Settingoverschrijdende zorg voor

1. Settingoverschrijdende zorg voor de palliatief geriatrische patiënt

2. Overzicht A. Actoren en accenten in de thuiszorg 1.De huisarts - van “huisarts” naar “medische coach” - de huisarts en de palliatieve ( geriatrische) patiënt - de huisarts en VZP (vroegtijdige zorgplanning) 2.Multidisciplinaire samenwerking bij complexe zorg 3.WZC alsthuisvervangende situatie - organisatie van de palliatieve zorg - specifieke aspecten en modellen van VZP B. Transmurale zorg “naar” : specifieke aspecten bij opname van de geriatrische patiënt“tijdens” : samenwerking HA/specialist/palliatief team“uit” : gericht ontslagmanagement

3. Oud worden vandaag :van sociale representatie tot “misbehandeling “ ?

4. A. Actoren en accenten in de thuiszorg

5. 1.de huisarts

6. Van huisarts naar “medische coach”

7. 1972 Na 7 jaar : Doctor in genees -, heel -, verloskunde “ algemene geneeskunde “ positieve keuze / negatieve keuze

8. 2012 6jaar + 3 jaar HAIO : Doctor in genees -, heel - , verloskunde. “ huisarts “ Het is een specifieke arts - specialisatie, binnen een eigen specifieke keuze.

9. De huisarts Evolutie van het huisartsenprofiel van 1972 naar 2012 in beweging …

10. van ondervinden naar evidentie van “weten” naar vinden van huisbezoek naar afspraak-consultaties van tamtam naar gsm van individualisme naar samenwerking van paternalisme naar partnership van leiden naar coachen

11. van ondervinden naar evidentie • Ervaringsdeskundige versus het volgen van standaarden • Opleiding is geoptimaliseerd in functie van een complexer takenpakket

12. van “weten” naar vinden van naar = inflatie

13. van huisbezoek naar afspraak-consultatievan” tamtam “naar gsm

14. De huisarts

15. van individualisme naar samenwerking

16. van paternalisme naar partnership Arts als expert en gids in zorg Patiënt als expert in het bepalen van zijn eigen levenskwaliteit.

17. van leiden naar coachen Europese definitie van huisarts

18. De huisarts en de specifieke zorg bij ouderen in de laatste levensfase

19. Michel de Montaigne : “We hebben een vroedvrouw nodig om ons op de wereld te brengen , maar we hebben een nog wijzere mens nodig om ons uit die wereld weg te helpen “

20. Kernwaarden van goede zorg in de laatste levensfase Betrokkenheid Competentie Samenwerking Continuïteit van zorg door de jaren Beschikbaarheid van de zorgverlener Autonomie van de patiënt Spanningsveld

21. De huisarts en de palliatieve (geriatrische) patiënt

22. Beslissing tot palliatieve benadering • Aard van de medische problematiek • Overlevingsprognose • Balans medische interventies/te verwachten resultaat-comfortwinst • Wens van de patiënt zelf • Visie en signalen van de hulpverleners • Visie en signalen van de familie en mantelzorg

23. Specialist Huisarts Palliatieve patient Ziekenhuis Familie Palliatieve Voorzieningen Vrijwilligers Spirituele beleving

24. Punt A Punt B Terminaal ziek-zijn Overlijden HA-gids

25. De weg is niet altijd rechtlijnig … • Relatie zieke/omgeving • Respect voor comfort en menswaardigheid • Loyauteit tegenover de patiënt • Realistisch informeren • Zonder therapeutische hardnekkigheid • Aandacht voor de spirituele/ existentiële nood • Zonder angst voor de euthanasie-vraag

26. Hulpverlening naar patiënt en omgeving Huisarts - gezinsarts

27. Respect voor comfort en menswaardigheidempathie – communicatie - basiskennis

28. Loyauteit tegenover de patiëntbeschikbaarheidnutteloos versus zinloos

29. Realistisch informerenrealistisch informeren kan therapeutische verbetenheid voorkomenadequaat informeren ?

30. Zonder therapeutische hardnekkigheidvermijden van nutteloze therapeutische actiesvermijden van nutteloze opnames

31. Zonder angst voor de euthanasie-vraagmoeilijk draagbare situatie voor huisartsengagement tovde patiënt in een ultieme confrontatie

