CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO DE MÃE DIABÉTICA

1. CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO DE MÃE DIABÉTICA Gabriela Melara R2 Pediatria HRAS/HMIB Unidade de Neonatologia Orientadora: Dra Fabiana Márcia de A. Moraes Altivo www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de julho de 2013

2. Introdução • Aumento da prevalência do diabetes mellitus na gestação (DMG) nos últimos 20 anos  2,9 para 8,8% • Dietas mal balanceadas e hipercalóricas • Mortalidade perinatal caiu de 30% para 2-4% entre as mães diabéticas insulinodependentes nas últimas décadas • Maior risco de obesidade para recém-nascido de diabética (RNMD) • O controle glicêmico periconcepcional é o preditor mais determinante de anormalidades fetais em mulheres diabéticas

3. Definição • DMG se aplica tanto a situações em que o tratamento utiliza insulina quanto apenas modificações dietéticas, e se a condição persiste ou não após a gravidez • O parto deve ser programado para 39-40s, se sem intercorrências • Risco de parto prematuro é semelhante a população em geral • Via de parto: indicação obstétrica, peso fetal e complicações da doença na gestação

4. Alterações Metabólicas • Resposta inadequada à insulina  hiperglicemia recorrente  hiperinsulinemia fetal  estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese proteica  macrossomia • Aumento da energia necessária e o excesso de conversão de glicose em gordura  depleção dos níveis de oxigênio fetais • Hipóxia  aumento das catecolaminas  hipertensão, remodelamento cardíaco e hipertrofia, aumento da eritropoetina , hemácias, hiperplasia e hematócrito  policitemia

5. Morbidades Potenciais do RN de Diabética • Asfixia neonatal • Trauma durante o parto: distócia de ombro, lesão plexo braquial • Anomalias congênitas: • Cardiovascular: CIV, Transposição dos vasos da base, PCA, Situs inversus • SNC: Síndromes de regressão caudal e defeito do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia) • Genitourinárias • Gastrintestinais • Esqueleto • Crescimento intrauterino restrito (CIUR): por insuficiência placentária

6. Morbidades Potenciais do RN de Diabética • Insuficiência cardíaca • Hiperbilirrubinemia • Hipocalcemia • Hipomagnesemia • Aumento do volume sanguíneo • Macrossomia • Organomegalia (coração e fígado) • Policitemia e hiper viscosidade • Dificuldade respiratória/ Síndrome da angústia respiratória • Síndrome do pequeno cólon esquerdo • Hematúria transitória

7. Neonatologista • Assistência a sala de parto • Aquecimento • Reanimação • Classificação segundo o grau de risco • Alto risco: depressão respiratória, recém-nascido pré-termo (RNPT), Peso inadequado, Dificuldade respiratória, tocotraumatismo, mal formação, policitemia • Baixo risco: ao ALCON e manter vigilância • Conhecer dados sobre a idade gestacional, maturidade e vitalidade fetal • Solicitar PESO (na Sala de Parto) e estudo histológico da placenta

8. Classificação Prognóstica do DM Materno

9. Monitorização Clínica • Se mãe em uso de insulina: Glicemia capilar: 1, 2, 3, 6, 12, 24 h • Se mãe em uso de medicação oral ou dietética: Glicemia capilar 6, 12 e 24h • Alimentação por via oral (VO) se possível na primeira hora de vida • Calcemia: 6-12-24-48h • Magnesemia: 6 e 12h e diariamente • Hematócrito: 1 e 24h • Hemograma: se suspeita de infecção • Bilirrubinas: 24-48h, antes se necessário • EAS: diário • Rx: tórax, abdome, coluna vertebral e ossos • Gasometria: se desconforto respiratório e rastreamento de infecção • ECG e Ecocardiograma: quando necessários

10. Macrossomia • Peso para idade gestacional acima do percentil 90 • Decorrente de: • Aumento da insulina fetal que estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese protéica • IGF I e II são elevados • Nível do fator de crescimento do fibroblasto também está envolvido na maturação da célula beta-pancreática e no crescimento fetal

11. Hipoglicemia • Glicemia capilar < 50mg% (glicemia plasmática é aproximadamente 10 a 15% maior que a sanguínea) • Clínica: Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar, apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia, insuficiência cardíaca no RN – PIG-pequeno para a idade gestacional - (pelo insuficiente substrado energético cardíaco) • Hiperinsulinismo termina geralmente com 48-72h

12. Hipoglicemia • Tratamento • Preventivo: dieta precoce (1º hora) e se esta não é possível, perfusão venosa com volume adequado (RNPT, insuf card, fototerapia, berço aquecido, insuf renal, taquipnéia) e TIG de 4-6mg/kg/min • Curativo: • Sem clínica: perfusão venosa com TIG de 4-6 mg/kg/min e com 8mg/kg/min caso a glicemia não normalize • Hidrocortisona: 5mg/kg/dose a cada 12h por 3 dias • Glucagon: 200µg/k/dose (0,2mg/kg/dose) EV push, IM ou SC (máximo: 1mg). Infusão contínua: 10-20µg/kg/h (0,5 a 1mg/dia). O efeito dura 3h, para RN de mãe diabética até classe C, pode causar efeito rebote hipoglicêmico • Com clínica: Push de glicose 200mg/Kg (2ml/kg/ de soro glicosado a 10%), seguido de perfusão venosa como o sem clínica **Fazer desmame gradativo devido ao risco de rebote hipoglicêmico

