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CELULAS HEMATOPOYETICAS

CELULAS HEMATOPOYETICAS. Autoreplicación Diferenciación terminal. TIPOS DE TRANSPLANTE. Donante : singeneico alogeneico : relacionado no relacionado cordón umbilical Autólogo. TRANSPLANTE SINGENEICO. No requiere inmunosupresión post TMO

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CELULAS HEMATOPOYETICAS

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Presentation Transcript

  1. CELULAS HEMATOPOYETICAS • Autoreplicación • Diferenciación terminal

  2. TIPOS DE TRANSPLANTE • Donante : singeneico alogeneico : relacionado no relacionado cordón umbilical • Autólogo

  3. TRANSPLANTE SINGENEICO • No requiere inmunosupresión post TMO • No desarrollan GvHD (Graft vs Host Disease) • Mayor probabilidad de recaída • No GvL (Graft vs Leukemia) • Menor mortalidad relacionada al tratamiento

  4. TRANSPLANTE ALOGENEICO • Donante histoidéntico relacionado • Donante mismatched relacionado en un solo antígeno haploidéntico • Donante matched no relacionado

  5. SELECCIÓN DE UN DONANTE • Buen estado de salud, sin condiciones comorbidas • HIV negativo • Historia y examen físico • Historia obstétrica y transfusional • Rutina de laboratorio • Serologías • Estudios de hemoterapia e inmunohematología • ECG y evaluación cardiológica • Rx tórax

  6. SELECCIÓN ANTE MULTIPLES DONANTES • CMV • ABO compatibilidad • Sexo

  7. DONANTES DE CORDON • En el momento del parto • Riqueza en stem cells • Se criopreserva • Inmadurez del sistema inmune por lo que tolera mayor grado de disparidad • El engraftment depende del número de células y de la superficie del receptor • Pequeños volúmenes • Contaminación bacteriana

  8. INDICACIONES DE TRANSPLANTE ( I ) • Estados de inmunodeficiencia • Desórdenes no malignos de hematopoyesis (anemia aplastica, talasemia, sickle cell anemia. Sind. Chediak Higashi) • Desórdenes autoinmunes (E.M., esclerodermia, LES) • Desórdenes enzimáticos (mucopolisacaridosis) • Amiloidosis

  9. INDICACIONES DE TRANSPLANTE (II) • LMA:refractaria, 2 R.C., 1 R.C. • LLA : recaída o 2 R.C., 1 R.C (adultos) • LMC: fase crónica, fase acelerada o crisis blástica • Linfoma no Hodgkin: grado intermedio o alto grado , bajo grado • Enfermedad de Hodgkin: 1 recaída • Mielodisplasia • Mieloma Múltiple • Leucemia linfática crónica • Tumores sólidos

  10. FUENTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS • MEDULA OSEA • SANGRE PERIFERICA

  11. FENOTIPO DE STEM CELL HEMATOPOYETICA (SCH) • CD 34 (+) ; CD 38 ( - ) ; HLA DR ( + ) ; • Thy 1low = CD 90 ( + ) • Representan un 0.05 - 0.1 % de células de médula ósea y circulantes

  12. COMPARTIMENTOS DE MEDULA OSEA a) que cicla frecuentemente y es la fuente primaria de producción de sangre b) que raramente cicla y es la fuente de engraftment post TMO

  13. ESTRATEGIAS PARA LA MOVILIZACION • Uso de quimioterapia mielosupresiva pero no mieloablativa ( CFM; Paclitaxel ) • Uso de factores de crecimiento hematopoyético ( G-CSF; GM-CSF; SCF ) • Quimioterapia + factores

  14. MOVILIZACION • Alteración en mecanismos de adhesión en médula ósea • Aumento en la permeabilidad endotelial

  15. Médula osea Permeabilidad vascular Expresión molec. adhesion Extravascular Vascular Moléculas de adhesión:: VLA - 4 CD 44 I-CAM1 Estroma: adipocitos fibroblastos Molec. Extracelulares (colágeno, glicoprot.) MICROAMBIENTE

  16. EFECTOS COLATERALES DURANTE LA MOVILIZACION • Por los factores estimulantes • Por la quimioterapia • Relacionado al procedimiento • Movilización de células tumorales

  17. RECOLECCION EXITOSA Mayor a 2 x 10 6 CD 34 (+) cel / kg.

  18. RECCOLECCION DE STEM CELLS E INFUSION • MEDULA OSEA: 10 -15 ml /kg • STEM CELLS PERIFERICAS: Leucoféresis

  19. FACTORES ASOCIADOS CON POBRE MOVILIZACION • Quimioterapia previa • Uso previo de agentes alquilantes • Enfermedad de base • Edad • Radioterapia previa • Inadecuado régimen de movilización

  20. POBRE MOVILIZACION : QUE HACER? • Encontrar un donante HLA idéntico • Recolectar Medula Osea • Removilizar con: • Igual régimen con dosis escaladas • Diferente régimen • Combinación de distintos factores de crecimiento

  21. PROCESAMIENTO YCRIOPRESERVACION Procedimiento Indicación Método Manual Automatizado Sediment. Starch Gradiente densidad Manual Automatizado Gradiente densidad Automatizado Incompat.<ABO Incompat.>ABO Concentra MO para crio. Depleción GR y plasma Remosión plasma Remosión G.R. Buffy coat Preparación cel mononucleares

