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TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO

TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO G. Di Mauro, R. Ciuni, G. Patania, D. Di Dio e F. Basile U.O.C. Clinica Chirurgica AOU Policlinico - Vittorio Emanuele Catania. TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO.

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TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO

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Presentation Transcript

  1. TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO G. Di Mauro, R. Ciuni, G. Patania, D. Di Dio e F. BasileU.O.C. Clinica Chirurgica AOU Policlinico - Vittorio Emanuele Catania

  2. TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO Riportiamo uno dei pochi casi descritti in letteratura di emorragia precoce dello stomaco escluso dopo LRYGBP con occlusione della digiuno-digiuno anastomosi e relativo cortocircuito biliare.

  3. EVOLUZIONE CLINICA • Uomo, 30 aa, BMI 46 • Autotrasportatore, iperfagico • Apnea notturna , ipertensione di grado lieve non in trattamento farmacologico, intolleranza ai carboidrati • Novembre 2012 RYGBP laparoscopico • Profilassi antitrombotica intraoperatoria: Repivarina sodica 6.300 U.I. s.c. all’induzione dell’anestesia, TEDS, SCD (Senquential Compressive Device) • Profilassi antibiotica: Ceftriaxone 2 gr 1 h prima dell’incisione. • Trattamento antalgico post-operatorio: Pompa elastomerica 2ml/h: Ketorolac 60 mg, morfina 25 mg, ondansetron 8 mg; Paracetamolo 1 gr e.v. x 3 • Profilassi antitrombotica post-operatoria: Repivarina sodica 6.300 U.I. s.c. Die; TEDS (mantenute sino alla deambulazione autonoma del paziente) • Tecnica RYGBP antecolico, retrogastrico • Pouch gastrica : Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Blu ( 3,5 mm) • Anastomosi gastrodigiuno: Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Blu, Breccia d’ingresso in sutura continua • Anastomosi digiuno-digiuno: Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Bianca (2.5 mm)

  4. EVOLUZIONE CLINICA • I GPO Dolori addominali diffusi • Contrazione della diuresi-tachicardia • DRN → 400 CC Ematico • HCT 41.7% -> 31.9% HB 15 gr/dl -> 11.2 gr/dl Sospensione LMWH e trasfusione di 3 U.E.C HB post-trasfusionale 8,5 gr/dl Laparoscopia -> assenza di raccolte ematiche, voluminosa gastrectasia dello stomaco escluso senza una consensuale emorragia dalla linea di sezione

  5. EVOLUZIONE CLINICA • A sei ore dopo la seconda laparoscopia episodi di melena associata all'emissione dal drenaggio di liquido abbondante con le medesime caratteristiche. Paziente meno sofferente. Stabilità emodinamica e laboratoristica TAC addome → massiva distensione gastrica e la presenza di coagulo in prossimità della digiuno-digiunoanastomosi, con versamento endo-addominale minimo per altro totalmente drenato all'esterno.

  6. EVOLUZIONE CLINICA

  7. EVOLUZIONE CLINICA IV GPO dalla seconda laparoscopia →iperbilirubinemia, fistola biliare ( ecografia epatica: fegato steatosico, non dilatazione delle V.B.P.) V GPO → ripresa del transito con melena e contestuale risoluzione della fistola biliare, ma persistenza dell’iperbilirubinemia ( N in XVI GPO ) Dimissione in XVIII GPO

  8. EVOLUZIONE CLINICA

  9. IN LETTERATURA • L’emorragia precoce ha un’incidenza riportata in letteratura di circa il 0,6-4,4%, e rari sono i casi di emorragia dello stomaco escluso, mentre l’occlusione intestinale ha un’incidenza del 0,35%.

  10. CRITICITA' • Tipo di anastomosi • Profilassi con LMWH: Gold standard ?

  11. Tipo di anastomosi Meccanica: Circolare vs Lineare

  12. Tipo di anastomosi

  13. Tipo di anastomosi Anastomosi gastro-digiuno manuale Higa riporta un sanguinamento < all'1% su 400 pazienti consecutivi

  14. Tipo di anastomosi Robotica No differenze significative in termini di complicanze

  15. LMWH: Gold standard ? Incidenza di Embolia Polmonare (EP) perioperatoria è di circa 1% Fattore di rischio indipendente di morte nel periodo perioperatorio Risultati: - Nessuna differenza tra pz Open e VLS (PE 0,84% vs 0,88%) - EP fatali, mediana d'intervallo di 3 giorni, EB non fatali 10 giorni - Nessuna differenza nell'incidenza di PE tra pazienti sottoposti a profilassi (0.9%) e non sottoposti a profilassi (0.6%)

  16. LMWH: Gold standard ? - Beneficio della profilassi anticoagulante è stata documentata nei pazienti obesi - Controverso è ancora il tipo di LMWH, il dosaggio (peso dipendente o meno) la durata della terapia.

  17. LMWH: Gold standard ? -Gruppo A = pz che hanno ricevuto la profilassi routinaria postoperatoria (enoxaparin 40 mg s.c.x2 e SCDs) -Gruppo B = pz che non hanno ricevuto la profilassi routinaria post-op( solo SCDs) DVT e EP G A l'1,6% → DVT, 1,1% PE (nessuna mortale) G B lo 0,47% → DVT, nessuno con PE Emorragia intraluminale ( definita come melena o ematemesi) G A → 4,8% G B → 0.4% Nessun pz ha necessitato di terapia chirurgica o endoscopica.

  18. TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO …. e dalla piccola storia ?

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