LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE

1. LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA GENERALE Prof. Franco Uggeri Direttore della Clinica Chirurgica Generale 1a Università degli Studi di Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza

2. CASO CLINICO 1 Donna di 75 aa si rivolge al proprio Curante perché da circa 4 mesi accusa digestione difficoltosa e dolore in regione periombelicale a 2 ore circa di distanza dall’assunzione dei pasti. Riferisce inoltre che ha frequenti eruttazioni e che in questo periodo (4 mesi) è calata di 6 kg. Accusa infine astenia. Nega alterazioni nella frequenza e nelle caratteristiche dell’alvo.

3. Anamnesi fisiologica Nata a termine, da parto eutocico. Allattata al seno. Sviluppo psicosomatico nella norma. Professione: pensionata, ex impiegata poi casalinga. Alimentazione normovariata, scarsa. Fumo: 10 sigarette/die. Alcol: ½ bicchiere di vino al dì. Alvo e diuresi regolari. Non note allergie farmacologiche.

4. Anamnesi patologica remota Ricorda CEI. A 6 anni: tonsillectomia. A 35 anni: colecistectomia laparotomica per litiasi biliare ed appendicectomia complementare. A 58 anni: correzione chirurgica dito a scatto mano destra e mano sinistra.

5. Esame obiettivo Cute secca; mucose pallide. Testa e collo: mobile, non dolente ai movimenti attivi e passivi; pupille isocoriche normoreagenti; lingua subasciutta; tiroide normoconformata. Torace: ipercifosi dorsale lieve, normoespansibile; MV presente su tutto l’ambito, non rumori aggiunti; basi mobili e simmetriche. Cuore: toni validi, ritmici; pause libere.

6. Addome: trattabile, respirante; cicatrice laparotomica; poco dolente e dolorabile alla palpazione profonda in epi-mesogastrio; a livello della laparotomia si apprezza alla manovra di Valsalva tumefazione indolente riducibile di circa 3 cm; parenchimi non palpabili; peristalsi presente; Murphy neg; Blumberg neg. ER: tono sfinteriale conservato; ampolla vuota; prolasso emorroidario ben riducibile. App. urinario: Giordano neg bilateralmente. Arti: ectasie capillari superficiali diffuse ad entrambi gli arti inferiori; non edemi declivi.

7. Ematochimici Na 142 mEq/L (135-145) K 4,3 mEq/L (3,4-4,8) Cl 100 mEq/L (94-106) Ca 9,3 mg/dL (8,5-10,3) Fe 56 mcg/dL (60-140) Normali: AST, ALT, γGT, CPK, LDH, α-amilasi Emocromo GB 6.500/uL (4.000-11.000) GR 4,1 x106/uL (4,0-5,5) Hb 11,3 g/dL (12-16) Ht 38,4% (36-48) Vol.Corpusc.Medio 89 fL (80-99) Conc.Hb Media 31 g/dL (31-37) PTL 242.000/uL (140.000-440.000) Parametri PA 140/75; FC 72r; Sat O2 98% in aria. ECG Ai limiti di norma

8. Di fronte a tale sintomatologia principalmente dispeptica, il Curante richiede esecuzione di EGDS Esofago regolare per calibro e mucosa con linea Z a 35 cm dai denti. Cardias beante. Camera gastrica ampia con presenza, all’angulus, di cratere ulcerativo di 25 cm di diametro, molto profondo, a bordi congesti e fondo sanioso: serie di biopsie ai bordi (pezzo N1) e della mucosa fundica a distanza (pezzo N2). Piloro pervio. Bulbo piccolo e rigido con ulcera di 5 cm sottopilorica lato grande curva, poco profonda, a bordi rosei. D2 nella norma. CONCLUSIONI Vasta ulcera dell’angulus, di aspetto penetrante, da valutare all’istologia. Ulcera duodenale bulbare. *** Si consiglia nel frattempo Esopral 40 mg cp 1x2 die *** Se istologia favorevole, necessario comunque controllo endoscopico dopo 40 giorni di terapia.

9. U.O. di ANATOMIA ED ISTOLOGIA PATOLOGICA • Materiale da esaminare e sede di prelievo: • Stomaco angulus • Mucosa fundica • Descrizione macroscopica: • PP • 1.Sei frammenti biancastri del diametro compreso • tra 0,1 e 0,3 cm di cui quattro pervenuti staccati • da cartina. • 2.Due frammenti biancastri di 0,2 cm su cartina. • Diagnosi istopatologica: • Reperto negativo per neoplasia, gastrite cronica • grave, ad attività grave, con atrofia moderata e • metaplasia intestinale completa. Presenza di • Helicobacter (++). • 2. Gastrite cronica moderata, ad attività moderata, • Superficiale. Presenza di Helicobacter (++).