32. Aandacht voor spirituele/existentiële nood eigen kaart opzij

33. De huisarts en vroegtijdige zorgplanning

34. Wie neemt initiatief tot VZP en met wie? Thuissituatie: patiënt of huisarts (overleg met verwanten) Rust- en verzorgingstehuizen: huisarts, CRA, verpleging… Multidisciplinair Ziekenhuizen : Specialist in samenspraak met vertegenwoordiger, familie, huisarts, verpleging, psychologe, pastoor, kine…. Multidisciplinair

35. Misverstanden ?- VZP is niet enkel het opmaken van een wilsbeschikking- VZP is geen éénmalig contact

36. Knelpunten ? levenseinde LOK GB-L Is de vertrouwensrelatie arts/patiënt voldoende opgebouwd ? Schrik om hoop van patiënt te ontnemen ? Nood aan communicatievaardigheden en arbeidsintensief Is de familie de eenheid van zorg ? Kan VZP de bespreekbaarheid bevorderen binnen de relatie met familie /naasten ? Kent de vertegenwoordiger voldoende de opvattingen van de patiënt om in zijn naam te spreken ? Houdt de informatie voldoende rekening met de belevingswereld van de patiënt ? Zijn de medische opties goed begrepen ? ( anders mogelijk aanleiding tot therapeutische verbetenheid) Timing ? ( nooit te vroeg , gebruik van scharniermomenten) Welk (in)zicht heeft patiënt op zijn ziekteverloop en afhankelijkheid ? Hoe wordt de verworven informatie geregistreerd in het dossier en doorgegeven ? Niet iedereen wil autonomie ! Het hanteren van statistieken is vaak misleidend : ze betreffen groepen en niet individuen

37. 2.Complexe zorg ensamenwerking tussen zorgverleners

38. Scenario 1 HA / palliatieve patient en omgeving + beperkte thuiszorg

39. Scenario 2 HA / palliatieve patient en omgeving + support palliatieve thuiszorg

40. Scenario 3 HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in WZC

41. Scenario 4 HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in het ziekenhuis

42. Hoe verloopt die interdisciplinaire samenwerking ? Een explorerend beschrijvend onderzoek bij de Vlaamse hulpverleners (2003)

43. Hoe kan de zorg voor de palliatieve (geriatrische) patiënt beter ? • Ontwikkeling van het programma “de HA in het programma palliatieve zorg “ (HIPP) via de Vlaamse overheid en DomusMedica Gebaseerd op “ Golden Standard Framework” (GSF) In Groot- Brittannië

44. Kernpunten ? • Op een kwalitatieve manier thuis sterven • Sleutelrol bij de HA • Continuïteit van zorg • Door zorgvuldige anticipatie onnodige ZH-opnames vermijden • HA hebben nood aan een goed onderbouwd zorgplan met 7 kerntaken • Communicatiedossier • Teamcoördinatie • Symptoomcontrole op elk niveau • Anticiperende zorgcontinuïteit • Continue bijscholing • Zorg voor de zorgende • Zorg voor de stervende

45. Aandacht voor de mantelzorg • Achtergrond bij een confronterende ervaring • Definitie mantelzorg • Mantelzorg in een veranderende Europese context • Aspecten van mantelzorg • Het impact van zorg op die mantelzorger • Noden van de mantelzorger

46. Specifieke kenmerken van mantelzorg bij de dementerende bejaarde Voornaamste stressoren ?

47. palliatief beleid 3. Woon en zorgcentra

48. Documenten voor de implementatie van palliatieve zorg • Zorgdossier met palliatief dossier als onderdeel • Documenten rond behandelingsbeperking / VZP • Medisch dossier / etiket “ palliatief” • Visietekst betreffende palliatieve zorg • Visietekst betreffende euthanasie • Document “gegevens betreffende de palliatieve bewoner” (riziv)andere …

50. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de directie • Ontwikkelen van visie (+tekst) palliatieve zorg ( teambespreking) • Palliatief beleid • Doorsturen/rapporteren registratiegegevens • Functionele binding SP-palliatief • Overeenkomst netwerk palliatieve zorg van de regio