Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor

Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006

Epidemiologi • 10 % av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år • 30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera infektioner under det följande året • 50% minst en akut cystit under sitt liv • Verkliga incidensen sannolikt högre • akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i primärvården • yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest

Huvudbudskap • Akut cystit i flesta fall ofarligt • Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka • Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom • Anamnesen betydelsefull för diagnos • Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik

Huvudbudskap II • Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat • Trimetoprim möjligt för empirisk terapi • 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig • Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt

Huvudbudskap III • ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas • Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg: ej behandling • Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax

Nytt? • Empirisk diagnostik och behandling • Nitrofurantoin och pivmecillinam förstahandsmedel • Behandlingstid 3-5 dagar • Utredning med rtg/ultraljud av recidiverande uvi sällan nödvändig • ABU skall inte behandlas, endast vid graviditet • ABU vanligt hos äldre och orsakar inte ospecifika, allmänna symtom • Metenamin och tranbärsjuice rekommenderas ej

Empirisk diagnostik Faktaruta 1

Empirisk diagnos • 70-80 % med symtom har positiv urinodling • Orsaker till negativ odling • kort blåsinkubationstid • krävande bakterier • annan etiologi • Flertalet urinvägspatogener från tarmflora

Diagnostik II • Typiska symtom på cystit och avsaknad av vaginala symtom: • sannolikheten för akut cystit mycket hög • Endast ett symtom • sannolikheten för akut cystit cirka 50 % • Samtidiga genitala symtom • sannolikheten för cystit minskar avsevärt

Diagnostik III • Endast ett symtom eller lindriga symtom • testremsa för nitrit och leukocytesteras • Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri • Negativt fynd • lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan • urinodling kan övervägas

Faktorer som påverkar antibiotikavalet • Njurfunktion, särskilt hos de äldsta • GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar därefter med 10 ml/min per decennium (Cystatin C?) • Viktigt med kännedom om • lokala resistensläget • antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran

Behandling: Förstahandsalternativ: • Pivmecillinam 400mg x 2 x 3 A 200mg x 3 x 5 D 200mg x 2 x 7 A • Nitrofurantoin 50mg x 3 x 5 D Övriga alternativ: • Trimetoprim 160 mg x 2 x 3 A 300 mg x 1 x 3 A • Cefadroxil 0.5 mg x 2 x 5 D 1 g x 1 x 5 D • Cefalexin 0.5 mg x 2 x 5 D

Diagnostik IV Behandlingssvikt och recidiverande cystit • Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader • urinundersökning med testremsa • odling • överväg provtagning för STD

Recidiverande cystit • Vid recidiv bör annat förstahandsmedel väljas än vid föregående infektion • Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax (Furadantin eller Trimetoprim)

Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006 Kvinnor, Recipen/1000 invånare och år Källa: Apoteket AB, Xplain 60 2000 2001 50 2002 2003 40 2004 2005 2006 30 Recipen/1000 inv 20 10 - Kinoloner (J01MA02, Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08) Nitrofurantoin (J01XE01) J01MA06)

Urinodling, ej dipslide

Utredning recidiverande cystit Förslag till utredning: • Gynekologisk undersökning • efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom • Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi • vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier • Urodynamisk utredning • vid misstanke om blåsdysfunktion

Asymtomatisk bakteriuri • ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas • Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder • skolflickor 1-2% • kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % • kvinnor över 80 år 20 % • 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU

Asymtomatisk bakteriuri II • Antibiotikabehandling av ABU minskar inte • incidensen av akut cystit • prevalensen av ABU • ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar • Om lågvirulenta stammar elimineras genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg • På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig och orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer • Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI • äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion • ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II • Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI • Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling • Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter

Profylax: • Lokalbehandling med östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor • Inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenaminhippurat. • Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt. Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI. Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter

Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor