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B Delaby, J Gondry, Ph Merviel CGO CHU Amiens

Thrombo-embolie Veineuse et grossesse traitement hormonal OP, THS, SERM Thrombophilies et dysgravidies. B Delaby, J Gondry, Ph Merviel CGO CHU Amiens. Grossesse et TEV : épidémiologie (1). Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchements

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Presentation Transcript

  1. Thrombo-embolie Veineuse et grossesse traitement hormonal OP, THS, SERMThrombophilies et dysgravidies B Delaby, J Gondry, Ph Merviel CGO CHU Amiens

  2. Grossesse et TEV : épidémiologie (1) • Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) : 72 201 accouchements • Incidence TEV = 62 / 72 201 : 8,6 / 10 000 accouchements  1 / 1000 • TVP anté-natale grossesse 41 • Incidence TEV grossesse : 5,7 / 10 000 accouchements • 7,4 / 10 000 F-années • TEV post-partum 21 • Incidence TEV post-partum : 2,9 / 10 000 accouchements • 25 / 10 000 F-années • TEV après la sortie de l ’hôpital + + + • McColl MD, Greer A Thromb Haemost 1997;78:1183-1188 RR= 3,4

  3. Grossesse et thromboses : épidémiologie (2) • Etude prospective de cohorte : Finlande 1997 : 100 000 grossesses • Registre national sérologie anté-natale • Registre national des hospitalisations • Incidence thromboses veineuses = 96  1 / 1000 • Incidence thromboses artérielles = 11  0,1 / 1000 • Hiltunen L ISTH 2001

  4. Grossesse et TEV : épidémiologie (3) • EP : 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle • (EP, hémorragie délivrance)* • Risque relatif • TEV grossesse :6versus risque basal# • TEV post-partum : 3 - 5versus grossesse$ • #Eldor 01, *Greer 99, §Rand 97,$Rosendaal 97

  5. Durée du risque de TEV : Délai entre accouchement et EP fatale • Délai après accouchementvoie bassecésarienne •  7 j 27 40 % 19 37 % • 8 - 14 j 14 20 % 12 23 % • 15 - 42 j 27 40 % 21 40 % • 6 semaines post-partum: EP fatale après sortie de l ’hôpital + + + • 1970 - 1987 England & Wales Greer IA 1994

  6. Grossesse et TEV : épidémiologie (4) • Facteurs de risque de TEV • -âge maternel > 30§ - 35*°&ans • -parité  4 §°& , • -césarienne ° (en urgence)* ; forceps& • -hémorragie& • -pré-éclampsie ° • -vomissements* • -chirurgie* • -infection°& • -immobilisation*& • -obésité*° • -maladie intercurrente majeure° • -varices° • -ATCD personnels ou familiaux*(1er degré)°, • -thrombophilies* • #Eldor 01, *Greer 99, §Rand 97, °RCOG 95, $Rosendaal 97, &Toglia 96

  7. Grossesse et TEV : particularités cliniques (1) • Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97 • Etude prospective : 1er épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92 • Trimestre de présentation TVP : 3ème trimestre seulement ? • Glasgow (n= 36) Hamilton (n=60) • 1er trimestre 22 % 22 % • 2ème trimestre 19 % 47 % • 3ème trimestre 58 % 32 % • En fait le risque semble augmenter • dès le début du 2ème trimestre

  8. Grossesse et TEV : particularités cliniques (2) • Etude rétrospective : Glasgow 1985-1996 (11 ans) McColl 97 • Etude prospective : 1er épisode TVP durant grossesse : Hamilton Ginsberg 92 • Membre inférieur atteintgauche> bilatéral > droit • Glasgow n=51 84 % - 16% • Hamilton n= 60 97 % 3 % 0 • compression veine iliaque G par artère iliaque Dte • artère ovarienne croise la veine uniquement du côté G Greer 99 • Niveau supérieur thrombus : Ilio-fémoral 72 % > sural 9 % Greer 99 • association avec circulation collatérale péri-ovarienne ou thrombose • douleurs pelviennes

  9. Grossesse et TEV : particularités cliniques (3) • TV ovarienne post-partum • Incidence : 1 / 3000 accouchements • 1 / 9000 voie basse  1 / 800 césariennes • ic positif : scanner, IRM > écho-doppler • Facteurs de risque : infection utérine, césarienne, thrombophilie • Brown 1999, Salomon 1999, Twickler 1997 • Syndrome d’hyper stimulation ovarienne compliqué de thrombose • thromboses artério/veineuses rares : 30 cas rapportés • sites thromboses : A cérébrales, V réseau cave sup > réseau cave inf • induites par hyperstimulation ovariennes lors FIV • Conard 94, Eldor 99, Rand 99, Bauman 00

