DOLOR DE ESPALDA BAJA (LBP)

1. DOLOR DE ESPALDA BAJA (LBP) Pamela Rockwell, DOClinical Assistant Professor Department of Family Medicine University of Michigan Traduced by: ASW 2005

2. INTRODUCCION El objetivo de esta revisión es dirigir la evaluación y manejo del “dolor de espalda baja” agudo y considerar las “banderas rojas” que puedan identificarse y que sirvan para la determinación de cuales son los pacientes que puedan tener una condición subyacente seria.

3. INTRODUCCION • Esto también incluye la utilización de diversas modalidades de estudios imageneológicos ¿Cuáles son necesarios y en quienes utilizarlos? • La información aquí presentada esta tomada en parte de la guía: “Dolor de espalda baja agudo” desarrollada por el Centro Médico – Universidad de Michigan (USA).

4. Algunos alcances • Los problemas dolorosos de espalda baja son la 2da sintomatología más común manifestada por los pac. que consultan a los médicos de cuidados primarios. • Estos problemas de espalda constituyen la causa más común de discapacidad en personas menores de 45 años. • Entre las personas en edad laboral evaluadas, el 50% admitió tener síntomas de espalda dolorosa anualmente.

5. DEFINICION: DOLOR DE ESPALDA BAJA AGUDO • Lumbalgia aguda es definida como una intolerancia a la actividad debido a síntomas relacionados a la espalda de menos de 3 meses de duración. • Síntomas lumbares incluyen dolor en la espalda entre la parrilla costal y los pliegues glúteos así como el dolor referido a la pierna (ciática) con o sin fenómeno radicular concomitante.

6. PUNTOS CLAVES • Hasta el 90 % de pacientes con dolor lumbar agudo se recupe- ran dentro del primer mes. • La mayoría de casos de DL agudo se resuelven dentro de las primeras 4-6 semanas y puede ser manejada por un médico de cuidados primarios. • Sólo en aproximadamente el 15% de pacientes puede darse un diagnóstico definitivo. La mayoría tiene síntomas lumbares inespecíficos. • El 80 % de la población experimentará al menos un episodio de lumbalgia discapacitante a lo largo de su vida. • Alrededor del 40 % de pac. busca inicialmente la ayuda de un médico de cuidados primarios, 40 % de un quiropráctico, y el 20 % restante de un especialista.

7. PUNTOS CLAVES • Los médicos de 1ercontacto deberían identificar las causas serias o complicadas de dolor lumbar agudo y referirlas apropiadamente. • La referencia a un cirujano de columna debe darse para condiciones serias tales como cauda equina, infección espinal, fractura vertebral, o síntomas de compromiso radicular y claudicación neurogénica severa que justifique la intervención quirúrgica.

8. EVALUACION: HISTORIA CLINICA • Como ocurre con la evaluación de la mayor parte de otras “quejas” de los pacientes, la obtención de una historia clínica cuidadosa es muy importante en la evaluación de los pacientes portadores de dolor de espalda baja. • Las condiciones subyacentes potencialmente serias que deben buscarse son: fractura, tumor, infección, y síndrome de la cauda equina.

9. HISTORIA CLINICA • Hay que preguntar acerca de la localización de los síntomas: ¿Qué parte de la espalda o de la pierna está comprometida?. • Es importante preguntar acerca de la duración de los síntomas y el mecanismo desencadenante o el inicio de los síntomas- insidioso o abrupto rela cionado a un traumatismo específico. • El carácter o descripción del dolor: mecánico, radicular, claudicante, inespecífico, etc. debería ser obtenido.

10. HISTORIA CLINICA Los factores de alivio o exacerbación deben ser investigados. Estos pueden dar claves acerca del orígen del dolor. Por ejemplo, el movimiento de flexión anterior q alivia el dolor puede indicar estenosis espinal como causa del dolor, mientras que la tos, el estornudo, o maniobras de Valsalva q provocan el dolor pueden indicar un problema de hernia discal (HNP)

11. HISTORIA CLINICA La historia neurológica esimportante: • Hay parestesias, debilidad muscular o síntomas de intestino o vejiga neurogénica? • Hay síntomas constitucionales tales como fiebre o pérdida de peso inexplicable? • El paciente ha recibido previamente tratamientos médicos o quirúrgicos? (especificarlos).

12. HISTORIA CLINICA • Existen factorestemporales: la no obtención de alivio con el reposo en cama o la existencia de empeora- miento nocturno pueden orientar hacia un dolor onco lógico; mientras que la presencia de rigidez matutina apunta hacia una espondilitis anquilosante. • Historia de cáncer, abuso de drogas IV, signos y síntomas de procesos tales como ITU, infecciones de la piel, etc. • El uso de ciertos medicamentos como los cortico- esteroides pueden condicionar inmunosupresión en el paciente.

13. BANDERAS ROJAS (RED FLAGS) Sugestivas de posible Neoplasia o Infección: • Edad: > de 50 años o < de 20 años. • Historia de cáncer. • Pérdida inexplicable de peso. • Factores de riesgo para infección espinal: infección bacteriana reciente como ITU, drogadicción IV. • Inmunosupresión (corticoterapia, transplante o HIV) • Dolor nocturno severo o que empeora en el supino.

14. BANDERAS ROJAS (RED FLAGS) Sugerentes de posible Fx por compresión. • Trauma menor o esfuerzo de levantamiento, especialmente en el adulto mayor o paciente osteoporótico. • Trauma mayor (accidente vehicular, caída de altura) • Uso de corticoesteroides.

15. BANDERAS ROJAS (RED FLAGS) Sugerentes de posible S. de la cauda equina • Anestesia en “silla de montar”. • Inicio reciente de disfunción vesical con síntomas tales como: retención urinaria, incremento de la frecuencia e incontinencia “por sobreflujo” • Déficit neurológico severo o progresivo en miembros inferiores; caracterizados por debilidad muscular y “pie equino” (foot drop) • Laxitud esfinteriana inexplicable, pérdida sensorial perineal/perianal.

16. EXAMEN FISICO (EF) • El paciente debe estar descubierto apropiadamente para observar su espalda. • El examen es generalmente efectuado en 3 posicio nes: paciente en bipedestación, sedestación y en decúbito (dorsal y ventral). • El examen debe empezar con la observación de la apariencia general y la marcha. Esto debe ser de- bidamente documentado en su registro.

17. EF: BIPEDESTACION Escoliosis Observar si existe escoliosis, xifosis, aplanamiento de la lordosis lumbar o exageración de la misma (hiperlordosis) From Human Anatomy, Martini & Timmons

18. EF: BIPEDESTACION/SEDESTACION • Palpar las apófisis espinosas en busca de “áreas sensibles” (esto puede ser realizado con el paciente sentado). Si esta presente, esto es sugestivo, pero no específico de fractura espinal o infección. • Palpar la musculatura paravertebral en busca de espasmo muscular, bandas tensas y puntos gatillo (trigger points). Esto puede ser de ayuda para identificar niveles de disfunción radicular.

19. EF: BIPEDESTACION Evaluar el grado de mo lidad del paciente para inclinar o flexionar el tronco con las rodillas extendidas.

20. EF: BIPEDESTACION Valorar el grado de extensión, flexión, inclinación lateral y rotaciones del tronco, para evaluar su rango de movimiento (ROM)

21. EVALUACION DEL R.O.M. EVALUACION DEL R.O.M. Presentamos algunos ejemplos de su utilidad para el diagnóstico: • Incremento del discomfort con la hiperextensión se presenta cuando hay compromiso articular facetario y estenosis espinal, el cuál se alivia con la flexión anterior. • En la enfermedad discal, la flexión lateral esta ha- bitualmente conservada, lo cuál no ocurre con la flexión anterior.

22. EF: BIPEDESTACION Test inervación radicular: Realizar 10 elevaciones o efectuar “marcha en puntillas” será una prueba de flexión plantar y funcio nalidad de los músculos de la pantorilla inervados por S1.

23. EF: BIPEDESTACION Elevar la punta de los pies o “caminar sobre los talones” será un test para valorar la fuerza de los músculos dorsiflexores del tobillo inervados por L4-L5.

24. EF: BIPEDESTACION Elevarse desde la posición de cuclillas (squat) constituye una prueba para valorar el cuadríceps, inervado mayormente por las raices L3-L4.

25. EF: SEDESTACION La elevación de la pierna con la rodilla estirada (straight leg raise) implica irritación radicular cuando es positiva.

26. EF: SEDESTACION • Debe efectuarse una evaluación completa de la fuerza muscular de los miembros inferiores. • Para valorar los flexores de la cadera (psoas) se debe solicitar al paciente q eleve cada muslo contra una resistencia aplicada por el examinador.

27. EF: SENTADO - FUERZA MUSCULAR Pedir al paciente extender (a) y flexionar (b) sus extremidades inferiores contra resistencia. b Documentar los hallazgos del Test de gradación muscular. a

28. EF: SENTADO - TEST RADICULAR Fuerza de extensores de rodilla (cuadríceps) valora la integridad L2-L4. Fuerza del extensor lar-go del hallux valora la indemnidad L5-S1.

29. EF: SENTADO -TEST RADICULAR • Reflejo patelar o rotuliano valora L3-L4. • Reflejo flexor de rodilla “hamstring” valora L5.

30. EF: SENTADO - TEST RADICULAR • Reflejo aquiliano (gemelos- soleo) valora S1-S2. • Reflejo de Babinski o reflejo plantar ayuda a diferenciar una lesión medular espinal, sugestiva de compromiso por encima de L1.