10. VISITA CHIRURGICA:la paziente è in condizioni generali buone; data l’età di 75 anni e la potenziale reversibilità caratteristica della metaplasia, si consiglia terapia medica come indicata associata a terapia di eradicazione dell’Helicobacter. Da rivalutare in caso di difficoltosa/mancata risoluzione delle lesioni ulcerative. Alla luce di tali referti, considerando la presenza di metaplasia intestinale completa, il Curante richiede consulto chirurgico.

11. EGDS eseguita dopo 40 giorni di terapia Rispetto al precedente esame: La lesione ulcerativa segnalata all’angulus è ridotta a un vallo di circa 2 cm di diametro, poco profondo, a superficie finemente irregolare fragile e margini appena rilevati: 4 biopsie; L’ulcera duodenale bulbare è riepitelizzata. CONCLUSIONI Evoluzione riparativa di ulcera gastrica dell’angulus: la lesione va rivalutata alla nuova istologia e se fosse ancora negativa per neoplasia andrà controllata endoscopicamente entro 2 mesi da ora. Mantiene la terapia con Esopral 40 mg 1 al dì la mattina.

12. Istologia dopo 40 giorni di terapia U.O. di ANATOMIA ED ISTOLOGIA PATOLOGICA Materiale da esaminare e sede di prelievo: Stomaco angulus. Descrizione macroscopica: GI Quattro frammenti di 3 mm ciascuno su cartina. Diagnosi istopatologica: Mucosa gastrica con edema diffuso e reazione desmoplastica riparativa sottomucosa. È presente modesta gastrite subacuta con ricchezza di eosinofili; non si osservano note displastiche. Assenza di Helicobacter.

13. Come indicato nell’EGDS, la paziente esegue ambulatorialmente una successiva EGDS+biopsia a 2 mesi di distanza dalla precedente. EGDS: esiti cicatriziali ancora evolutivi. Proseguire PPI. Controllo tra 4 mesi. Istologia: atrofia moderata; assente HP. L’EGDS successiva individua esiti cicatriziali della vasta ulcera gastrica angolare. L’istologia della biopsia associata rivela: Diagnosi istopatologica: Mucosa gastrica antrale con gastrite cronica di grado moderato in fase quiescente. Atrofia mucosa di grado severo.

14. ULCERA PEPTICA: epidemiologia Globalmente, l’incidenza della malattia da ulcera peptica è diminuita progressivamente negli ultimi 40 anni, con una parallela diminuzione: • delle richieste di intervento medico, • del tasso di ospedalizzazione, • del numero di interventi chirurgici. Si stima però che nel mondo Occidentale ben il 10% della popolazione sarà affetto da tale malattia nel corso della propria vita. Bures J. Gastric and duodenal ulcers – etiopathogenesis, diagnosis and therapy at the milestone of the 20th century. Vnitr lek. 2004; 50 Suppl 1: S91-3. Ulcera duodenale → M:F=3:1 Ulcera gastrica → M:F=1,8:1

15. ULCERA PEPTICA: DEFINIZIONI ULCERA è soluzione di continuo della mucosa del tratto alimentare che si estende oltre la muscolaris mucosae, coinvolgendo la sottomucosa e anche tessuti più in profondità. Lesione confinata alla mucosa è EROSIONE. PEPTICA perché insorge in seguito ad esposizione ai succhi acido-peptici.

16. LOCALIZZAZIONI • Può localizzarsi in esofago-stomaco-duodeno-digiuno. • Il 98% si manifesta in stomaco e duodeno. Tra queste sedi c’è un rapporto di frequenza che è stomaco:duodeno = 4:1 • Nello stomaco la sede più frequente è la piccola curva. Si distingue: • Ulcera gastrica di tipo I: corpo gastrico lungo la piccola curva • Ulcera gastrica di tipo II: combinazione di ulcera gastrica e duodenale • Ulcera gastrica di tipo III: prepilorica • Ulcera gastrica di tipo IV: sottocardiale lungo la piccola curva.