  10. Dysgravidies • Thromboses placentaires  Complications obstétricales • 1 - 5 % des grossesses • pré-éclampsie, HTA gravidique, éclampsie • HELLP syndrome : haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets • RCIU retard de croissance intra utérin, petit poids naissance • hématome rétro-placentaire • mort fœtale in utero • N-Né mort-né • prématurité • infarctus à l’examen du placenta ; écho-döppler utéro-placentaire • Pertes fœtales inexpliquées • avortements tardifs 2ème trimestre • avortements précoces récidivants ( 3) 1er trimestre • Brenner 1999, Eldor 2001, Greer 1999 Thrombophilies Génotypes impliqués : mère et foetus

  11. Dysgravidies : épidémiologie • Etude prospective de cohorte : Finlande 1997 : 100 000 grossesses • Registre national sérologie anté-natale • Registre national des hospitalisations • Incidence fausses couches = 1189  12 / 1000 • Incidence pré-éclampsies = 1074  11 / 1000 • Incidence éclampsies = 20  0,2 / 1000 • Incidence N-Né mort-nés = 223  2 / 1000 • Hiltunen L ISTH 2001

  12. Contraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé (1) • OII/P “minidosées” : 2ème génération : 30 - 40 µg éthynil-oestradiol • Risque relatif : 3 - 6versus risque basal • Risque absolu : 3 - 4 / 10 000années-F sous OII/P versus1/10 000 basal • Risque accru persistant ; maximum 1ère année ; risque cesse arrêt OII/P • OII/P “3ème génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène • Risque relatif: 6 - 10versus risque basal • Risque absolu : 1 / 1000 années-F durant 1ère année • Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001

  13. Contraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé (2) • OII/P “3ème génération” : progestatifs : désogestrel, gestodène • 3ème G : désogestrel, gestodèneversus 2ème G : lévonorgestrel, norgestrel • Risque relatif : 1,4 - 4 méta-analyse IC 95 % [1,6 – 3,2]* • OII/P contenant cyprotérone • Risque relatif (OR) : 3 - 4 versus OII/P 2ème G contenant lévonorgestrel • Rosendaal 2001, Rosendal 2003*, Vandenbroucke 2001, Vasilakis-Scaramozza 2001

  14. Contraception oestro-progestative OII/Pet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé (3) • Risque TEV • F 15 - 44 ans apparemment en bonne santé0,5  1 /10 000 F-an • F sous contraception • éthinylestradiol < 50 µg + levonorgestrel 2 /10 000 F-an • éthinylestradiol > 20 µg + désogestrel ou gestogène 3  4 /10 000 F-an • Grossesse6 /10 000 grossesses • EMEA AFSSAPS Rapport du 28/09/01

  15. Contraception OII/P  Thrombophilies : Risque de TEV • Incidence TVP per 10 000 F-années Risque relatif • Facteur V Leiden[F 15 - 49 ans] • basal 0,8 / 10 000 1 • OII/P 3 / 10 000 4 • V Leiden hétérozygote 6 / 10 000 7 • OII/P + V Leiden 28,5 / 10 00035 • Facteur II G20210A • basal 1 • G20210A hétérozygote 2 - 4 • OII/P + II G20210A 16 • Vandenbroucke JP N Engl J Med 2001;344:1527-1535

  16. Traitement hormonal substitutif ménopauseet risque de TEVchez F apparemment en bonne santé • Risque relatif : 2 - 3,5versus risque basal • Augmentation du Risque Absolu lié THS chez  âge > 50 ans • 2 / 10 000/années sous THS versus risque basal • Risque accru persistant ; maximum 1ère année • Oestrogènes per os ; trans dermique • oestrogènes conjugués équins ; oestradiol • Manson 2001, Rosendaal 2001 • Essai randomisé THS chez F ATCD TEV : essai EVTET • récidive TEV sous THS : 8,5 % / anversus1,1 %/an sous placebo • Hoibraaten E Thromb Haemost 2000;84:961-967

  17. THS  Thrombophilies : Risque de TEV • Risque relatif • Facteur V Leiden • basal 1 • THS 3 • V Leiden hétérozygote 4 • THS + V Leiden 15 • Rosendaal FR J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380

  18. SERM Selective oestrogen receptor modulatorset risque de TEV • Tamoxifène, Raloxifène • Indications : K du sein, ostéoporose : prévention et traitement • Essai MORE 1999* : Raloxifène • 7705 F ménopausées médiane de suivi : 40 mois • Risque relatif TEV :3,1[1,5 – 6,2]Raloxifène versus Placebo • Riggs 2003, Peverill 2003, Brincat 1999, *Cummings 1999

  19. Facteurs de Risque de TEV (Bertina 1999) : Risque Relatif, Risque Attribuable (1) • Prévalence pop générale RR de TEV RA population • Grossesse 5% 4 10-15% • Accouchement,PP 1% 14 12% • OII/P 40% 4 50-67% • THS 25-40% 4 40-50% • p : prévalence dans la population générale • RR : risque relatif • p (RR - 1) 0,4 x 3 • RA : risque attribuable = = = 54 % • 1 + p (RR - 1) 1 + 0,4 x 3

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