13. Hipocalcemia • Ocorre geralmente entre 24 e 72h. Ca <7mg/dl • Persistência de um hipoparatireoidismo após o nascimento por retardo na elevação do PTH, hiperfosfatemia pelo catabolismo tecidual, RNPT, Asfixia neonatal, baixa absorção intestinal de vit D, devido aos níveis elevados de cortisol • Tratamento: Gluconato de cálcio a 10% • Preventivo: RN asfixiado, 1 mEq/kg/dia (2ml/kg) na perfusão de 24h • Curativo: • Sem clínica: 2 mEq/kg/dia, na perfusão de 24h • Com clínica: • 1 a 2 ml/kg de Gluc Ca 10% diluído em AD, EV gota/gota (1ml/min), monitorizando FC, dose máxima 5 ml no RNPT e 10 ml no RNT, pode ser repetida após 2h • Fazer a manutenção com 4 ml/kg/dia de gluconato de Ca 10% na perfusão, vit D 400 UI/dia

14. Hipomagnesemia • Mg sérico < 1,6mg/dL • Hipocalcemia refratária ao tratamento, pensar em hipomagnesemia • Tratamento • Imediato: sulfato de Mg a 50%: 0,2 ml/Kg/dose  EV ou IM, repetir após 12h, segundo controle laboratorial • Manutenção: 3mEq/l da perfusão venosa das 24h, ou sulfato de Mg 50%, 2 ml/Kg/dia VO

15. Hiperbilirrubinemia • Mais frequente e mais intensa • Associado a policitemia • Conduta habitual

16. Policitemia e Hiper viscosidade • Sintomas: cianose, taquipnéia, tremores, convulsões, priapismo, oligúria • Risco aumentado de trombose de veia renal, enterocolite necrosante • Ht° acima de 65% com clínica e acima de 70% mesmo sem clínica • Tratamento: TS parcial segundo: • Volume = Volemia (Htc achado - desejado) Htc achado (Volemia: 100ml/kg)/Htc desejado:55% Trocando o sangue do RN por soro fisiológico

17. Trombose de Veia Renal • Diálise na insuficiência renal • Fazer urografia excretora assim que possível • Suspeita  HAS, massa palpável e hematúria • Anticoagulante: Heparina • Realize hemograma, Tempo de protrombina (TP) e Tempo de tromboplastina parcial (TTP) antes do tratamento • ) Monitorize TTP a cada dia, se possível • D) Após 3 a 5 dias de heparinização com a medicação convencional, troque a anticoagulação pelo uso de enoxaparina Consultem:

18. Síndrome do cólon esquerdo • Dificuldade em eliminar mecônio • Distensão abdominal generalizada • Diagnóstico: Rx simples de abdome e/ou enema contrastado • Tratamento: • Enemas de solução salina • Supositório de glicerina • Alimentação gradativa e lenta com leite materno

19. Dificuldade Respiratória • Tratamento habitual • Taquipnéia transitória do RN • Doença da membrana hialina • Hiperinsulinemia bloqueia a indução da maturação pulmonar pelo cortisol • Pneumonia

20. Síndrome Convulsiva • Tratar a causa: distúrbio Ca, Mg, glicose ou sofrimento cerebral • Tratar o sintoma: hidantal, fenobarbital ou Diazepínico nas doses habituais • Fazer estudo do líquor • Pesquisar hemorragia intracraniana • Se presente, corrigir o Ht° com transusão de sangue total

21. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA DO RN DE DIABÉTICA • Fazer Ecocardiograma em todos os RNMD • Transitória e assintomática • Insuficiência cardíaca, baixo débito e cardiomegalia • Maior parte dos sintomas desaparece em 2 semanas • Tratar hipoglicemia, hiperviscosidade, acidose metabólica, hipoxemia, alterações eletrolíticas • Inotrópicos estão contraindicados • Restrição hídrica • Propranolol: ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas (melhora a obstrução da via saída ventricular esquerda) Apresentação: Inderal: 1 comprimido = 10 mg = 1mge 0,5 a 1 mg/kg/dia EV (Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metroprolol (SelokenR):0,1-0,2mg/kg e 2x com aumento progressivo até 0,9mg/kg/dia. Apresentação: ampola de 5 ml com 5mg)

22. Infecções neonatais • Maior risco de infecções neonatais precoces ou tardias • Diminuição dos fatores imunológicos protetores ou por permanecerem mais tempo em unidades neonatais de risco • Hemograma, PCR, Culturas de sangue e líquor quando necessárias

23. SNC • Ecotransfontanela está indicado para todos os RNMD

24. Asfixia • Tratamento • Preventivo • Curativo: habitual (reanimação, oxigenoterapia, manutenção da homeostase e da hemodinâmica, prevenção da lesão cerebral)

25. Obrigada!

26. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também