Dolor de Pecho

1. Dolor de Pecho

2. Dolor de Pecho

3. DP: Valoración inicial en SE

4. Cuáles serían los diagnósticos diferenciales? Cuáles son datos importantes para SCA? Cómo categorizo inicialmente? Qué realizo de inmediato?

5. ECG

6. Qué hacemos? ECG OK Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx

7. Laboratorio 43,6% Hto. 14.500 GB 80% Neutrófilos 104 glucemia 52 urea • 7,43 pH • 34,6 CO2 • O2 CPK 759 CPK MB 26 TGO 26 Amilasa 62 Creat 1,23

8. Rx Tórax

9. TAC Tórax

10. Antecedentes CV Disnea Pérdida de conciencia Dolor de Pecho Menor de 35 años Desde ayer Fiebre Tos Categorizar Edad Sexo Tipo de Dolor Factores de Riesgo Triage inicial

11. Perspectiva crítica en DP • 5 a 7% de las consultas del SE • De ellos 26% SCA 74% otras causas Problema de alta prevalencia. Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo. Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia terapéutica. Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes. Problemas en el Diagnóstico

12. Descartar causas de compromiso vital inminente Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Aneurisma Disecante Neumotorax a Tensión Tromboembolismo Pulmonar Ruptura Esofágica El paciente puede morir en minutos

13. DP: Valoración inicial en SE Edad Sexo Características del Dolor ECG Factores de Riesgo

14. Características del Dolor Inicio, forma de aparición Tipo, Calidad Intensidad, Cantidad Tiempo, Duración Localización, Ubicación Irradiación Factores que aumentan o disminuyen el dolor Signos y Síntomas Asociados

15. Inicio • Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax • Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis • Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax • Tosiendo: Neumotorax • Cocaína: SAC • Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento

16. Tipo, Calidad • Puntada Aguda • Opresivo • Quemante • Indigestión • Retorcimiento • Desgarrante, Lacerante • Molestia

17. Intensidad, Cantidad • Escala de 1 a 10 • Generalmente de baja a moderada intensidad los SCA • Generalmente de intensidad 10 la disección de Aorta, ruptura esofágica

18. Tiempo, Duración • 2 semanas • 2 días • 2 horas • 1/2 hora

19. Localización, Ubicación, Irradiación • Precordial • Epigástrico • Retroesternal • Interescapular, hacia la espalda • Hombro Izquierdo • Brazo Izquierdo • Hombro Derecho • Región Anteroinferior Derecha • Cuello, Mandíbula, Muñecas

20. Factores que Aumentan o Disminuyen el Dolor • Inspiración Profunda , Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP • Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis • Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA • Sedantes: Disminuyen el dolor por stress

21. Signos y Síntomas Asociados Sudor Disnea Fatiga, Debilidad Náuseas Vómitos Diaforesis Taquicardia Taquipnea Tos Síncope Hipotensión Shock Confusión Ingurgitación yugular Signos de Insuficiencia Cardíaca Fiebre Enfisema Subcutáneo Hemoptisis Asimetría de pulsos Ansiedad TVP Flebitis Desasosiego Frote Pleural Expectoración Insuficiencia Valvular Aórtica Signos de isquemia en otros sectores Stroke Timpanismo en algún sector pulmonar

22. Signos y Síntomas Asociados Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock SCA, NTx, AAD, TEP, RE

23. Signos y Síntomas Asociados Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso AAD, RE, SCA Vómitos RE, SCA Enfisema Subcutáneo RE, NTx Hemóptisis TEP Ingurgitación Yugular NTx, SCA Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao AAD Nueva arritmia SCA, TEP

24. En general Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula SCA Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso AAD Desgarrante precedido de vómito RE Puntada de costado y disnea TEP, NTx

25. FR Asociados Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica RE Inmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP TEP Trauma:RE, NTx Hipertensión:AAD, SCA Tabaquismo:SCA, NTx, AAD, TEP Alcoholismo:RE Embarazo:AAD, TEP EPOC, Asma:NTx, TEP Antecedentes de coronariopatía  SCA

26. TEP Factores de Riesgo • Inmovilización Prolongada • Cirugía en los últimos 3 meses • Historia de TVP o TEP • Neoplasia • Trauma pélvico o de MMII • Embarazo • ACO más Tabaquismo • Obesidad • Hipercoagulabilidad • IC ó EPOC • Viaje prolongado • Dolor • Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso) • Intensidad: agudo, severo en su inicio • Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro • SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia ABC O2, EV, Monitor ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC Heparina Trombolíticos si es severo

27. Factores de Riesgo Edad y Sexo Tabaquismo Diabetes Hipertensión Dislipidemia Stress Sedentarismo Obesidad Consumo Cocaína Dolor Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor Inicio: agudo Intensidad: molestia que está Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad SCA Ante la sospecha de SCA en SE ABC O2, EV, Monitor Sig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico ECG MONA

28. Ruptura Esofágica Factores de Riesgo • Episodio de vómito violento • Postprandial • Ingestión de Cuerpo Extraño • Ingestión de Cáusticos • Trauma cerrado • Alcoholismo • Patología Esofágica/ó Gástrica • Dolor • Calidad: Visceral • Intensidad: Agudo, severo • Inicio: generalmente es precedido por el vómito • Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia • Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello • SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock ABC O2, EV, Monitor ECG - Rx + Resucitación con Líquidos Analgesia ATB IC Cirugía precoz

29. Aneurisma Disecante Factores de Riesgo • Hipertensión • Enf. Del Tejido Conectivo • Enf. Vascular ó de Válvula AO • Tabaquismo • Embarazo ABC O2, EV, Monitor ECG +/- RX + Resucitación (LIQ) Bloqueantes Beta Antihipertensivos (NPS) IC Cirugía Precoz • Dolor • Calidad: Despedazamiento • Intensidad: Máxima al inicio • Inicio: súbito • Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen • SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores

30. Neumotórax a tensión Factores de Riesgo • Trauma • IOT • Tipo asténico • Atc. Neumotorax • Valsalva • Epoc, Asma • Tabaquismo • Acceso de Tos • Dolor • Calidad: pleurítico • Inicio: súbito • Intensidad: agudo, severo al inicio • Localización: frecuentemente lateral • SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular Hipoventilación, Timpanismo, Shock Punción Descompresiva

31. Pensar otros diagnósticos diferenciales

32. Otros? Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico

33. DP en el Servicio de Emergencias Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.

34. Descartar causas de compromiso vital inminente • TTromboembolismo Pulmonar • OOclusión Coronaria • RRuptura Esofágica • AAneurisma Disecante • X NeumotoraX a Tensión

35. Valorar las características del Dolor • CCalidad y Cantidad (Tipo, Intensidad) • AAparición y Duración • LLocalización e Irradiación • MModificadores • A Signos y Síntomas Asociados