PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK

1. PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK Dr.Gülşah ALAN

2. İlk kez 1931’de Frank premenstruelgerginlik sendromu kavramını ortaya atmıştır. • Frank'ın belirttiği gruptaki kadınlarda mensturasyondanönceki 7-10 günde belirgin olmak üzere tarifsiz bir gerilim hissi gözlenmiştir.Hastaların yorgunluk, irritabilite,derinin gerilme hissi gibi şikayetlerinin mensturasyonunbaşlamasından sonra 1-2 saat içerisinde hafiflediği belirtilmiştir. • 1950’lerde premenstruel sendrom (PMS),1987’de DSM-III-R’de geç luteal evre disforikbozukluğu ve 1994’te DSM-IV’tepremenstrueldisforikbozukluk (PMDB) tanımlanmıştır (Pearlsteinve Stone 1998).

3. PMS kendisini ruhsal, davranışsal (depresyon, halsizlik, aşırı uyuma, çevreye ilginin azalması, duygu durum dalgalanmaları, cinsel istek artışı, sinirlilik, gerginlik, dikkat azlığı gibi) ve fiziksel (vücutta ödem, 2-3 kiloya • kadar kilo alımı, baş ağrısı, bulantı-kusma, kabızlık, ishal, iştah artışı, aşırı susama, ciltte akne görülmesi veya artışı gibi) belirtilerle gösterir. • Menstrueldöngünün geç lutealdöneminde ortaya çıkan bu belirtiler genellikle mensturasyonun başlamasıyla ortadan kalkar. • Bu belirtiler kadınların %80'inde görülmekle beraber yaklaşık %5 kadında klinik olarak anlamlı olacak şekilde şiddetlidir (Miyako ve ark 2011). • Bu belirtilerin klinik veya sosyal olarak etkili olacak düzeyde olması durumunda PremensturelDisforik Bozukluk veya Geç Luteal Faz Bozukluğu adıyla bir psikiyatrik rahatsızlık olarak sınıflandırılmaktadır. • PMS belirtileri menarştan sonra herhangi bir yaşta başlar (ortalama • başlangıç yaşı 26 civarındadır) ve belirtiler yaşla beraber giderek artar menopoza yaklaştıkça da azalır (Steiner 2000).

4. Doğurganlık dönemindeki kadınlarda premenstruelbelirtilerin sık olduğu, ancak bunun şiddetliformu olan premenstruelbozukluğun daha az oranda görüldüğü bilinmektedir. • Premenstruelsendromun gerçek sıklığını bulmak tanısal güçlük nedeniyle zor olsa da farklı yöntemler kullanılarakyapılan epidemiyolojik çalışmalarda %6.5-%95 arasında değişen oranlar verilmektedir. • Çalışmalardaki denek sayıları ve oranlar dikkate alındığında%30-40 arasında kadında bu tablonun görüldüğünüsöylemek gerçekçidir (Simkin 1985). • PMS'nin daha şiddetli formu olan premenstrueldisforik bozuklukla (PMDB) ilgili olarak ise %2 ila %10 arasındaoranlar bildirilmektedir (Bhatia ve Bhatia 2002). • Oranlardaki bu değişikliğin gruplar arası farklılıktançok kullanılan tanı ölçütlerinin farklılığındankaynaklandığı düşünülmektedir.

5. Witchen ve ark.(2002) • Almanya’da 14-24 yaş arasındaki 1488 kadınla yaptıkları çalışmada • DSM-IV'egöre; • PMDB'nin bir yıllık prevalansı %5.8 • Kümülatif yaşam boyu insidans PMDB için %7.4 • En sık görülen belirtiler sırasıyla; depreseduygudurum ve umutsuzluk (%90), kendini suçlama (%90), affektiflabilite(%89), sinirlilik öfke (%81), kolay yorulma (%78), fiziksel yakınmalar (%78), anksiyete(%67), ilgi istek kaybı (%63) olarak saptanmıştır.

6. 2011 yılında yayınlanan ve Japonya'da yürütülen bir çalışmada depresyonu olan kadınlarda PMDB sıklığı (%43) normal kontrol grubundaki kadınlardan (%5) yüksek bulunmuştur (Miyaoka ve ark. 2011). • Ülkemizde yapılan çalışmalarda da gerek PMS gerekse PMDB için benzer oranlar bulunmuştur(Akdeniz ve Aldemir 2009). • DSM-IV PremenstruelDisforikbozukluk ölçütleri kullanılarak premenstruelbelirtiler ve premenstruelbozukluğun sıklığına ilişkin Türkiye'de yapılan ilk çalışmalardan birisi olan Müderrisoğlu ve ark.’nın çalışmasında (1999)18-25 yaş arasındaki 230 kız öğrencide premenstrüeldisforikbozukluk prevalansı%8, PMS prevelansı ise %36 olarak saptanmıştır (Müderrisoğlu ve ark. 1999).

7. Adıguzel ve ark. (2007) • Manisa ilinde yapılan 15-49 yaş grubu doğurganlık çağındaki kadınlarda premenstrüel sendrom sıklığına ilişkin 541 kadının katıldığı bir başka epidemiyolojik çalışmada; grubun %6.1'inde şiddetli PMS belirtileri bulunmuş, bunların da yaklaşık %72'sinin DSM'dekipremenstrueldisforik bozukluk(PMDB) ölçütlerini karşıladığı belirtilmiştir. Bu çalışmada en sık görülen belirtiler; sinirli veya huzursuz hissetme(%72), sıkıntılı hissetme (%67.3), karında dolgunluk, rahatsızlık veya ağrı hissetme (%66.6), enerji azlığı veya çabuk yorulma (% 66.6) bacaklarda yorgunluk hissidir (%65.5).

8. Türkiye'de yapılan iki ayrı çalışmada da, PMS ile depresif belirtiler arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmışve adolesankızlarda depresif belirtileri olanlarda Premenstruelbelirtilerin daha şiddetli olduğubulunmuştur(Müderrisveark. 2011, Korkmaz veark. 2011). • PMDB'dedepresyon dışında risk etkeni olabilecek diğer ruhsal durumlar stres, anksiyete ve yaşam öyküsündeki travmatikolaylardır. • Fizyolojik durumlardan beden kitle indeksinin yüksek olması,vegenetik olarak da ailede PMS olması diğer risk etkenleri arasındadır (Endicott 2000).

9. Yapılan çalışmalarda kadınların işledikleri suçlarda PMS dönemlerinde belirgin artış olduğu tespit edilmiştir (Vanezis ve Ficpacth, 1991). • Yine bu dönemdeki kadınların yol açtığı trafik kazalarında artma ve çocuklarına uyguladıkları şiddette de artış olduğu gözlenmektedir (True, Goodner ve Burns, 1985).

10. Etyoloji • PMS ve PMS' nin şiddetli formu olan PMDB'ninetyolojisiiçin çok farklı açıklamalar olmakla beraber bugün için kabul gören görüş her iki durumun fizyolojik-biyolojik temelli durumlar olup psikososyaletkenlerin bu durum üzerine sınırlı bir etkisi olduğu biçimindedir. • PMDB'nin biyolojik nedenlere bağlı olduğu görüşünü destekleyen en önemli kanıtların arasında ovulasyonbaskılanmasıveya cerrahi menapoz durumlarında bu belirtilerin ortadan kalkmasını (Steiner ve Pearlstein2000) ve PMDB'nindöngüsel biçimde, yine döngüsel bir doğaya sahip olan mensturel döngüyle ilişkili hormonaldeğişikliklere paralel seyretmesini sayabiliriz.

11. Günümüzde biyolojik açıdan PMS etyolojisiniaçıklayaniki önemli kuram vardır: • Bunlardan ilki Dalton'unortaya attığı şekliylePMDB, ovaryan hormonlar arasındaki dengesizliğebağlıdır.Bunagöre progesteroneksikliğindençok östrojen progesteron dengesindeki değişiklikten dolayı göreceli bir progesteroneksikliğiortaya çıkmaktadır. • PMDB ile ilgili ikinci ve daha güncel olan açıklama ise merkezi sinir sisteminde duyarlılık hipotezidir. Bu hipotez PMDB'dehormonal bir dengesizlikten çok, gonadalsteroidlerdeki "normal" değişikliklere karşı aşırı duyarlılığın durumun nedeni olduğunusöyler (Pearlstein ve Steiner 2008).

12. Merkezi sinir sisteminde premenstruelbelirtilerin ortaya çıkmasına yol açan süreçlerde en önemli rol oynayan nörotransmitterserotonindir. • PMDB'nin bir çok belirtisinin serotonerjik sistemle ilişkisi olan psikiyatrik tablolara benzemesi ve serotonerjiksistemle progesteron arasındaki ilişkiler serotonerjikgörüşü destekleyen kanıtlar olarak ileri sürülmektedir.

13. Progesteronve östrojenin duygudurumaserotonin aracılığıyla etki ettiği ve premenstureldisforikbozuklukta görülen duygudurumdeğişikliklerininortaya çıktığı biçiminde bir varsayımortaya atılmıştır. • Bu belirtilere yol açtığı düşünülenetken de merkezi sinir sistemindeki serotonerjikaktivitede azalmadır. • PMDB olan kadınlarda periferik kanda serotonin düzeyinin ve plateletlerdeserotoningeri alımının azaldığının gösterilmesi, bu kişilerde azalmış serotonerjik aktiviteye işaret edebileceğiöne sürülmüştür.

14. Santral serotonerjik sistemdeki değişikliğin premenstruel sendromdaki belirtilere yol açtığı görüşünü destekleyen diğer başlıca bulgular şunlardır: • PMDB olan kadınlarda serotoninagonisti olan m-chlorophenylpiperazineduygudurumu düzeltmesi (Mueller ve ark. 1985), • diğer yandan geçici olarak serotonerjik aktiviteyi azaltan ajanların sinirlilik ve sosyal geri çekilmeye yol açmaları, • serotonerjikeksikle ilgili olan karbonhidrata aşırı düşkünlüğün de PMDB'nin bir belirtisi olması. • PMDB belirtilerinin azalmasında serotoninin öncülü olan triptofan ve kofaktörü olan piridoksinin yararlı olabilmesi serotonerjik sistemdeki bir sorunun PMDB nedeni olabileceğini düşündürmektedir (Bhatia ve Bhatia 2002).

15. Tanı • PMDB için en çok kullanılan tanı ölçütü DSM-IV'de yer alan ölçütlerdir. DSM-IV Premenstrueldisforikbozukluğuüzerinde çalışma gerektiren bir tanı olarak psikiyatrik tanı sistemi içine almıştır. Buna göre hali hazırda kullanılmakta olan DSM-IV'deyeralanPremenstrueldisforik Bozukluk ölçütleri (APA 1994) şunlardır: A. Son bir sene içinde menstrüelsiklusların çoğunluğundaaşağıdaki belirtilerin beş veya daha fazlasının luteal devrenin son haftasında olması ve folikülerdevrenin başlaması ile azalması,postmenstrüeldönemde ise olmaması gerekmektedir. • Bu beş belirtiden en az bir tanesi ilk dört ölçütten biri olmalıdır. 1. Belirgindepresifmizaç, umutsuzlukhissiveyakendini aşağılayıcı düşünceler.

16. 2. Belirgin anksiyete, gerginlik, uçurumun kenarındaolma hissi. 3. Belirgin affektiflabilite (aniden üzüntülü veya ağlamaklı olma). 4. Sürekli belirgin sinirlilik, irritabilite veya insanlar arası ilişkilerde bozulma. 5. Günlük aktivitelere ilgi azalması. 6. Konsantre olmada zorlanma. 7. Çabuk yorulma, halsizlik, enerji azlığı hissi. 8. İştahta değişiklik, fazla yeme veya belirli yiyecekler arama. 9. Çok uyuma veya uykusuzluk. 10. Kontrolün kaybedileceği hissi. 11. Fiziksel belirtiler, memelerde hassasiyet veya şişme, baş ve eklem ağrıları, karında şişkinlik hissi.

17. B. Bu belirtiler günlük okul, iş veya sosyal aktiviteleri belirgin derecede bozmalıdır. C. Bu belirtiler diğer bir başka psikiyatrik hastalığınalevlenmesi şeklinde olmamalıdır. D. A, B ve C ölçütleri günlük prospektifdeğerlendirmeile en az iki birbirini takip eden siklus döneminde tespit edilmelidir (Teşhis bu tespitten önce de konulabilir).

18. PMDB’detanının yanı sıra şiddet düzeyini de ölçmek amacıyla kullanılan başlıca ölçekler: • Sorun Şiddeti Günlük Kayıt Çizelgesi(Daily record of severity of problems) • PremenstrüelDeğerlendirme Formu (PremenstrualAssesmentForm, PDF) • Premenstrüel Sendrom Ölçeği (PMSÖ) • MenstrüelDistres Şikayet Listesi (MDQ) • Premenstruel belirti tarama aracı(Premenstrualsymptomsscreeningtool-PSST)

19. Tedavi • PMDB tanısı olan hastalarda tedavideki temel hedef belirtilerin azaltılması ve sosyal ve mesleki işlevselliğin düzeltilmesi dolayısıyla da yaşamkalitesinin artırılmasıdır. • Tedaviye dönük olarak yaklaşımları biyolojik yaklaşım (ilaç tedavileri) ve psikolojik yaklaşımlar (psikoterapi) olarak ikiye ayırabiliriz. • PMDB tedavisindeki ilaç dışı başlıca stratejiler eğitim, stres yönetimi ve stresin azaltılması, egzersiz,gevşemeteknikleri ve bilişsel davranışçıpsikoterapidir. • PMDB tedavisindeki psikolojik yaklaşımlarınbaşında psikoeğitimgelir. Psikoeğitimdeamaç bu durumun özelliklerini, nedenlerini açıklayarakhastaya güvence ve destek verilmesidir (Burt ve Hendrick 2005).

20. Genellikle hafif düzeyde belirtisi olan kadınlardapsikoeğitimve yaşamın düzenlenmesi önlemleri yeterli olacaktır. Bu hastalara ayrıca premenstruelhafta uykuya daha fazla zaman ayırma, kafein, tuz,nikotinve alkol alımını minimize etmeleri hatırlatılmalıdır. • Psikoeğitim dışında etkili olabilecek diğer psikososyalyaklaşımlar egzerzis, gevşemeterapisi ve bilişsel davranışçı terapidir (Altshulerve ark. 1995, Blake ve ark. 1998).

21. Biyolojik yaklaşım ağırlıklı olarak ilaç tedavisinden oluşmaktadır; bu alanda da antidepresanlar ve hormonal tedaviler en çok kullanılanlardır. • PMDB etyolojisindekipostovulatuarprogesteronakarşıhassasiyet olması ve bu hassasiyetin de anormal nörotransmitter işlevine bağlı olduğu kuramınauygun biçimde ilaç tedavileri ya nörotransmitterişlevlerinin serotonin geri alım inhibitörleriyle düzeltilmesiyle veya ovulasyonunsupresyonuyla gerçekleşir.

22. PMDB’de en sık kullanılan ilaçlar patofizyolojidedeetkili olduğu düşünülen serotoninüzerinden etki yapan serotonin geri alıminhibitörleridir. • SSRI'larınPMDB'yeolan olumlu etkisinin bu grup ilaçların tamamındaolduğu düşünülmekle beraber, kontrollü çalışmalarlaetkili olduğu gösterilmiş ve FDA den bu endikasyoniçin onay almış olan üç SSRI bulunmaktadır. • Bu ilaçlar sırasıyla fluoksetin (bu endikasyoniçin farklı bir adla, Sarafemadıyla piyasaya verilmiştir)ortalama 20 mg/gün, paroksetin kontrollüsalınan (Paxil CR) 10-30 mg/gün, ve sertralindir(50-100 mg/gün).

23. Bu ilaçlarınpsikolojik etkilerinin yanı sıra fiziksel belirtilerde de olumlu değişiklikler yaptıkları bildirilmiştir. • SSRI'ların kullanımında başlıca iki yöntem vardır.İlkibu ilaçların mensturelsiklusun son iki haftasında(aralıklı biçimde kullanım) kullanılması diğeriise sürekli kullanımıdır. • Aralıklı kullanımda ilaç ovülasyon sırasında başlanıp mensturasyonbaşladıktan 1-2 gün sonra kesilir. Aralıklı kullanımlasürekli kullanımı karşılaştıran ya da SSRI'ları birbiriyle karşılaştıran çalışmalarda arada herhangi bir fark bulunamamıştır (Freeman 2004, Brown ve ark.2009).

24. Kuramsal olarak aralıklı kullanımla ilgili en fazla kaygı SSRI'larabaşlarken görülen ilk yan etkilerle özellikle kısa yarı ömre sahip olanlarındayaşanan çekilme belirtilerinin sorun oluşturmasıdır. Ancak yapılan klinik çalışma ve gözlemler böylesi bir durumun söz konusu olmadığıyönündedir(Macdougallve Steiner 2003). • PMDB'de kullanılan biyolojik tedavilerden bir diğeri ise hormonal tedavilerdir. Hormonaltedavi stratejileri premensturel belirtilerin menstrueldöngüdeki hormonaldeğişikliklerle ilişkili olmasıtemeline dayalıdırlar ve çoğunda amaç ovulasyonunbaskılanmasıdır.

25. PMDB’debazı diyet takviyeleri de önerilmektedir(Whelanve ark. 2009). • Umut veren ajanlar arasında kalsiyum takviyesi, vitamin B6(pyridoxine) takviyesi, kompleks karbonhidratlardanoluşan diyet, ve vitexagnuscastus (Chasteberry)kullanımı bulunmaktadır. • 94 kadının katıldığı çift kör kontrollü bir çalışmada günlük 80 mg vitamin B6 alan kadınlarda plaseboyakıyasla psikiyatrik belirtilerde azalma saptanmıştır (Kashanian ve ark. 2007). • Vitexagnuscastusdopaminagonisti gibi etki ederek FSH veya prolaktindüzeylerini azaltır, ve PMDB'ninpsikolojik belirtilerinden çok fiziksel belirtileri için yararlıdır(Pearlsteinve Steiner 2008).

26. Şizofreni Hastalığı ve PMS • Bazı çalışmalar ve olgu sunumları şizofreni hastalığı gibi psikotikbozukluklarda belirtilerin menstruasyonöncesinde ağırlaştığınıve psikiyatrik başvurularınbu dönemlerde arttığını göstermişlerdir. • Ayrıca,sağlıklı kadınlarda bile menstruasyondan önce vemenstruasyon sırasında psikotikbelirtilerin görüldüğü, menstruasyonunsona ermesiyle bu belirtilerin kaybolduğu bildirilmiştir. • Şizofreni hastalığı belirtilerinin kan östrojen düzeyinin düşük olduğu premenstrüeldönemde arttığı gözlenmiştir. • HallonquistJD, Seeman MV, Lang M, Rector NA. Variationin symptom severity over the menstrual cycle of schizophrenics.Biol Psychiatry 1993; 33: 207- 9. • Dennerstein L, Judd F, Davies B. Psychosisandthemenstrualcycle. Med J Aust 1983; 1: 524- 6.

27. Şizofrenik Bozukluklu Hastalarda Premenstrüel Belirtiler ve Premenstrüel Alevlenme • Çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı psikoz biriminde ayaktan izlenen şizofrenikbozukluklu kadın hastalarla gerçekleştirilmiş. • Denekler düzenli adet gören 18-45 yaş arasıbayan hastalardan seçilmiş.(30 hasta) • Hastalara ICD-10 bazlıPMS belirti tarama listesi uygulanmış. • PMA şizofrenikbozukluk belirtilerinin premenstrüeldönemde klinik olarak kötüleşmesi olarak tanımlanmış. • Tüm hastalarda en az bir PMS semptomu gözlenmiş. • Hastalarda görülen ortalama PMS belirti sayısı 3.4±1.2, klinik olarak önemi olabilecek PMS yaygınlığı %5; PMA yaygınlığı ise %26.7 olarak bulunmuş. Baybars VEZNEDAROĞLU, İsmail Mete İTİL, Gülçin SÜGÜN Türk Jinekoloji ve ObstetrikDerne¤i Dergisi, (J TurkSocObstetGynecol), 2010; Cilt: 7, Say›: 4, Sayfa: 279- 84

28. En fazla bildirilen PMS belirtisi ‘şişkinlik veya kilo artışı›’(%80), en az bildirilen semptom ‘konsantrasyon bozukluğu’ (%6.7). • PMA’si olan grupta‘iştah değişikliği’ anlamlı olarak daha fazla (p<0.05). • Bu çalışma şizofrenik bozukluklu hastalarda PMS’nin ve PMA’nin oldukça yaygın olduğu, PMS ve PMA’nın büyük ölçüde ayrı klinik antiteler olduğunu düşündürmektedir. • Şizofrenide premenstrüel iştah değişiklikleri dikkatle izlenmelidir. • Antidepresanlarşizofrenili kadınlarda PMS’un tedavisinde yararlı gözükmemektedir.

