SINDROMI POSTGASTRECTOMIA

1. SINDROMI POSTGASTRECTOMIA

2. Anamnesi ed esame obiettivo • PRECEDENTI INTERVENTI • Indicazione • Tipo di vagotomia • Tipo di resezione • Tipo di anastomosi • Tipo di drenaggio

3. Laboratorio • Rx del tubo digerente • Endoscopia • Test del glucosio • Studi della secrezione acida

4. Anamnesi ed esame obiettivo • PRECEDENTI INTERVENTI • Indicazione • Tipo di vagotomia • Tipo di resezione • Tipo di anastomosi • Tipo di drenaggio • Laboratorio • Rx del tubo digerente • Endoscopia • Test del glucosio • Studi della secrezione acida SINDROME POSTGASTRECTOMIA

5. Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito biliare suggeriscono l’esistenza di una gastrite da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato dall’assunzione di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di un reflusso biliare, di eritema ed erosioni mucose, sulla presenza all’esame bioptico di una gastrite; le correlazioni tra le alterazioni istologiche e la sintomatologia sono scarse. Gastrite da reflusso alcalino

6. La diarrea Può comparire nel 20-35% dei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3% delle vagotomie selettive e nell’1% delle vagotomie superselettive; spesso migliora nel giro di qualche persistendo in modo invalidante solo nel 5-10 % dei pazienti; il meccanismo non è noto. Occorrerà ovviamente escludere altre cause di diarrea acuta. Diarrea

7. La “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. Dumping La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

8. La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente. Ansa afferente

9. La “sindrome dell’ansa cieca” è dovuta alla stasi e alla proliferazione batterica, cui seguono deconiugazione dei sali biliari, alterazioni della lipolisi, diarrea, calo ponderale, malassorbimento delle vitamine liposolubili e della vitamina B12. La raccolta dei grassi fecali per 72 ore conferma la steatorrea, mentre il breath-test con acido colico marcato con carbonio 14 documenta la proliferazione batterica Ansa cieca

10. Malassorbimento Il “malassorbimento” può coinvolgere i grassi, le proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La sintomatologia comprende calo ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e delle vitamine; possono inoltre essere utili il test di Schilling e la biopsia del piccolo intestino.

11. La “recidiva ulcerosa” è meno frequente (1-2%) dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune è una vagotomia incompleta; altre cause sono inadeguata resezione gastrica, ostruzione parziale allo svuotamento gastrico e cattivo svuotamento antrale. La diagnosi comprende l’esame radiologico del tratto digestivo superiore, l’endoscopia, i test sulla secrezione gastrica e determinazione della calcemia e della gastrinemia. Ulcera recidiva

12. La maggior parte dei “bezoar” postoperatori sono fitobezoar. Possono essere causati da cattiva masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar possono causare senzazione precoce di sazietà, alitosi, nause e vomito; occasionalmente possono determinare un’ostruzione del transito. Bezoar

13. Il rischio di sviluppare una “neoplasia” dello stomaco dopo resezione gastrica per lesioni benigne è modesto. La maggior parte di esse compare dopo un intevallo di 10 anni. Carcinoma

14. La colestiramina è scarsamente tollerata; la metoclopramide stimola lo sviotamento gastrico e diminuisce il reflusso; gli effetti di questi farmaci sono modesti nei casi di media gravità, scarsi nei casi gravi. Se questi fatmaci non sono efficaci, può essere somministrata cisapride. Gastrite da reflusso alcalino Colestiramina Metoclopramide

15. Gli accorgimenti dietetici comprendono l’evitare i liquidi durante i pasti, il lattosio e un eccesso di grassi, e l’assunzione di crusca. I farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina, etc.) possono essere d’aiuto. Prima di un eventuale intervento chirurgico si può tentare l’impiego di somatostatina. Diarrea Dieta, pectina Difenossilato Codeina, somatostatina

16. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo svuotamento gastrico e l’osmolarità del contenuto gastrico. Utili sono anche l’assunzione di pasti piccoli e frequenti e l’evitare di bere durante essi. Per il trattamento dell’ipoglicemia tardiva, la dieta deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e di grassi.

17. Ansa afferente Conversione di BII in BI

18. Ansa cieca Malassorbimento Antibiotici, Enzimi pancreatici, Vitamine, minerali Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la proliferazione batterica e riducono rapidamente la steatorrea. La correzione pemanente richiede la decompressione dell’ansa cieca

19. Ulcera recidiva Cimedidina, ranitidina, omeprazolo, antiacidi sucralfato

20. Il lavaggio dello stomaco e l’utilizzo di enzimi litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici dissolvono il bezoar nella maggior parte dei casi; raramente è necessario l’intervento chirurgico. Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio

21. Carcinoma Gastrectomia

22. Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando un’ansa di 40 cm, previene il reflusso di materiale alcalino nel moncone gastrico; occorre associare una vagotomia. I risultati sono eccellenti nel 75-95 % dei pazienti. Gastrite da reflusso alcalino Colestiramina Metoclopramide Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux

23. Il trattamento della diarrea non associata a dumping raramente richiede l’intervento chirurgico. L’opzione chirurgica con l’inversione di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà risultati insoddisfacenti. Diarrea Dieta, pectina Difenossilato Codeina, somatostatina Inversione segmento digiunale

24. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Inversione segmento digiunale Ricostruzione piloroplastica Conversione di BII in BI

25. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Inversione segmento digiunale Ricostruzione piloroplastica Conversione di BII in BI Si può utilizzare l’interposizione di un segmento di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno. Un’ansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà buoni risultati nel 90% dei pazienti. L’esecuzione di una vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.

26. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Ricostruzione piloroplastica Inversione segmento digiunale Conversione di BII in BI La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace nel 75 % dei casi

27. Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio Rimozione operatoria

28. La vagotomia associata ad antrectomia è generalmente indicata per il trattamento delle ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può essere trattato con la semplice escissione. Ulcera recidiva Cimedidina, ranitidina, omeprazolo, antiacidi sucralfato Vagotomia e/o resezione gastrica