  22. CRIOPRESERVACION • MEZCLA CRIOPROTECTANTE: • DMSO • PLASMA • HIDROXIETIL STARCH

  23. TECNICAS DE CONGELAMIENTO

  24. DESCONGELAMIENTO E INFUSION

  25. REACCIONES ADVERSAS • Inmediatas: sobrecarga de volúmen,bradicardia, nauseas y vómitos • Mediatas: disfuncion renal por hemólisis

  26. VENTAJAS DEL TRANSPLANTE DE PROGENITORES • Evita recolección medular y anestesia • Expande pool de donantes • Mayor engraftment mieloide y plaquetario

  27. SEROLOGIAS PRE TMO • HIV Monotest • HBsAg Epstein Barr • Anticore Hep.B VDRL • Hep.C Chagas • HTLV 1 Toxoplasmosis • p24 Huddleson • CMV Hidatidosis • Herpes simple I/II Widal • Herpes Zoster

  28. INFECCIONES Medidas de control • Higiene personal • filtros HEPA • Flujo laminar • Dieta • Cuidado de insumos • Reducción del numero de procedimientos invasivos

  29. TMO:factores de riesgo de infección • Régimen condicionante (quimio, radioterapia) • Profilaxis del GVHD (Ciclosp, Methotrexate, Tacrolimus, Corticoides); GVHD y su tratamiento • Con el régimen condicionante se pierden los linfocitos T y B, perdiéndose la memoria inmunológica acumulada y producida por exposición a microorganismos y vacunas. Los pacientes se consideran inmunocompetentes desde los 24 meses post TMO en ausencia de GVHD y de terapia inmunosupresora (MMWR ; Octubre 20, 2000: CDC, IDSA, ASBMT)

  30. TMO y profilaxis de CMV: objetivos • Evitar la infección primaria en el R seronegativo • Evitar la reactivación en el R seropositivo • ¿A quienes ? : si en alo; no en aut salvo en TMO aut de alto riesgo: seropositivos c/ neoplasia hematológica, régimen condicionante intenso o manipulación del graft, ptes que recibieron recientemente fludarabina o CDA.

  31. TMO y profilaxis de CMV • Receptor (-) con donante (-): prod sangre sero (-), o utilizando filtros para deplecionar de leucocitos • Receptor (-) con donante (+): sin profilaxis la incidencia de infección por CMV oscila entre 20 y 57 %. Se ha utilizado: prod sangre (-), GGIV, Aciclovir dosis altas y + recientemente Ganciclovir; no está definida la estrategia óptima en este grupo

  32. PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (I) • CMV: productos seronegativos. GGIV,Aciclovir,Ganciclovir? • HSV: Aciclovir hasta día +30 en alo y en auto con mucositis severa • VZV: Aciclovir • Inf. Bacterianas: antimicrobianos orales no absorvibles

  33. PROFILAXIS INFECCIOSA PRE TMO (II) • Candida: Fluconazol hasta engraftment en alo • Aspergilus: AnfotericinaB, Itraconazol,Nistatina? HEPA • PCP: TMP/SMX desde preengraftment hasta 6 meses en alo y en auto de alto riesgo

  34. POLITICA TRANSFUSIONAL EN TMO • Selección de donantes • Estudios microbiológicos: serologias,decontaminación bacteriana • Grupo y detección de anticuerpos • CMV • Leucodepleción • Irradiación de los productos

  35. Día ... -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 ... Régimen Condicionante TMO Post TMO

  36. REGIMEN CONDICIONANTE • Crear espacio • Inmunosuprimir • Erradicar la enfermedad de base

  37. IRRADIACION CORPORAL TOTAL • Dosis única : 7.5 Gy en 4 hs. • Dosis fraccionada : 10 -15 Gy en 5 -6 fracciones • Dosis hiperfraccionada : 1.4 - 1.5 Gy en 11 fracciones

  38. TOXICIDAD DEL REGIMEN CONDICIONANTE • Gastrointestinal • Renal • Hepática • Pulmonar • Cardiaca • Responsable en gran parte de MORTALIDAD RELACIONADA A TRANSPLANTE

  39. HOMING Un porcentaje de SCH se retienen en M.O debido a interacciones entre moléculas de adhesión (VCAM-1) de las células vasculares de médula ósea y las integrinas de la superficie de SCH.

  40. ENGRAFTMENT • MEDULA OSEA: Granulocitos > 100/mm3 día + 16 y > 1000/mm3 día + 26 • SANGRE PERIFERICA: Granulocitos > 100/mm3 día + 9

  41. OPTIMA CELULARIDAD • CELULAS NUCLEADAS: 3x108/kg • CD34: > 2.5 x 106/kg

  42. DOCUMENTACION DE ENGRAFTMENT • Estudios citogenéticos • Identificación de cromosoma sexual • Técnicas de polimorfismo de DNA • Amplificación de regiones hipervariables • Antígenos eritrocitarios

  43. QUIMERISMO • QUIMERA COMPLETA • QUIMERA MIXTA • QUIMERA DIVIDIDA

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