17. EZIOPATOGENESI Squilibrio tra meccanismi di difesa della mucosa e agenti nocivi. FATTORI FAVORENTI

18. CLINICA Ulcera non complicata: • Dolore: crampi / bruciori • Nausea, vomito • Sensazione di peso epigastrico • Eruttazioni • Perdita di peso Se complicanze: • Anemia ( stillicidio ematico, emorragia cronica) • Ematemesi, melena ( emorragia, perforazione) • Singhiozzo ( irritazione nervo frenico, perforazione) • Peritonismo ( perforazione) • Sindrome da stenosi pilorica ( stenosi cicatriziale)

19. DOLORE DELL’ULCERA PEPTICA (1) ULCERA GASTRICA • Comparsa stagionale: autunno-primavera. • Solitamente diurno, peggiora durante la notte. • 1-3 ore dal pasto. Più l’ulcera è prossima al piloro e più l’insorgenza del dolore si allontana dal pasto. • Sensazione riferita di “vuoto allo stomaco”.

20. DOLORE DELL’ULCERA PEPTICA (2) • Quando la lesione è limitata a mucosa/sottomucosa/muscolare: dolore epigastrico, sordo, male individuabile. • Quando compare irradiazione del dolore, è segno che la lesione ha interessato altre strutture con innervazione somatica.

21. DOLORE DELL’ULCERA PEPTICA (3) ULCERA DUODENALE • Ritmo modulato dal ciclo della secrezione acida. • Dolore riferito in epigastrio. • Dolori peggiorano la notte, perché nelle ore notturne c’è marcato vagotonismo. • Dolore è definito “da fame”, perché compare a stomaco vuoto per l’intensa e prolungata secrezione acida che persiste anche a digestione avvenuta  puntualità di comparsa.

22. DIAGNOSI DI ULCERA PEPTICA • Clinica • Emocromo • Ematochimici ed elettroliti • EGDS con biopsie • SINTOMI • SEGNI

23. VISIONI EGDS: STOMACO IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE

24. ULCERA GASTRICA ULCERA DUODENALE

25. TERAPIA MEDICA • Il trattamento elettivo è medico. • Evitare fumo e cibi che causano dolore. • Antiacidi per calmare i sintomi. • Anti-H2 (ranitidina, cimetidina) • Inibitori della Pompa Protonica (omeprazolo) • Eradicazione infezione Helicobacter Pylori • EGDS di controllo dopo 6 settimane e poi dopo 3 mesi.

26. TERAPIA CHIRURGICA Indicazioni al trattamento chirurgico: • Fallimento della terapia medica (persistenza di malattia dopo 2-3 mesi di terapia) • Presenza di complicanze Opzioni chirurgiche: • Scleroterapia in EGDS o sutura vaso sanguinante • Raffia della perforazione • Gastroenteroanastomosi secondo Billroth I o Billroth II • Vagotomia superselettiva • Vagotomia con antrectomia

27. VAGOTOMIA SUPERSELETTIVA (1) Si basa sull’interruzione selettiva delle fibre vagali del fondo e della massa di cellule parietali, con il mantenimento dell’innervazione dell’antro e dell’intestino distale. Indicazioni: ulcera duodenale. Controindicazioni: ulcere prepiloriche stenosi dell’egresso gastrico pz con alto rischio di recidiva Es. fumatori o pz che richiedono farmaci ulcerogeni dopo la diagnosi.

28. VAGOTOMIA SUPERSELETTIVA (2) Tecnica: sezionamento dei foglietti anteriore e posteriore del piccolo omento prossimalmente alla parete gastrica. La sezione inizia a circa 7 cm dal piloro e procede fino alla giunzione esofagogastrica. La devascolarizzazione così ottenuta della piccola curva gastrica viene prolungata fino ai 6-8 cm distali dell’esofago.

29. VAGOTOMIA CON ANTRECTOMIA Presupposto fisiologico: poiché la stimolazione colinergica e quella gastrinica della produzione gastrica acida agiscono sinergisticamente, l’eliminazione di entrambe conduce alla massima riduzione della secrezione acida. Tecnica: vagotomia tronculare + antrectomia. Ricostruzione secondo Billroth I o II (da preferirsi quest’ultima in presenza di fibrosi duodenale grave).

30. ALGORITMO TERAPEUTICO ULCERA DUODENALE (1) EGDS: ulcera duodenale Anti-H2 per 8 settimane; valutare e trattare HP ASINTOMATICO SINTOMI PERSISTENTI/RECIDIVANTI OSSERVAZIONE EGDS; valutare e trattare di nuovo HP; Valutare per farmaci ulcerogeni

31. ALGORITMO TERAPEUTICO ULCERA DUODENALE (2) Anti-H2 o Omeprazolo per 8 settimane SINTOMI PERSISTENTI/RECIDIVANTI Gastrina sierica ASINTOMATICO Terapia cronica soppressiva con Anti-H2 OSSERVAZIONE CHIRURGIA Ripetere suddetta analisi Vagotomia/antrectomia se ostruzione parziale, ulcera prepilorica, fumatori di sigarette Vagotomia/drenaggio nei pz ad alto rischio Vagotomia parietale

