STOMALI HASTALARDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI

1. STOMALI HASTALARDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI PERVİN YAŞAR H.Ü. Erişkin Hastanesi Genel Cerrahi Servis Sorumlusu

2. STOMALI HASTALARDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI Tüm Dünyada olduğu gibi, Türkiye’de de Stomalı Hastaların sayısı her geçen gün artmaktadır. Amerikan Kanser Derneği, Amerika'da Kolo-Rectal Kanserlerin,her yıl 85.000 kişinin ölümüne neden olduğunu ,yılda 151.000 yeni vakanın ortaya çıktığını rapor etmektedir.Amerikan Stoma Derneği’nin (UOA) son raporuna göre, Amerika ve Kanada’da 1,5 milyon stomalı kişi bulunmaktadır. Stomaların %51’inin Kolostomi, %35,5’unun İleostomi, %12’sinin Üriostomi ve %1,5’nun hem Üriostomi hem de Kolostomili bireyler olduğunu rapor etmiştir. Stoma açılması değişik nedenlerle planlanmaktadır.Stoma açılmasını gerektiren en önemli tıbbi neden Kolo-Rectal Kanserlerdir. Kolo Rectal Kanserler kadınlarda%13, erkeklerde %11 oranında görülmektedir. Günümüzde çeşitli etyolojik ve çevresel nedenlerle oluşan bağırsağa yönelik sorunlarda özellikle de kanser olgularında “Stoma” uygulaması yapılmaktadır. Bu uygulama bireyin kendisine bakış açısına olduğu kadar, aile içi yaşamına ve sosyal yaşamına da önemli boyutlarda farklılıklar getirir. Tüm yaşam sürecini derinden etkileyerek, bireyin o güne kadar alıştığı ve sürdürdüğünden farklı yeni bir yaşam biçimine uymasını gerektirir. Bu nedenle stoma bakımının amacı ; Stomalı hasta ve ailesini ameliyat öncesi ve sonrası dönemde yönlendirerek desteklemek,rehberlik etmek ve eğitim yaparak yeni durumuna uyum sağlamasına yardımcı olmaktır.Kısacası; “Stomayla yaşamayı” öğretmektir.

3. Stoma açılan hastaların tümü bu devrede hemşirenin yardımına gereksinim duymaktadır. Hemşire stomalı hastanın bakımını üstlenmeden önce bu durumun hasta üzerindeki “ Psikolojik ” , “ Sosyal” ve “ Fizyolojik ” etkilerinin bilincinde olmalıdır. Hastaya ostomi yapılması gerektiği söylendiği zaman ; Beden imajının bozula- cak olması,bedenin büyük bir bölümünün kullanılamaz hale gelecek olması ya da fiziksel görünümünün değişecek olması ,üstelik bu değişimin ani olması bireyde şok tesiri yapar.Kendi bedeni üzerinde açıkça kontrol koyamayan ve işlev kaybı olan birey,bu duruma “korku”, “anksiyete” ve “depresyon” gibi bir takım tepkilerle karşılık verir.Bu tepkilerin düzeyi, kaybedilen organın birey için fonksiyonel ve fiziksel önemi, dışarıdan görünüp görünmemesi, yaşı, değişikliğin hızı, bireyin daha önceki baş etme yetenekleri ve göreceği desteklere bağlıdır. Bağırsak boşaltımını engelleyen herhangi bir nedenden dolayı kolon, karın du- varına ağızlaştırılarak kolostomiaçılmakta ve boşaltım bu stomadan olmaktadır. Kolostomi, bireyin boşaltım işlevini etkilemekle birlikte beden imajında da önemli derecede değişimler yapmaktadır. Beden imajı, her iki cins için de önemlidir.Kadınların daha çok beden görünümlerine, erkeklerin ise görünümden çok bedenin başarısı ve bağımsızlığına önem verdikleri belirtilmiştir.

