Semiologia Médica II

1. Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC Faculdade de Medicina – FAMED Araguari – MG Semiologia Médica II Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro.

5. Introdução • Coleta de informações • A seqüência de raciocínio • Poder diagnóstico

6. Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas Palpitação Fadiga Rouquidão Náuseas Febre e calafrios Perda de peso Claudicação Raynaud Sintomas Cardiovasculares

7. Exame cardiovascular • Inspeção Palpação cardiaca Ausculta • Exame do Pulso Arterial • Exame do Pulso Venoso

8. Inspeção Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateral esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).

9. Inspeção • Atitude postural • -coloração da pele: • Cianose: Central x Periférica • Palidez: • Icterícia: • -Xantomas e xantelasmas

11. Objetivos • PALPAÇÃO • Ictus cordis • Batimento do ventrículo direito • Impulsões Sistólicas • Oco esternal Artéria Pulmonar

12. Ictus Cordis • Depende da configuração torácica • O fato de ser impalpável não indica anormalidade • Batimentos abdominais

13. Ictus Cordis PALPAÇÃO

14. Batimento do Ventrículo Direito PALPAÇÃO • Localização - 3º ao 5º EICE LParaesternal • Técnica - mão em garra – suave • Objetivo - estima aumento do VD • Causas - hipertensão pulmonar • Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento • Diferencial - Retração do VE

15. Frêmito • É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro. • Análise • Posição • Aórticos: sentado com o tórax inclinado • Mitrais: Decúbito lateral esquerda • Fase do ciclo cardíaco • Local de intensidade máxima • Direções de irradiação • Duração PALPAÇÃO

18. Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.

20. Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre e que estão presentes no interior do LPS, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.

22. Na radiografia perfil é possível observar que a coluna aérea da traquéia e do brônquio principal direito é limitada posteriormente por uma linha fina e regular. Os cortes de TC mostram que o pulmão direito projeta-se posteriormente a estes segmentos das vias aéreas, o que permite que se veja com nitidez suas paredes posteriores nas radiografias.

23. Na radiografia frontal entre os botões aórtico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista uma concavidade que está relacionada à janela aortopulmonar (JAP). Ver a correspondência com o corte de TC coronal

24. FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR • Ciclo Cardíaco • Eventos que ocorrem desde o início de um batimento até início do batimento seguinte. • Composição • Diástole- período de relaxamento cardíaco – • Sístole- período de contração • . • Início – • geração espontânea do potencial de ação no • Nodo Sinusal. • Propagação – através dos tecidos de condução

25. FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Hidráulica – Pressão e Fluxo e Volemia ⇒Ejeção Ventricular: – eleva a pressão na aorta para 120 mmHg, enquanto nas grandes veias está próximo da P.atmosférica (zero) o que dirige o sangue das artérias para as veias. Obs: PAP = 1/7 (15 mmHg) da PAM (100 mmHg). ⇒Pressão arterial Pressão arterial – entre as ejeções cai de 120 mmHg para 80 mmHg. ⇒Volume de sangue no sistema vascular – 7% do peso corporal: 67% – veias e vênulas; 11% – artérias; 5% – capilares.

26. Diástole Atrial e Ventricular • Período de relaxamento durante o qual o coração de enche de sangue (aproximadamente 110 a 120 ml ) • → • → Átrio direito e ventrículo direito – • oriundo das veias • cavas superior e inferior. • → Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo • – oriundo das veias pulmonares • Obs: • 75% do enchimento ventricular é passivo e 25% resultante da contração atrial. Diástole ventricular –75% passivo –25% da sístole atrial

27. Nodo Atrioventricular (retardo de condução) • → Fornece tempo para que os átrios se esvaziem nos • ventrículos, antes da forte contração ventricular. • Canais iônicos rápidos de Na + e Canais de K • Sistema de Purkinje • Através do Feixe de Hiss • → ramos D e E e (ventrículos ) • velocidade de 1,5 a 4,0 m.s • (permite transmissão quase instantânea por todo o sistema ventricular). • Músculo Ventricular • → Conduz o estímulo a velocidade de • 0,3 a 0,5 m.s

28. FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Controle da Auto Excitação e Condução Controle da Auto Excitação e Condução → → NSA – NSA – despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os batimentos cardíacos). batimentos cardíacos). → → NAV – NAV – despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não receba estimulação). receba estimulação). → →Fibras de Purkinje – despolariza 15 a 40 vezes por minuto (caso não receba estimulação) (caso não receba estimulação). → → Marcapasso ectópico – outra parte do coração que desenvolve freqüência de descarga rítmica mais rápida que o NSA .