32. ALGORITMO TERAPEUTICO ULCERA GASTRICA (1) EGDS: ulcera gastrica. Biopsia: negativa per npl Sospendere farmaci ulcerogeni; Anti-H2 per 8 settimane Risoluzione completa dei sintomi. Non sospetti di npl Risoluzione incompleta dei sintomi / sospetto di npl Ripetere EGDS + biopsia; determinare Gastrina sierica OSSERVAZIONE - per npl Omeprazolo per 8 settimane + per npl Ripetere EGDS + biopsia CHIRURGIA

33. ALGORITMO TERAPEUTICO ULCERA GASTRICA (2) Se l’ulcera è ancora presente, ripetere la terapia medica oppure consulto chirurgico Resezione comprendente l’antro e l’ulcera Se si sospetta fortemente una npl Gastrectomia subtotale o totale Algoritmi da: Sabiston

34. CASO CLINICO 2 Uomo di 69 aa giunge presso il Pronto Soccorso riferendo di avere avuto ben tre episodi di ematemesi durante la mattina stessa. Riferisce che nei 2 giorni precedenti aveva assunto di sua propria iniziativa ketoprofene 2 volte al giorno per algie osteoarticolari aspecifiche.

35. Anamnesi fisiologica Nato a termine, da parto eutocico. Sviluppo psicosomatico nella norma. Abile alla leva. Professione: pensionato, ex materassaio. Alimentazione normovariata. Fumo: 8 sigarette/die. Alcol: ½ bicchiere di vino al pasto. Alvo e diuresi regolari. Non note allergie farmacologiche.

36. Anamnesi patologica remota Ricorda CEI. A 12 anni: appendicectomia per appendicite acuta. A 59 anni: diagnosi di fibrillazione atriale e concomitante insufficienza valvola mitralica (ECOCARDIOGRAFIA di controllo: camere cardiache non dilatate; FE 60%). In terapia con Sintrom. A 62 anni: riscontro di diabete mellito posto in terapia con ipoglicemizzanti orali (biguanide). A 65 aa: riscontro di ipertrofia prostatica posta in terapia con α-litico. Paziente affetto da artrosi senile.

37. Esame obiettivo Pz agitato. Cute pallida, secca. Mucose pallide. Al torace: MV presente su tutto l’ambito, non rumori aggiunti. Cuore: toni validi, arimici; soffio sistolico 2/6 da rigurgito auscultabile su focolaio mitralico. Addome: lievemente globoso per adipe, trattabile, dolente e dolorabile in mesogastrio alla palpazione superficiale e profonda; cicatrice di McBurney in FID; parenchimi non palpabili; Murphy neg; Blumberg neg. ER: tono sfinteriale conservato; non tracce ematiche in ampolla. App. urinario: Giordano neg bilateralmente. Arti: non varici né edemi declivi. Noduli di Bouchard ed Eberden alle mani.

38. Ematochimici Na 136 mEq/L (135-145) K 3,9 mEq/L (3,4-4,8) Cl 93 mEq/L (94-106) Ca 9,4 mg/dL (8,5-10,3) Fe 49 mcg/dL (60-140) Normali: AST, ALT, γGT, CPK, LDH, α-amilasi Emocromo GB 9.900/uL (4.000-11.000) GR 4,1 x106/uL (4,5-6,0) Hb 10,3 g/dL (14-18) Ht 39,4% (41-53) Vol.Corpusc.Medio 83 fL (80-99) Conc.Hb Media 31 g/dL (31-37) PTL 242.000/uL (140.000-440.000) Parametri PA 110/60; FC 90 ar; Sat O2 98% in aria. ECG Fibrillazione atriale. Alterazioni aspecifiche delle onde T. Invariato rispetto ai precedenti ECG del pz.

39. Di fronte al sospetto di ematemesi, il chirurgo posiziona un SNG.In breve tempo si assiste così alla fuoriuscita di 80 cc di ristagno francamente ematico. Provvedimenti: • Prelievo per gruppo e compatibilità e richiesta plasma; • Fleboclisi: 500 cc Fisiologica 500 cc Bilanciata 500 cc Glucosata 5% + 6 IU HR; • Richiesta di EGDS; • Sospensione terapia anticoagulante; • Ranidil 1 fl x2/die e.v.

40. EGDS eseguita dopo 2 giorni di ospedalizzazione Esofago regolare per calibro e mucosa con linea Z a 38 cm dai denti. Cardias beante. Camera gastrica poco dilatata, piloro pervio. Ulcera di 3 cm prepilorica a livello della quale è apprezzabile capillare sanguinante. D1 e D2 indenni da lesioni. Viene pertanto praticata sclerotizzazione laser del capillare con conseguente arresto dell’emorragia. CONCLUSIONI Ulcera prepilorica in fase di emorragia attiva riparata per via endoscopica. *** Controllo endoscopico tra 1 settimana.