4. Kolostomi ameliyatından sonra bireyin cinsel uyumunu belirlemek ve ameliyatın beden imajına etkisini araştırmak amacıyla yapılan bir çalışmada ; ameliyattan sonraki ilk yılda cinsel çekicilikte azalma, sonraki yıllarda giderek düzelme saptanmıştır. Yapılan bu çalışmada,ameliyat öncesinde erkekler kendilerini cinsel olarak kadınlardan daha çekici görürken , ameliyat sonrasında kadınlar erkeklere nazaran kendilerini cinsel olarak daha çekici görmektedirler. Kolostomi bireylerin cinsel istek ve fonksiyonlarında da sorun yaratmaktadır. Erkeklerin %81,2,kadınların %66,7 cinsel yaşantılarının olumsuz yönde etkilendiği belirtilmiştir. APR ameliyatından sonra kolostomi açılan erkeklerin %66-88sempatik ve parasempatik sinirlerin harabiyetine bağlı olarak kalıcı ya da geçici impotans,ereksiyon ve ejekülasyon problemlerinin olduğu kadınlarda ise;sinir zedelenmesi, ciddi sıkar doku oluşumu, perinium ve posteriyor vajinal duvar zedelenmesi ve yapışıklık nedeniyle cinsel ilişki sırasında ağrı, vajinal sekresyonlarda azalma sonucu cinsel isteksizlik görülmektedir.Boşaltım işlevi ile birlikte,cinsel ilişkideki bozukluk, beden imajındaki değişiklik, cinsel ilişki sırasında torbanın açılacağı, dışkı sızıntısı ve koku olacağı, eşlerin rahatsız olacağı ve bundan dolayı kendilerinden uzaklaşacağı korkusu bireyin depresyon ve anksiyete yaşamasına neden olur. Ancak birey durumuna uygun yeni beceriler kazandığı ve kendi kontrolünü sağladığı zaman yani stomaylayaşamayı öğrendiği zaman yeterlilik ve güven duygusunu tekrar kazanacaktır.

5. Beden imajı bozulan bireylere stoma bakımı verirken amacımız; bireyin değişikliği kabullenerek yeni bir beden imajı ve olumlu bir benlik kavramını geliştirmesinisağlamak olmalıdır. Ameliyat öncesinde; hasta ve ailesi ne kadar iyi bir şekilde ele alınırsa, hastalığa ve durumuna karşı uyumu da o kadar kolay olacaktır.Ameliyat öncesinde hastaya, ameliyatın nasıl yapılacağını, boşaltımın karındaki bir stomadan olacağını,boşaltımdaki bu değişimin kontrolünü sağlamada yaşayabileceği duyguların ve güçlüklerin üstesinden gelmek için yardımcı olunacağı anlatılmalıdır. Ameliyat sonrasında; bedenindeki değişiminden dolayı, depresif ve benlik saygısı zedelenmiş olabilir. İntihar potansiyeli yönünden izlenmeli, olumsuz benlikkavramının yerine olumlu benlik kavramını yeniden kazanması için hastaya yardım ve destek sağlanmalıdır. Hastanın kolostomili yaşamı ve yeni beden imajını kabullenmesi, öncelikle stomaya bakmaya başlamasıyla gerçekleşir. Daha önce stomaya bakmayan hasta, hastalığının getirdiklerini kabullenme düzeyine göre ; stomasına bakmaya,dokunmaya daha sonra da bakımını yapmaya başlayacaktır. Ancak hastanın bakımına katılması, durumunu kabullenmesi, yeni durumuna hazır oluşluğuyla ilgilidir.

6. Suther Land ve arkadaşları, hastaya bakımı öğretirken korku, anksiyete ve endişelerden dolayı bireyin öğrenme yeteneğinin azalacağını, bu nedenle eğitimi almaya hazır oluşluluğunun önemli olacağını belirtmişlerdir. Ostomili birey, torbasından dolayı, bir takım aktivitelerinin ve yaşamlarının sınırlanacağını,gaz çıkarırken sesini kontrol edemeyeceğini yada etrafa koku yaya bileceğini,torbasının her an patlayabileceğini düşünerek kendini toplumdan izole edebilir. Oysa,uygun stoma bakımıyla günlük yaşam aktivitelerini devam ettirecekleri anlatılmalıdır. günlük yaşam aktivitelerini bağımsızca devam ettiren bireyin,benlik saygısı ve kendine güveni de artacaktır. Bu durum bireyin kendine karşı olumlu bakış açısı geliştirmesini,gelecekten ümitli ve bağımsız fonksiyon görmesini kısaca; “ostomiyle kaliteli yaşamayı” öğrenmesini kolaylaştıracaktır. Ostomili yaşamda ilk adım bireyi bilgilendirmektir.Bunun için öncelikle hemşirenin bu konuda bilgili ve deneyimli olması gerekir. Aynı zamanda hemşireninstomaya ilişkin duygu ve düşünceleri bakımını olumlu ya da olumsuz yönde etkileyecektir.

