LE PICCO*

1. LE PICCO* Réanimation polyvalente CHG de Martigues Février 2009

2. I. Système PICCO*: définition et objectifs A. Système Picco* B. Objectifs PLAN II. Bases physiologiques A. Généralités B. Le débit cardiaque III. Pose et suivi du système PICCO* A. Le matériel B. Le montage C. Les mesures IV. Surveillance

3. Système PICCO*: définitions et objectifs

4. SYSTEME PICCO* Le système PiCCO* est un moniteur de surveillance hémodynamique. Il permet de donner un monitorage continu du débit qu’il calcule par 2 méthodes de mesure distinctes: la thermodilution transpulmonaire(méthode intermittente) l’analyse du contour de l’onde de pouls(méthode continue) De plus, il permet d’évaluer les volumes liquidiens  et pulmonaires(évaluation volumétrique de la précharge cardiaque (VTDG),appréciation de la fonction ventriculaire (IFC et FEG), …).

5. Mesure du débit cardiaque par thermodilution(DC) • C’est la méthode classique de mesure en discontinu par injectât de bolus froid, en voie veineuse centrale (niveau veine cave sup. / distal du KT). L’étude de la variation de température induite par ce bolus, mesurée en aval par la thermistance du système artériel, permet de: déterminer le débit cardiaque calculer les volumes traversés

6. Débit cardiaque lent: (insuffisance card.) Embol froidTHERMISTANCE Embol très dilué donc chaud (VVC) (fémorale) Débit cardiaque élevé: Embol peu dilué donc froid Courbes:  Pic peu élevé et tardif  Pic élevé et précoce

7. Mesure du débit cardiaque en continu(DCC) • Cette mesure s’appuie sur la compliance (= élasticité) de l’Aorte, dont la résultante est visualisée par • l’aspect de la courbe de P.A.S. Le PICCO utilise ensuite un algorithme de calcul de l’aire située sous la courbe de pression pour obtenir le DCC.

8.  Son utilisation nécessite : un abord veineux central (quelqu’il soit) pour l’injection des bolus froids un KT artériel fémoral ou axillaire (= troncs artériels périphériques les plus proches du) spécifique : équipé d’une thermistance pour le recueil de la courbe de thermodilution une tête de pression spécifique permettant le recueil continu de la courbe de pression artérielle systémique et l’analyse du contour de l’onde de pouls.

9. OBJECTIFS La technologie PiCCO surveille le “triangle hémodynamique” d’un patient et répond à la question fondamentale : “volume ou catécholamine” ?

10. La technologie PiCCO*: aide au diagnostic (mesure précharge, DC et quantification OP) guide la thérapeutique (optimisation précharge et évaluation fct  globale) surveiller et améliorer le statut hémodynamique du patient.

11. PLAN I. Système PICCO*: définition et objectifs A. Système Picco* B. Objectifs II. Bases physiologiques A.Généralités B.Le débit cardiaque III. Pose et suivi du système PICCO* A. Le matériel B. Le montage C. Les mesures IV. Surveillance

12. BASES PHYSIOLOGIQUES

14. GENERALITES PAM = Pression Artérielle MoyenneR = Résistances Vasculaires Qc = PAM R Dans l’insuffisance cardiaque avancée, on peut améliorer le débit cardiaque en diminuant les résistances avec un vasodilatateur comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (Triatec*, Coversyl*, …) des résistances trop élevées diminuent le débit cardiaque.

15. PAS : Pression Artérielle SystoliqueElle dépend : du VES de la compliance (inverse de l’élastance) de l’Aorte. La PAS mesurée en périphérie surestime la PAS de l’Aorte, surtout chez le sujet jeune aux vaisseaux compliants.

16. Compliance / Elastance Compliance= capacité à s’étendre en réponse à une  de P° (ml/cmH²O)Propriété d’un tissu à se distendre ou se déformer facilement.Variations de volume des poumons / variation de pression d'une unité.Petite P°  grand V(= très compliant) Elastance=inverseTendance du tissu à s’opposer à étirement ou sa déformation, et à retourner à sa forme initiale après arrêt de l’étirement. Variation de pression nécessaire pour obtenir variation de volume

17. 2) PAD : Pression Artérielle DiastoliqueElle dépend : des résistances de la durée de la diastole (bradycardie   PAD) La PAD mesurée en périphérie (art radiale) sous-estime la PAD de l’Aorte. Une PAD basse compromet la circulation coronaire du VG qui est, essentiellement, perfusé pdt la diastole (la contraction systolique écrasant la circulation coronaire).

18. 3) PAM : Pression Artérielle Moyenne C’est la pression motrice de la circulation sanguine. PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD Objectifs PAM = 65 à 80 mm d’Hg La PAM périphérique est identique à celle de l’Aorte. C’est cette pression qui doit être suivie en priorité.

19. LE DEBIT CARDIAQUE Contractibilité DC = VES xFréquence(VES = Volume d’Ejection Syst) Précharge Postcharge (volémie) (résistances artérielles essentiellement) Retour Compliance Veineux ventriculaire

20. Précharge / Postcharge Précharge= degré de remplissage du ventricule (volume télédiastolique)Toutes les forces qui permettent aux ventr de se remplir( = celles qui permettent la poussée du sg vers le )  Qd hypervolémie, exercice phys, … • Qd déshydratation, hémorragie, … Postcharge= frein à l’éjectionForces contre lesquelles le ventr doit lutter pour éjecter le sg et se vider ( = les résistances) • Qd HTA, rétrécissement Aortique, vasoconstriction périph,…  Qd vasodilatateurs