31. EF: TEST RADICULAR Deben realizarse los test de sensibilidad tactíl y dolorosa en los dermatomas correspondientes.

32. EF: DECUBITO SUPINO Efectuar una evaluación del R.O.M. de la art. de cadera especialmente en el pacien te joven y el adulto mayor: rotación medial, lateral y flexión.

33. EF: DECUBITO SUPINO La prueba o test de “elevación de la pierna con la rodilla estirada” (Straight Leg Raise-SLR) debe efectuarse tanto en supino como en sedestación. Normalmente, los pac. pueden tolerar la eleva- ción de la pierna estirada pasivamente, flexionando la cadera hasta los 70 grados sin dolor. From Clinical Diagnosis, R. Judge etal

34. EF: DECUBITO SUPINO Dolor bajo la rodilla o referido al área glútea o lumbar baja a menos de 70º de elevación de la extremidad afecta, agravado por la dorsiflexión del tobillo y aliviado por la plantiflexión del mismo o rot. externa de dicha extremidad es sugestivo de compromiso radicular L5 o S1 relacionado con herniación discal.

35. EF: DECUBITO SUPINO • “Dolor cruzado” (crossover pain) ocurre cuando la elevación de la pierna (SLR test) en el lado no sintomático,causa dolor en el lado opuesto. • La positividad de este signo es una fuerte indicación de q existe compresión radicular.

36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Una vez obtenida la historia clínica y efectuado el examen físico se procederá a determinar el diagnóstico diferencial. • Existen causas espinales (intrínsecas), metabóli- cas y neoplásicas de dolor de espalda baja (LBP).

37. CAUSAS ESPINALES Las causas espinales pueden ubicarse en tres categorías: • Mecánicas: Distensiones músculoligamentarias, enfermedad degenerativa articular/discal, hernia del núcleo pulposo (HNP), espondilolistesis y estenosis espinal. • Inflamatorias: Espondilitis anquilosante, artropa- tia psoriásica y Enfermedad de Reiter • Infecciosas: Osteomielitis piógena o tuberculosa, absceso epidural.

38. CAUSAS METABOLICAS Causas metabólicas de LBP: • Osteoporosis • Enfermedad de Paget • Osteitis fibrosa – hiperparatiroidismo • Osteomalacia y osteodistrofia renal.

39. CAUSAS NEOPLASICAS Causas neoplásicas de LBP: • Síndrome de la cauda equina, tumores intra o extramedulares. • Mieloma multiple. • Metástasis: linfoma o leucemia

40. CAUSAS NO-ESPINALES (EXTRINSECAS) Causas no-espinales de LBP: • Viscerales • GU/GI: pielonefritis, nefrolitiasis, pancreatitis, endometriosis. • Aneurisma aórtico abdominal.

41. PRUEBAS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICAS CUANDO ORDENARLAS? • Los estudios Rx, TAC, RMN están justificados ante un cuadro de ciática persistente (> 1 mes) o empeoramiento de la sintomatología a pesar de un tratamiento apropiado. • Las pruebas referidas están justificadas si alguna de las “banderas rojas” están presentes. • Obtener un hemograma (N/F), VSG, urianálisis y estudios radiológicos si se considera una in- fección espinal o neoplasia.

42. MANEJO MEDICO • Farmacoterapia. • Medicina manual / Terapia física • Modalidades: hielo, calor, estimulación eléctrica, ultrasonido. • Ortéticos • Reposo en cama por algunos días cuando los síntomas son severos.

43. FARMACOTERAPIA: ANALGESICOS/MIORELAJANTES • Acetaminofeno es seguro, sin el riesgo de efectos colaterales gastroentéricos. • AINES - pueden tener hasta un 30% de riesgo de efectos gastrointestinales. El ibuprofeno se utiliza generalmente. • Narcóticos no se emplean rutinariamente. • Los relajantes musculares son de utilidad cuando el espasmo muscular está presente. • El diazepan puede utilizarse como miorelajante.

44. MODALIDADES FISICAS/ORTETICOS • Hielo: aplicado por 20 minutos sobre el área dolorosa. • Estiramiento (stretching): suave y gradual es de suma suma utilidad. • Terapia física c/ terapia manual (manipulación), ejerci cios de McKenzie, técnicas de reacondicionamiento, relajación y movilización, son algunas de las moda- lidades disponibles. • Plantillas correctoras o elevación del tacón si existe acortamiento de una extremidad, es parte del plan de tratamiento.

45. Dolor de espalda baja: Resúmen. DOLOR DE ESPALDA BAJA AGUDO: Resumen. • 90% de pacientes con dolor de espalda baja agudo se recuperan dentro del mes de evolución. • El médico del primer contacto debe identificar las causas serias o complicadas de la lumbalgia aguda y referirla apropiadamente. • Los resultados en pacientes sometidos a cirugía espinal al año son los mismos que aquellos pac. que sólo recibieron tratamiento conservador.