spiseforstyrrelse) • Sansedefekter (hørelse, syn)

31. Relevante diagnoser ved førskole- til skolebørn • Autismespektrumforstyrrelser (sociale og kommunikative vanskeligheder, stereotyp adfærd) • Hyperkinetiske forstyrrelser • Adfærdsforstyrrelser (vurdere adfærd, i hvilke sammenhænge adfærdsforstyrrelse?, socialiseret?, emotionelle forstyrrelser?, depressiv?) • Psykosomatiske reaktioner og somatisering (somatiske symptomer) • Elektiv mutisme (normalt sprog, stumhed i visse situationer/steder) • Angst (abnorm separationsangst)

32. Relevante diagnoser ved store skolebørn • Depression og andre affektive tilstande • Angsttilstande • OCD • Tics og Tourette syndrom • Spiseforstyrrelser • Skizofreni og andre psykoser • Adfærdsforstyrrelser • Hyperkinetiske forstyrrelser • Tilpasningsreaktioner

33. Relevante diagnoser ved unge • Depression og andre affektive tilstande • Angsttilstande • Spiseforstyrrelser • Skizofreni og andre psykoser • Hyperkinetiske forstyrrelser • Personlighedsforstyrrelser • Adfærdsforstyrrelser • Misbrug • Tilpasningsreaktioner

34. God eksamen!