7. OSTOMİLİ HASTAYA YARDIM VE OSTOMİ BAKIMI Stoma:Yunanca'da “ağız” anlamına gelir.İki boşluk ya da kanal arasına yapay açıklık oluşturmak olarak da tanımlanır. Ostomi:Solunum,sindirim yada üriner sistemde geçici veya kalıcı oluşturulan açıklıktır. Kolostomi: Kolonun karın duvarına ağızlaştırılmasıdır. Kolostomi distal kolonun çıkarılması nedeniyle dışkı akımını sağlamak veya distal kolondan dışkı geçişini önlemek amacıyla yapılabilir. Kolostomi Çeşitleri: A.Yapılış Amaçlarına Göre: a.Kalıcı Kolostomi, b.Geçici Kolostomi, B.Kolon Üzerindeki Yerlerine Göre: (Asendan ,Transvers ,Desendan,...) C.Yapılış Şekillerine Göre: a.Tek Ağızlı (Single-Barrel); b.Çift Ağızlı(Double-Barrel); c.Loop Kolostomi;

9. İleostomi:İleomun kesilerek karın bölgesine ağızlaştırılmasıdır. Değişik nedenlerle kalın bağırsağın ve rektumun tamamen alındığı ya da devre dışı bırakıldığı durumlarda açılır. İleostomi çeşitleri: a.Uç ileostomi; b.Loop ileostomi;

10. STOMA ENDİKASYONLARI 1. Kolonun tıkanması; (anal atrezi,kolon tm. , divertüküler hastalıklar, kolonda iskemi , nekroz...) 2. Kolonun infilamatuvar hastalıklarında; (ülseratif kolit, crohn hastalığı, divertüküller...) 3. Kolo-Rektal yaralanmalar; (travmalar, yabancı cisimler, iş kazaları) 4. Ano-Rektal kanserlerde; 5. Sigmoid kolon veya çekum volvülüsü , anal inkontinans , yaygın dekibüt ülserleri ve geniş perine yanıklarında stoma açılmaktadır.

11. HEMŞİRELİK BAKIMI • Fiziksel Stoma Bakımı • Ostomili hastalarda görülen problemlerin %90’ı stoma bakımı ile ilgilidir. • Hemşire her hastanın öğrenme kabiliyetinin aynı olmadığını bilmeli, ostomi ba- • kımının nasıl yapılacağını uygulayarak hastaya ve ailesine öğretmelidir. Sonraki • uygulamalara hasta ve yakınlarını da katmalıdır. Stoma bakımında temel nokta; • Stoma etrafındaki derinin korunmasıdır. • Torba ve adaptör değişimi yapılırken; • Gerekli olan malzemeler temin edilmeli ,  • Torba alttan boşaltılmalı, • Adaptör etrafı ılık suyla ıslatılarak yukarıda aşağıya doğru cilt korunarak yavaşça çıkarılmalı, • Çıkarılan torba bir poşete veya sürgüye konmalı, • Stomanın rengi değerlendirilmeli,

12. Stoma çevresi ılık su ve yumuşak sabunla temizlenir ve iyice durulanmalı, • Stoma etrafı iyice kurutulmalı, • Adaptörün yapışacağı bölgede kıllar varsa bölge traş makinasıyla temizlenmeli, • Adaptörün, stomaya uygunluğu için stoma ölçümü yapılmalı, • Adaptör stoma çapına uygun şekilde kesilmeli,gerekirse karaya pasta sürülmeli, • Adaptör ve torba cilde yapıştırılmalı, • Adaptör ve torba üzerine elle 10 dakika bastırılmalıdır. Torbanın 1/3’ü veya 1/2’si dolduğunda mutlaka boşaltılmalı, torba içinden ılık su geçirilerek torba temizliği sağlanmalı, klenp kapatılarak torba ucu da temizlenmelidir. Bu şekilde torba 3-7 gün kullanılabilmekte, adaptör ise; sızıntı olduğunda, kirlendiğimde, kendiliğinden kalktığında değiştirilmelidir.