29. Premenstrüel Sendromda Öfke ve Anksiyete Düzeylerinin Değerlendirilmesi • Kasım 2008 - Şubat 2009 tarihleri arasında, • 18-45 yaşlarında, son altı aydır düzenli menstrüelsiklusları olan, son altı aylık dönemde başkaca tıbbi bir hastalığı bulunmayan, oral kontraseptifkullanmayan, • Çalışmaya premenstürel sendrom tablosu gösteren 50 ve premenstürel dönemde hiçbir yakınması olmayan 50 sağlıklı kadın, • Grupların karşılaştırılmasından; premenstrüel sendromlu deney grubunda lutealfazda öfke ve anksiyete düzeylerinin kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu sonucu elde edilmiştir.

30. İntihar düşüncesi,planları ve girişimleri ile premenstrüeldisforik bozukluk arasındaki ilişki • 18-40 yaş arası 3965 Amerikalı kadınla yapılan çalışmada, • Non-fatal intihar davranışı prevalansı PMDB durumuna göre kademeli bir şekilde artmıştır. • Hiçbir premenstrüel semptomu olmayan kadınlara kıyasla orta/şiddetli PMS li kadınlarda intihar düşüncesi olasılığı önemli ölçüde yüksek bulundu. PilverCE,LibbyDJ,Hoff RA. Premenstrualdysphoric disorder as a correlate of suicidal ideation, plans, and attempts among a nationally representative sample.Soc.PsychiatryEpidemiol. 2012 Jul 3

31. Sonuç • Premenstruel dönemde ortaya çıkan PMDB temelde biyolojik etkenlerin neden olduğu bir durum olmakla beraber psikososyal özellikler bu tablonun şiddetini ve verdiği zararı etkilerler. • Bu nedenle PMDB tedavisi hem biyolojik hem depsikososyal girişimlerin beraberce uygulanmasınıgerektirir. • Hafif tablolarda öncelik yaşam biçimi değişikliği, diyet, egzerzis, uyku düzeni, gerekirse psikolojik sorunlara ilişkin bilişsel davranışçı müdahaleleri içermeli, daha şiddetli olgularda buna farmakolojik tedaviler (antidepresan veya hormonaltedaviler) düşünülmelidir.

32. KAYNAKLAR 1)A. Figen Türkçapar, M. Hakan Türkçapar (2011) Diagnosis and Treatment of Premenstrual Syndrome and PremenstrualDysphoricDisorder: A Review. Klinik Psikiyatri 2011;14:241-253 2)Adıgüzel H,TaşkınO,DanacıAE (2007) Manisa ilinde premenstrüelsendrom belirti örüntüsü ve belirti yaygınlığınınaraştırılması.TürkPsikiyatri Dergisi, 18(3):215-222. 3)WittchenH-U, Becker E, Lieb R ve ark. (2002) Prevalence, incidenceand stability of premenstrual dysphoric disorder in thecommunity. PsycholMed, 32:119-132. 4)FisunAKDENİZ,Figen KARADAĞ(2006) Adet DongusununDuygudurumBozuklukları UzerineEtkisi Var mıdır? Turk Psikiyatri Dergisi 2006; 17(4):296-304 5)Müderris II, Gönül AS, Sofuoğlu S ve ark. (1999) Genç kadınlardapremenstrüeldisforik bozukluk prevalansı. Klinik Psikiyatri, 2:197-201.

33. 6)Baybars VEZNEDAROĞLU, İsmail Mete İTİL, Gülçin SÜGÜN Türk Jinekoloji ve ObstetrikDerneği Dergisi, (J TurkSocObstetGynecol), 2010; Cilt: 7, Sayı: 4, Sayfa: 279- 84 7)Vanezis, P. (1991). Ficpacth DMJ. Women, Violent ,Crime and The MestrualCycle:AReview. Med Sci Low, (31): 11-14. 8)PilverCE,LibbyDJ,Hoff RA. Premenstrual dysphoric disorder as a correlate of suicidal ideation, plans, and attempts among a nationally representative sample.Soc.PsychiatryEpidemiol. 2012 Jul 3

34. TEŞEKKÜRLER…