22. Autres définitions - Rappels Inotropisme : Tout ce qui concerne la contractibilité de la fibre musculaire(les MDT inotropes + stimulent la contraction du  (Adré, Dobu, Dopa). Débit cardiaque artériel (Dc): C’est le volume de sang éjecté à chaque battement (VES) par les ventricules multiplié par la fréquence cardiaque par minute. (Normale 5 à 6 L/min). DC = FC x VES Volume d’éjection systolique (VES) : Volume de sang éjecté à chaque battement. Facteurs modifiant le VES : précharge + fct « pompe » ventriculaire (syst / diast) + post-charge

23. Index cardiaque : C’est le débit cardiaque rapporté à la surface corporelle du sujet. S’exprime en L/mn/m² (normale 3 à 5L/min/m²). Résistances vasculaires : Le débit cardiaque est contrecarré par une résistance à l’écoulement du sang, proportionnelle - à la longueur des vaisseaux et inversement à leur rayon (tonus vasomoteur) - à la surface totale des vaisseaux (surface occupée par leur section) Ainsi, au niveau des capillaires qui sont très nombreux, les résistances s’effondrent.

24. Pression pulsée : Elle dépend essentiellement du VES. Sa variation chez un patient ventilé sans mouvement respiratoire (ou PP) permet d’apprécier la volémie. PAS – PAD SvcO² : C’est la saturation en O² de l’Hb au niveau du retour veineuxcentral (VVC) Atteinte Anémie Atteinte resp  (hypoxie)    SVcO² = Qc x Hb x SaO²VO² = C° d’O² au niveau tissulaire VO² Objectif SVcO² = > 70%

25. PLAN I. Système PICCO*: définition et objectifs A. Système Picco* B. Objectifs II. Bases physiologiques A. Généralités B. Le débit cardiaque III. Pose et suivi du système PICCO* A. Le matériel B. Le montage C. Les mesures IV. Surveillance

26. POSE et SUIVI du SYSTEME PICCO*

27. LE MATERIEL Il est nécessaire de préparer: cathéter veineux centralpack VVC cathéter artériel Picco*pack Picco* flex de 100cc de NaCl stocké au réfrigérateur nécessaire pour monitorage PVCmodule artériel + câble seringue de 20cc pour calibrage et bolus de NaCl moniteur Picco Plus* + câbles

28. Branchement cable PA

29. LE MONTAGE • Mise en place - Branchements • Procéder avant tout à la mise en place: • d'un KT VVC • - d'un KT artériel fémoral ou axillaire de type Pulsiocath*

30.  Brancher le moniteur Picco* à la prise de terre  Monter la griffe transparente sur la lumière distale du KT VVC  Connecter le câble au Picco* et: - le détecteur de T° de injectât (pièce en T bleue) sur la griffe de VVC  - le détecteur de T° (embout rouge) sur la fiche rouge du KT artériel  Connecter le kit de monitorage de pression au KT fémoral et au Picco* 

31.  Allumer le Picco*  Dans le menu , régler le moniteur: poids-taille-PVC-... "entrée"  Ajuster la hauteur du coeur et du transducteur de pression (PVC)  Valider la mise à "zéro" du capteur de pression:  ouvrir à la pression atmosphérique le transducteur de "PA" du kit de monitorage  réaliser la mise à "zéro" sur le Picco* puis sur le moniteur central

32. Procédure de mise à zéro (sur le moniteur Picco*)  Appuyer sur la touche dans le menu principal  Ouvrir à l'air ambiant le robinet de la tête de pression  Attendre valeur stable  Appuyer sur la touche "remise à zéro" : "0"  Quitter le menu en appuyant sur "PA" "0" "  "

33. LES MESURES • Mesure par thermodilution Injection de sérum physiologique réfrigéré - Appuyer sur le bouton "thermodilution": - Presser sur le bouton "démarrage mesure": - Attendre que   s'affiche • Injecter un bolus en moins de 5 secondes • Laisser le robinet vers le monitorage fermé, jusqu'à ce que le message s'affiche Réaliser 3 bolus selon les instructions ci-dessus • Presser pour rappeler ou effacer les dernières mesures - Appuyer sur " " " I DEM " "T°stable" "terminé" "info" "imprimer"

34. LES MESURES • Le « Pulse Contour Cardiaque » ou Débit Cardiaque en Continu - Appuyer sur le bouton « pulse contour": - Les courbes des différents paramètres de mesure en cours s'affichent (PA - PVC - T° - RVS - DCC - FC ...) " "

35. PLAN I. Système PICCO*: définition et objectifs A. Système Picco* B. Objectifs II. Bases physiologiques A. Généralités B. Le débit cardiaque III. Pose et suivi du système PICCO* A. Le matériel B. Le montage C. Les mesures IV. Surveillance

36. SURVEILLANCE De façon générale, elle sera celle des cathéters veineux centraux et artériels.

37. Plus spécifiquement: Calibration "0" et DC à réaliser toutes les 6h.  Utilisation de sérum physiologique réfrigéré pour les injectats Adapter le volume des bolus injectés en fonction du poids des patients: - moins de 60 kg  10 cc - de 60 à 80 kg  15 cc - plus de 80 kg  20 cc  Les cathéters artériels de thermodilution PICCO peuvent rester en place, tout comme les cathéters artériels conventionnels, jusqu’à 10 jours ou plus.

38. Relever la PAM : la pression artérielle moyenne est une variable hémodynamique particulièrement importante puisqu'elle est la pression de perfusion des organes (à l'exception du coeur) et représente un objectif du traitement hémodynamique lors des états de choc. La « fourchette » souhaitée sera donnée par le médecin.

39. C’EST FINI ! On pose un Picco, prépare tout! … plus éclairés?!…