41. Si intraprende quindi terapia eparinica e si prosegue il monitoraggio dei parametri vitali e dell’emocromo. L’EGDS a distanza di 7 giorni rileva riparazione dell’ulcera e assenza di sanguinamento. Dopo embricazione dell’anticoagulante orale sotto controllo PT, il pz viene dimesso con ripristino totale della terapia domiciliare alla quale si aggiunge Anti-H2 per os da proseguire almeno per un anno. Follow-up: se non più episodi di ematemesi, EGDS di controllo tra 6 mesi.

42. COMPLICANZE • Emorragia • Perforazione: coperta / libera in cavità • Penetrazione / fistola • Stenosi • Ascesso sottodiaframmatico

43. COMPLICANZE: EMORRAGIA (1) 15-20% dei malati di ulcera ha almeno una emorragia digestiva nell’arco di 20 anni. Rischio è > nell’ulcera duodenale. Cause: • Rottura di arteria/arteriola sul fondo dell’ulcera • Sanguinamento mucoso peri-ulceroso  può cessare rapidamente e bruscamente • Entrambi gli eventi. Fattori favorenti: • Assunzione di farmaci gastrolesivi (ASA; FANS; cortisonici) • Assunzione di anticoagulanti • Alcol (ma non c’è consensus).

44. COMPLICANZE: EMORRAGIA (2) Clinica: • Ematemesi / melena • Anemia • Ipotensione Terapia: • Posizionamento cannule endovenose di grosso calibro per reintegro di liquidi • Determinazione di gruppo sanguigno e trasfusione di sangue, poi di emazie concentrate e poi di sostituti del plasma • SNG: aspirazione del contenuto intragastrico (sangue/coaguli) e lavaggi • EGDS diagnostica-operativa: iniezioni di adrenalina / elettrocauterizzazione / coagulazione laser • Anti-H2 e.v.

45. COMPLICANZE: EMORRAGIA (3) Circa l’80% delle emorragie digestive si arresta rapidamente. Fattori di rischio che fanno aumentare la probabilità di recidiva dell’emorragia: • Sanguinamento iniziale importante • Sede gastrica dell’ulcera • Segni endoscopici di emorragia recente a livello della sorgente potenziale del sanguinamento • Presenza di un vaso visibile a livello dell’ulcera emorragica al momento della prima endoscopia Recidiva emorragica compare nel 35-50% dei pz con ulcera duodenale responsabile di un 1° sanguinamento.

46. COMPLICANZE: EMORRAGIA (4) Sanguinamento mal controllato dal trattamento medico Emorragia massiva CHIRURGIA: • Ulcera gastrica  gastrectomia parziale • Ulcera duodenale  sutura (raffia)/asportazione dell’ulcera + vagotomia tronculare + piloroplastica Cosa fare?

47. COMPLICANZE: PERFORAZIONE (1) Prevalenza: 3-15%. Può sopraggiungere in qualsiasi momento dell’evoluzione della malattia ulcerosa, ma più spesso compare nei primi 6 mesi. Nel 25% dei casi è la perforazione a rivelare la presenza di una malattia ulcerosa.

48. COMPLICANZE: PERFORAZIONE (2) Perforazione si ha quando il contenuto gastroduodenale fluisce liberamente nella cavità peritoneale, determinando una peritonite diffusa. Perforazione coperta = la fuoriuscita viene prevenuta dalla creazione di un’area murata ad opera degli organi circostanti. Ulcera penetrante = ulcerazioni duodenali che dopo aver eroso la parete del viscere penetrano nel parenchima pancreatico e rimangono contenute in questa struttura.

49. ULCERA GASTRICA PERFORATA

50. COMPLICANZE: PERFORAZIONE (3) Clinica: • Spesso preceduto da periodo prodromico di alcuni ore/mesi: dolore addominale sordo • Dolore addominale acuto improvviso, in epigastrio e poi diffuso a tutto l’addome; accompagnato da nausea e spesso vomito • Improvvisa tachicardia, tachipnea e ipotensione • Può coesistere emorragia gastrointestinale acuta • Pz può essere febbrile e giace immobile, a volte con le ginocchia flesse • EO: peristalsi assente; contrattura di difesa; scomparsa ottusità epatica; ER: Douglas doloroso • Laboratorio: leucocitosi elevata; lieve iperamilasemia.