13. Beslenme Stomalı hastalarda beslenme, önemli bir yer oluşturmaktadır. Hastaların yeme alışkanlıkları, beslenme dengesi ve bağırsak fonksiyonu üzerinde etkilidir. Az posa bırakan hafif,yumuşak bir diyet önerilmelidir. Hemşire stomalı hastaya diyet eğitimi yaparken; a. Diyetin malnütrisyona neden olmayacak şekilde düzenlenmesine, b. Yiyeceklerin stoma fonksiyonu üzerine olan etkisinin öğretilmesine dikkat edilmelidir. Bu bireylerin, dengeli beslenmelerini sağlamak için uygun diyet çeşitleri önerilmelidir. Hastanın sosyal yaşantısında problem yaratmayacak (gaz,koku, sızıntı,kabızlık,...) yiyeceklerin seçilmesi gerekir. Gaz oluşturanlar: Baklagiller, meyveler, sebzeler (nohut,fasulye,mısır,bezelye), mantar, soğan, turp,... Sulu Dışkıya Neden Olanlar: Yeşil sebzeler,meyveler (muz,elma,şeftali hariç), Fazla baharatlı yiyecekler, bira, çiğ meyveler (erik,üzüm,incir). Koku Oluşturanlar: Lahana, karnabahar, yumurta, balık,sarımsak,soğan,fasulye Katı Dışkıya Neden Olanlar: Elma,muz,şeftali,peynir,pirinçlapası,yoğurt,patatespüresi... Diyet uygulanırken bu tür yiyeceklerin tamamen yasaklanması bazı problemleri beraberinde getirebilir. Bu nedenle alınmaması yerine azar azar ve uygun zamanda alınması önerilmelidir.

14. Koku ve Gaz Kontrolü Stomalı hastaların çoğu,hoş olmayan koku çıkarma endişesi taşımaktadırlar. B b u da hastaların sosyal çevrelerinden uzaklaşmasına neden olmaktadır. G Gaz Kokusunu Azaltmak İçin; •Koku geçirmeyen materyallerin kullanılması, •Diyetin düzenlenmesi, a.gaz oluşumunu arttıran yiyecek ve içeceklerden kaçınılmalı b.kokuya neden olacak yiyeceklerin alınımın azaltılması c.kokuyu baskılayan yiyeceklerin alınımının arttırılması •Stoma ve torba temizliğinin iyi yapılması, •Filtreli torba kullanılması, •Yemek yerken hava yutulmaması,besinlerin iyi çiğnenmesi, yemek esnasında konuşulmaması, •Uzun süre aç kalınmaması, •Sakız çiğnenmemesi,

15. Cinsel Yaşam • Stomalı hastaların ameliyat sonrasında normal yaşantılarına dönebilmesi için sex hayatı hakkında da bilgi verilmesi gerekir.Ancak birçok hemşire ve sağlık personeli bu konuda konuşmaktan kaçınırlar. Bunun nedeni hemşirenin bu konuda eğitilmemiş olmasından veya hastanın ve hemşirenin kültürünün bu konuları konuşmaya açık olmamasından kaynaklanabilir. Hasta ve eşiyle ameliyat sonrası oluşabilecek seksüel kayıpları ve çözüm önerilerini de konuşmak gerekmektedir. • Erkek hastalarda gelişebilecek impotans için; • Giliserin tri-nitrat’lı flasterler, • Papaverin enj., • Penil-protes • Bayan hastalarda ise; vajinal kayganlaştırıcılar önerilmelidir.Stomalı bayanların doğum yapmalarında bir sakınca olmadığı, hamilelik esnasında stoma komplikasyonları gelişebileceği, sezeryanla doğum yapmalarının gerekliliği, emzirmesinde bir sakınca olmadığı, yalnız emzirme öncesi stoma torbasını boşaltması gerekliliği anlatılmalıdır. Eğer hasta çocuk sahibi olmak istemiyorlarsa uygun A.P. hakkında bilgilendirilmeli, özellikle ileostomisi olan kadınların doğum kontrol haplarını tercih etmemeleri gerektiği anlatılmalıdır.

16. Çalışma-Egzersiz-Yolculuk • Banyo • İlaç kullanımı • Kolostomi irrigasyonu • Dinsel yaşam • Dr.’a başvurulması gereken durumlar • Danışacağı kişi ve kuruluşlar

17. STOMALI veya STOMASIZ SAĞLIKLI ve BAĞIMSIZ BİR YAŞAM DİLEĞİYLE