30. Bulhas As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis.                  Primeira Bulha B1                  A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar (fechamento da valva mitral e tricúspide), fazem parte da primeira bulha componentes atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som.

31. Sístole ventricular • – Valvas Mitral e Triscúspide • → Impedem o retorno do sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole. • → 1ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas atrioventriculares (vibração de baixa freqüência). • → No 5º espaço intercostal esquerdo (linha hemiclavicular), representa o fechamento da mitral (Foco Mitral). • → Na base do apêndice xifóide, à direita, representa o fechamento da valva tricúspide (Foco Tricúspide).

32. AO P T M

34. Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA • Fatores cardíacos: • Estenose Mitral

35. Intensidade – Hipofonese AUSCULTA • Fatores cardíacos: • Depressão contratilidade miocárdica • Miocardites – Miocardiopatias • IAM

36. Semiologia Cardíaca - As Bulhas Cardíacas A Segunda Bulha A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separando-se de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s. O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha. A inspiração também gera um menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e adiantando o componente aórtico. Este desdobramento é chamado de fisiológico.  

37. Diástole ventricular – Valvas Aórtica e Pulmonar → Impedem o retorno do sangue das artérias aorta e pulmonar para os ventrículos. • → 2ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas aórtica e pulmonar (estalido relativamente rápido). • →No 2º espaço intercostal direito (borda esternal), representa o fechamento da valva aórtica (Foco Aórtico). No 2º espaço intercostal esquerdo (borda esternal), • representa o fechamento da valva pulmonar (Foco Pulmonar).

38. AO P T M

39. Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA • Fatores cardíacos:Aórtico • Hipertensão Arterial • Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicose • Exercício físico • Ansiedade • Tetralogia de Fallot

40. Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA • Fatores extra cardíacos: • Diâmetro AP reduzido • Exercício físico • Febre • Emoção

41. Intensidade – Hipofonese AUSCULTA • Fatores cardíacos:Aórtico • Hipotensão arterial • Estenose e Insuficiência Aórtica • Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificação • ICC e IAM

42. Desdobramento • São audíveis no foco TRICÚSPIDE • Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas

43. Desdobramento AUSCULTA • INSPIRAÇÃO • Diminuição da pressão intratorácica Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Maior enchimento do VD Retardo do componente tricúspide e pulmonar Alongamento do período de contração do VD Desdobramentodas bulhas

44. Terceira Bulha • Quarta bulha

45. Representação gráfica da 1º e 2º bulhas e sua relação com o ECG

46. Ausculta com estetoscópio • •Abertura fisiológica das valvas não são audíveis pois • tem desenvolvimento lento, não produzindo som • •ESTENOSE • – quando patologicamente a valva não se • abra adequadamente, produz som semelhante a • SOPRO. • . • •Fechamento fisiológico das valvas • – apresenta vibração • dos folhetos gerando sons audíveis no tórax. • •INSUFICIÊNCIA • – quando patologicamente a valva não • se fecha adequadamente, produz som semelhante a um • SOPRO

47. Bulhas • Os sons destas bulhas podem ser representados da seguinte forma: • Primeira – TUM • Segunda – TA • Terceira – TU

48. Bulhas AUSCULTA • QUARTA • É um ruído telediastólico, de baixa freqüência, originado da contração atrial e da distensão da parede ventricular • Miocardiopatia hipertrófica, HAS,insuficiência coronária e E.Ao. • GALOPE ATRIAL

49. Cliques AUSCULTA • São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção

50. Cliques – Tipos AUSCULTA • Protosistólicos • Aórtico • Não se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE • Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao • Pulmonar • É mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE • Defeitos do septo atrial, dilataçãoidiopática da artéria pulmonar, EP e HP