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Anne-Cécile Schieber Directeur de stage : Professeur Thierry Lang

La relation patient-médecin généraliste dans la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire . Quelles conséquences sur les inégalités sociales de santé ?. Anne-Cécile Schieber Directeur de stage : Professeur Thierry Lang Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique

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  1. La relation patient-médecin généraliste dans la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire  Quelles conséquences sur les inégalités sociales de santé ? Anne-Cécile Schieber Directeur de stage : Professeur Thierry Lang Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique INSERM U558, Université Toulouse III, France

  2. Contexte (1) • Maladies cardio-vasculaires : deuxième cause de mortalité en France • Prévention des maladies cardio-vasculaires Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire • Facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables • Age, sexe, antécédents familiaux • Facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables • Hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie, diabète, tabagisme, obésité, consommation d’alcool, sédentarité • Médecin généraliste : rôle clé à chaque étape de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 2

  3. Contexte (2) Persistance voire aggravation des inégalités sociales de santé (ISS) en France Mortalité cardio-vasculaire Facteurs de risque cardio-vasculaire : gradient social comparable susceptible d’expliquer une partie des différences d’incidence et de mortalité Concerne toute la population: gradient continu à travers toutes les couches sociales de la population Paradoxe du système de santé français: large couverture égale entre catégories sociales, mais inégalités croissantes Accès secondaire aux soins : utilisation réelle du système de soins  peu documenté Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 3

  4. Hypothèses et Objectifs • Hypothèses : L’interaction médecin-patient : un élément clé de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire • Différentiée selon les caractéristiques sociales du patient • Objectifs : • Etudier la concordance entre les déclarations du patient et du médecin autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire • Rechercher si la discordance éventuelle des points de vue est liée au contexte social du patient Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  5. Méthodologie (1) • Trois sites : Paris, Nantes, Toulouse • Médecine générale • Association de méthodes • Première phase de type qualitatif • Deuxième phase de type quantitatif • Recrutement des médecins généralistes volontaires • Recrutement des patients dans la salle d’attente selon les critères d’inclusion • Chaque phase conduite de façon indépendante, sur un échantillon différent de patients et de médecins Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  6. Salle isolée Poids et taille mesurés enquêteur 2 semaines/ 1 mois QP2 Volontaires QP3 Critères d’inclusion - +18 ans et -81 ans - Hors urgence - Hors 1e consultation - Hors grossesse - Consentement du patient Consultation QM2 QM3 QP1 enquêteur 27 médecins généralistes volontaires Tous les patients recrutement recrutement Réseaux: SFMG, Département de MG Salle d’attente Méthodologie (2): Phase quantitative • Période: septembre-octobre 2007 • Cabinets de 27 médecins bénévoles : 8 Nantes, 10 Toulouse, 9 Paris

  7. Dispositif de questionnaires en miroir : exemple Questionnaire patient post consultation (QP2) Questionnaire médecins post consultation (QM2) Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  8. Variables étudiées • Contenu de la consultation • Informations données par le médecin • Actions entreprises pendant la consultation • Conseils donnés par le médecin • Thèmes abordés • HTA, surpoids et obésité, hypercholestérolémie, diabète, sédentarité, tabagisme et consommation d’alcool • Nutrition • Indicateur de la position sociale du patient • Niveau d’éducation (3 catégories) Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 8

  9. Analyse statistique Analyse des concordances sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Coefficient kappa Exploration de la concordance entre patients et médecins sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Analyse multivariée en tenant compte de l’effet médecin par une analyse multiniveaux Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 9

  10. 1035 patients 325 patients exclus (ne remplissant pas les critères d’inclusion) 710 patients éligibles (69% du total) 125 patients exclus (n=103 refus et n=22 abandons) 585 patients (82% des patients éligibles) Population d’étude Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  11. Caractéristiques des patients Caractéristiques des 27 médecins : 63% d’hommes, moyenne d’âge de 52 ans, exercice en majorité en secteur 1 et en cabinet de groupe Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  12. Facteurs de risque cardio-vasculaire déclarés par les patients *mesuré par l’enquêteur 12 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  13. Niveau d’éducation et caractéristiques générales des patients 13 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  14. Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par les médecins pendant la consultation (déclarée par les médecins) 14 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  15. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  16. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 16

  17. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 17

  18. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 18

  19. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 19

  20. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 20

  21. Accord entre médecins et patientsCoefficient Kappa Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 21

  22. * p<0,05 Concordance entre patients et médecins (% d’accord) et niveau d’éducation des patients Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée 22 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  23. Concordance entre patients et médecins (% d’accord) et niveau d’éducation des patients Donner des conseils nutritionnels * p<0,05 23 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  24. En cas de désaccord: Discordance entre patients et médecins (% de désaccord) et niveau d’éducation des patients Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée n=9 n=11 n=11 Sujet abordé selon le médecin Sujet abordé selon le patient * p<0,05 24 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  25. En cas de désaccord: Discordance entre patients et médecins (% de désaccord) et niveau d’éducation des patients Donner des conseils nutritionnels n=28 n=30 n=27 Sujet abordé selon le médecin Sujet abordé selon le patient * p<0,05 25 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  26. Analyse multivariée et multiniveaux de la concordance entre patients et médecins Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009 26

  27. Analyse multivariée et multiniveaux de la concordance entre patients et médecins Donner des conseils nutritionnels Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  28. Discussion et conclusion (1) • Faible place consacrée à la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaire lors d’une consultation de médecine générale • Une concordance forte entre patients et médecins sur les aspects concrets de la consultation • Une concordance plus faible entre patients et médecins sur la nutrition, le surpoids et l’activité physique • Un rôle de l’éducation dans la concordance entre patients et médecins sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire qui disparaît à l’introduction de l’âge et de l’IMC Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  29. Discussion et conclusion (2) • Limites méthodologiques • Biais de sélection et d’information • Limites du kappa • Manque de puissance • Forces de l’étude • Multidisciplinarité de l’étude • Contenu de la consultation et ressorts de la relation complexe existant entre un patient et son médecin: domaine peu exploré 29 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  30. Discussion et conclusion (3) • Dans la même étude: • Concordance (ajustée sur autres variables) entre patients et médecins sur la santé perçue: gradient en fonction du niveau d’éducation • Connaissances sur les mesures de prévention des maladies cardio-vasculaires et attitudes des patients dépendantes du niveau d’éducation (Lang T, 2001) • Communication entre patients et médecins et perceptions de la consultation dépendantes du niveau d’éducation (Taira DA ,1997; Martin E, 1991) • Une distance culturelle avec une absence de langage commun qui pourrait être un déterminant essentiel de la difficulté ou de l’absence de communication entre un patient et un médecin (Street RL, 2007; Street RL, 2008) 30 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  31. Discussion et conclusion (4) • Perspectives du projet • Rôle joué par les autres indicateurs socioéconomiques et rôle du médecin sur la concordance des déclarations entre médecins et patients • Observance du patient (questionnaire suite de consultation) • Attentes et satisfaction du patient par rapport à la consultation • Distance sociale perçue entre les deux acteurs de la consultation  Vise à mieux comprendre le rôle du système de soins et notamment celui de l’accès secondaire aux soins dans la formation des ISS 31 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

  32. Remerciements • Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés • Institut de Recherche en Santé Publique • Société Française de Médecine Générale • Département de Médecine Générale de Toulouse • IFERISS, Institut Fédératif de Recherche Interdisciplinaire Santé Société, Toulouse • Cyrille Delpierre et Virginie Ehlinger Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

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